霧化吸入療法(鐘禮立 湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學中心)

霧化吸入療法湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學中心鐘禮立霧化吸入療法的歷史及概念1常見霧化吸入藥物2常見吸入方法及特點3霧化吸入的臨床運用4內(nèi)容霧化吸入的概念霧化吸入療法是利用氣體射流原理，將水滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，形成氣霧劑而輸入呼吸道，進行呼吸道濕化或藥物吸入的治療方法，作為全身治療的輔助和補充氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世紀手持式玻璃球霧化器發(fā)明20世紀50年代以后，英國開始應用吸入療法防治哮喘嗣后吸入療法被《全美哮喘診治規(guī)范》、GINA2,3、《全球哮喘管理與預防策略》等指南廣泛推廣使用2003年起，我國《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》也把吸入療法作為防治哮喘的首選療法4,51.蘇長海、盧立山.吸入法治療哮喘發(fā)展史.中國藥師.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行).2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.吸入療法的歷史霧化吸入療法優(yōu)點霧化吸入療法直接作用于病變部位，與口服法相比用藥劑量小見效快副作用少使用方便療效顯著呼吸道局部藥物濃度高，可避免或減少全身使用激素，有時患者只需被動配合，就能保證藥物的發(fā)揮，已成為當今較為理想的一種給藥途徑?jīng)Q定沉積部位的因素氣霧劑因素微粒大小速度吸濕度藥物的粘性和表面張力混懸液VS溶液患者因素年齡呼吸方式經(jīng)鼻VS經(jīng)口上氣道結(jié)構(gòu)疾病嚴重程度體力和認知能力依從性吸入療法的影響因素氣溶膠顆粒

：微粒直徑是影響沉積和分布的主要因素

呼吸因素：慢而深的呼吸，有利于氣溶膠微粒在下氣道和肺泡沉降氣溶膠發(fā)生裝置：不同的發(fā)生裝置產(chǎn)生的微粒大小不同，進入氣道的流速和形式也異，直接影響吸入治療的效果霧粒直徑μm霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位>100不能進入氣道>15口腔15～10口咽部10～5上氣道5～2傳導氣道2～1肺泡<1不能沉積被呼出吸入療法最適宜的霧粒大小吸入療法最適宜的霧粒大小霧粒大小直徑2-5m最為適宜＞5

m絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體＜0.5m雖能達到下呼吸道，潮氣呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外布地奈德二丙酸倍氯米松10m10m1.Sbirlea-ApiouG,KatzI,CaillibotteG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways.//HickeyAJ.InhalationAerosols.InformaHealthcareUSA,Inc.2007:1-30.霧化吸入布地奈德混懸液時，呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進入下呼吸道1

吸入霧粒的形態(tài)吸入速度的影響霧化吸入療法的歷史及概念1常見霧化吸入藥物2

常見吸入方法及特點3霧化吸入的臨床運用4內(nèi)容霧化吸入器種類方式定量吸入定量霧化吸入（MDI）：MDI(氣霧劑)MDI+儲霧罐干粉吸入（PMDI)：都保Turbuhaler、碟劑Diskhaler吸樂Handhaler霧化吸入（Nebulizer)射流式壓縮空氣霧化吸入氧氣驅(qū)動霧化吸入超聲霧化利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點助推劑是氟里昂代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑，必可酮氣霧劑定量吸入器MDI所產(chǎn)生的氣溶膠通常是非均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（AMMD）直徑為3～6um，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口10cm處，AMMD1.4～4.3um。影響氣溶膠特點的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時產(chǎn)生的氣溶膠微粒可能增大，活瓣桿和驅(qū)動器開口的設計也對產(chǎn)生的氣溶膠有影響。MDI產(chǎn)生的氣溶膠在理想吸入后只有10%的藥液能達到肺臟，50%的藥物因慣性沖撞停留在口腔，然后被咽下，最終90%的藥物均被吞咽入胃。定量吸入器定量吸入器的四步吸入法(一)移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并上下用力搖勻。定量吸入器的四步吸入法(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....定量吸入器的四步吸入法(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。定量吸入器的四步吸入法(四)屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應等待至少一分鐘后再重做第二、三四步驟。用后，將蓋套回噴口上。常見的使用錯誤沒有充分搖勻藥物顛倒噴嘴(向上)含噴嘴過緊噴藥時未吸收，或鼻吸氣吸藥太快，(藥物沉積于口腔，引起咽部不適)吸后無屏氣(讓藥物在口腔停留)多次連續(xù)吸入(用藥過量)計量或劑量不準

定量吸入器的主要缺點需要病人掌握吸入技術(shù)：手部動作與吸氣動作相配合藥物在口腔沉積率高容易用藥過量不能混合使用藥物哮喘急性加重的患者使用困難兒童患者常需和儲霧罐配合使用定量吸入器的優(yōu)點和不足Jackson,1995使用快捷，攜帶方便輸出劑量與標示量一致儲存方便，不怕潮濕多劑量裝置價格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點不足儲霧裝置的使用儲霧罐(Spacer)取下蓋子，搖動吸入器并插入裝置中，將口器放入嘴中。按壓瓶罐一次，釋放出一個劑量的藥物，緩慢而深地吸氣。屏氣約10秒鐘，然后通過口器呼氣，不壓瓶罐再次吸入。從口中拿出裝置。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量。減少藥物在口腔沉積增加藥物在小氣道沉積允許分次吸氣儲霧裝置的使用MDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便

無嚴格的協(xié)調(diào)性要求

無嚴格吸氣流速要求

減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量

可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲霧罐可增加吸入量

優(yōu)點不足干粉吸入器患者的吸氣是干粉吸入器的驅(qū)動力，需較高的吸氣流量干粉吸入器不需要助推劑藥粉微粒大小理想，直徑<5um

目前應用較多的有兩種多劑量DPI：干粉吸入器單劑量:

Spinhaler?；Rotahaler?；

HandiHaler多劑量:

碟式吸入器Diskhaler?

準納器Accuhaler?；Diskus?儲存劑量型：

都保Turbohaler?；Easyhaler?Drugsavailable:DPI單劑量吸入器應用較少，使用和攜帶不如MDI方便，常用的有噻托溴胺干粉吸入器藥物通常盛于膠囊內(nèi)另外放置，需要吸入時將內(nèi)盛干粉的膠囊裝入吸器，讓吸器的針刺破膠囊，患者在接嘴處深吸氣而帶動內(nèi)部的螺旋槳葉片攪拌干粉將藥物吸入大約5～6%的藥物被吸入肺內(nèi)思力華?SPRIVA?10粒膠囊HandiHaler18ug噻托溴銨吸樂?

HandiHaler?都保(Tuberhaler)

一種貯存劑量型DPI吸氣部分結(jié)構(gòu)復雜，裝置的內(nèi)在阻力略高，理想吸氣流速60L/min時，吸入肺部藥量可達20%以上；吸氣流速在35L/min時，吸入藥量只有14.8%適用于6歲及以上的兒童實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311吸氣通道雙螺旋通道的口器儲藥池刮藥板定量藥盤旋轉(zhuǎn)把手內(nèi)置干燥劑都保的構(gòu)造都保使用需要七步驟

都保的優(yōu)點和不足與pMDI相似的優(yōu)點

吸氣啟動，病人協(xié)調(diào)性要求低

肺沉積率較高

使用較pMDI方便不需要拋射劑

吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作

劑量定量時容易不準確

病人吸后無感覺

無準確計數(shù)裝置優(yōu)點不足準納器

(Diskus/Accuhaler)新型多劑量型DPI裝置的內(nèi)在阻力較低，吸入吸氣流速30L/min時，肺部藥物沉積量可達12%～17%適用年齡范圍廣，可用于4歲及以上兒童。實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311滑動桿劑量指示器轉(zhuǎn)輪藥囊卷曲的密封帶空帶主輪軸藥物輸出口吸嘴主輪準納器構(gòu)造：1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準納器?的吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準納器已做好吸藥的準備。3吸入

將吸嘴放入口中。從準納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準納器?口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準納器。準納器?使用三步驟精確的計數(shù)窗，病人易掌握簡單易用的滑動桿方便吸入的吸嘴當推動滑動桿時密封帶與藥囊自動分開堅韌的藥囊及密封帶防止藥囊破裂及受潮準納器的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用每個劑量都預先設置好，不會導致使用前定量時產(chǎn)生錯誤不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝,

防潮性能好有準確計數(shù)裝置吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作

最大肺沉積率低于都保

優(yōu)點不足干粉劑的優(yōu)點和不足Jackson,1995輕巧、方便、快捷吸氣啟動，不需吸氣配合，病人協(xié)調(diào)性要求低不需要拋射劑口咽部沉積少，局部副作用少一般較MDI貴

某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響

吸氣流速依賴性，需較高的吸氣流速30L/Min多種裝置性能差別大有該劑型的藥物較少優(yōu)點不足霧化吸入療法中的常見錯誤霧化方式選擇霧化藥物的選擇霧化劑量的選擇霧化時機選擇霧化操作細節(jié)霧化器選擇影響霧化吸入療效的主要因素:主觀人為因素（醫(yī)生和病人）裝置因素霧化器種類超聲霧化器體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或

加熱破壞(糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒氣動霧化器(噴射式)體積小，耐用不加熱，能霧化各種藥物(包括激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒霧化器種類氣動霧化器電動霧化器氧氣霧化器泵霧化機選擇AerosolCharacteristics:

ParticleSizeOptimalparticlesizerangeforlungdepositionMassmedianaerodynamicdiameter(MMAD)ofaerosolparticlesshouldbe5μmRespirablefraction,MMAD=1to5μm

Particles1μmmaybetoosmallforefficientdepositionBarryetal.AdvDrugDelivRev.2003;55:879-923;NewhouseMT.Chest.1982;82:39S-41S.CorrelationBetweenParticleSizeandThoracicDeposition

ReprintedfromIntJPharm,v.115,ClarkAR.Theuseoflaserdiffractionfortheevaluationoftheaerosolcloudsgeneratedbymedicalnebulizers.pp.69-78,?1995withpermissionfromElsevier.TheoryHardy(1993)Thomas(1991b)Thomas(1991a)O’Doherty(1990)Johnson(1989)Clay(1987)Ho(1988)100806040200024681012DepositioninLung/TotalDepositionintheBody(%)VolumeMedianDropletDiameter(m)(NebulizedAerosolCloud)InhalationVelocityAffects

LungDepositionWithNebulizerGamma-cameraimagesofanteriorlungsandtracheaof1patientwithasthmafollowingsloworrapidinspirationofradioaerosolSlowRapidReprintedfromJAllergyClin

Immunol,v.89,

LaubeBL,NormanPS,AddamsIIIGK.

Theeffectofaerosoldistributiononairwayresponsivenesstoinhaledmethacholineinpatientswithasthma.

pp.510-18,?1992,withpermissionfromTheAmericanAcademyofAllergy,Asthma&Immunology.霧化器霧化器包括各種超聲波霧化器和噴射式霧化器。超聲波霧化器是應用超聲波聲能，藥液變成細微的氣霧，由呼吸道吸入，達到治療目的，其特點是霧量大小可以調(diào)節(jié)，霧滴小而均勻（直徑在3.7～10.5μm)多沉積在鼻咽腔，且可能使藥物結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，在工作中產(chǎn)熱而易使藥業(yè)蒸發(fā)，造成藥液濃縮，影響臨床療效近年來在下氣道的吸入治療中應用逐漸減少噴射式霧化器是利用壓縮空氣、高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，并且氧氣又可解決缺氧問題，達到治療的目的霧化液>4ml，理想的噴射產(chǎn)生的氣霧微粒AMMD應在2～4um，設置壓縮空氣或氧氣的驅(qū)動流速6-8L/min射流霧化器工作原理圖噴射式霧化器普通噴射霧化器Ventstream?

呼吸輔助霧化器呼吸流量-時間曲線Collisetal,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭鬧情況下，影響兒童霧化吸入量，故吸入藥物不需減量霧化吸入裝置的比較射流霧化器（噴射式）體積小，機器耐用壽命長霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高能霧化各種藥物(包括糖皮質(zhì)激素)藥物顆粒大小選擇性強，提供的藥粒直徑適宜，且大小均勻不增加氣道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好超聲霧化器體積大，壽命短霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻氣霧密度高，增加氣道阻力部件不能徹底清洗和消毒病人耐受性差超聲霧化吸入療法

不適用于哮喘治療增加哮喘患者的氣道阻力藥霧微粒不能完全到達能形成霧粒的液面頂層藥物霧化不充分，有效藥霧微粒數(shù)量少影響某些藥物的活性射流霧化的使用注意1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.

1.藥池的液量要充足，一般用量為3-4ml

2.對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議使用氧氣作為驅(qū)動力，氧氣流量為6-8L/分鐘1霧化吸入糖皮質(zhì)激素的注意事項在吸藥前不能涂抹油性面膏1吸藥后立即清洗臉部1如使用面罩宜選用密閉式面罩最好在安靜狀態(tài)下吸入1.洪建國.吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:206-16影響霧化吸入的因素體位：臥位選擇坐位最佳、側(cè)臥位床頭抬高30°，仰臥位霧量的調(diào)節(jié)霧大大量冷空氣進入引起氣管痙攣憋氣，從小霧量開始吸氧的配合適當提高氧濃度，提高血氧飽和度霧化時間的選擇間隔相對固定間隔過長痰液粘稠排痰困難間隔過短痰液生成多超過清除能力霧化器優(yōu)缺點霧化器的驅(qū)動力可用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流較少需要患者的協(xié)調(diào)動作，可給較大劑量，甚至連續(xù)，不需要用氟利昂做助推劑較昂貴，浪費較多（僅3%沉降于肺），如霧化器沒有嚴格的清潔消毒，可發(fā)生污染，不是所用的藥物均可應用，需要高壓起源，治療需要較長時間需要頻繁或大劑量吸入時、氣管插管患者較為適用，在AECOPD標準的SVN劑量可實際輸送比MDI更多的氣溶膠微粒給下氣道和肺理想吸入裝置的特性在各種吸入流速下，劑量輸出至肺部的穩(wěn)定性高粒子直徑小(2-5微米)容易使用裝置體積小，便于攜帶可用于不同劑量藥物經(jīng)濟可計數(shù)如何選擇吸入裝置癥狀較輕的患者選擇MDI，吸藥動作不規(guī)范者可加用貯霧器或改用DPI<10歲的患兒可選用MDI＋儲霧罐使用，<3歲的患兒可用帶面罩的輔助裝置≥4歲可試用準納器哮喘重度加重的患者及不能配合的小兒可采用霧化吸入治療重癥患者用射流霧化器，痰液干結(jié)者可用超聲霧化器各年齡適用吸入裝置<2歲--霧化吸入或MDI+帶面罩的儲霧罐<4歲--霧化吸入或MDI+儲霧罐≥4歲—即可試用干粉吸入器(準納器)>7歲--MDI，但常有技術(shù)錯誤，應詳細指導不同年齡患者推薦使用的吸入裝置不同年齡適用的吸入裝置吸入裝置年齡范圍<2years2–5years>5years霧化器Adults氣霧劑+面罩式儲霧罐氣霧劑+吸嘴型儲霧罐干粉劑理想的裝置可用的裝置不推薦的裝置霧化吸入療法的歷史及概念1常見霧化吸入藥物2常見吸入方法及特點3霧化吸入的臨床運用4內(nèi)容常用霧化吸入藥物生理鹽水高滲鹽水支氣管擴張劑β2受體興奮劑沙丁胺醇（萬托林）100mg/20ml抗膽堿能藥溴化異丙托品（愛全樂）500μg/2ml