急重癥護理學-多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征學習目的掌握MODS的概念與預防熟悉MODS的臨床監(jiān)測熟悉MODS的治療了解MODS的病因與發(fā)病機理一、概述1、背景疾病的發(fā)展包含許多薄弱環(huán)節(jié)單器官衰竭時代：70年代前薄弱環(huán)節(jié)之一——休克薄弱環(huán)節(jié)之二——急性腎衰竭薄弱環(huán)節(jié)之三——急性呼吸衰竭多器官衰竭時代：70年代后1973年Tilney18例腹主動脈瘤序慣性器官功能衰竭1977年Polk遠隔器官功能衰竭2、命名1973年

Tilney序慣性器官功能衰竭1977年

Eiseman多臟器功能衰竭（multipleorganfailure,MOF）1980年

Fry多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF）1991年

ACCP/SCCM多臟器功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）

3、概念*創(chuàng)傷、休克、感染等嚴重病損打擊所誘發(fā)；24小時以后，機體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關系的序貫或同時發(fā)生的2個或2個以上器官的可逆性的功能障礙；發(fā)病機制不十分清楚，很可能是由失控的全身炎癥反應所導致的系統(tǒng)或器官損害。強調原發(fā)致病因素屬急性，而繼發(fā)受損器官遠隔原發(fā)損傷部位；致病與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（24小時以上）；功能損害屬可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，功能可望恢復；發(fā)病后24小時內死亡者，不屬于MODS，屬復蘇失敗；慢性疾病終末期的臟器衰竭不屬于MODS。二、病因1、嚴重感染：膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎等；2、組織損傷：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術、病理產科等；3、休克：創(chuàng)傷出血性、感染性；4、急性藥物、毒物中毒；5、治療失誤1）呼吸管理

長期氣管內插管引起肺部感染

應用呼氣末正壓（PEEP）引起回心血量減少

高濃度吸氧引起氧中毒機械通氣或吸痰等引起呼吸道損傷5、治療失誤2）循環(huán)管理大量輸血輸液引起肺水腫和凝血功能障礙有創(chuàng)導管檢查引起血行感染不恰當?shù)厥褂蒙龎核幬?、治療失誤3）血液凈化治療：

循環(huán)功能失調（如失衡綜合征）；出血傾向（肝素應用）

4）藥物：肝、腎毒性及其它副反應5）其它：

引流管放置不當或去除過早，不恰當使用器械檢查造成臟器穿孔、損傷，對病情判斷錯誤而延誤診治。

6、潛在易發(fā)因素高齡免疫力低下營養(yǎng)不良各類慢性疾病器官儲備能力低下

炎癥反應概念

機體活組織在各種損傷刺激下所表現(xiàn)的以防御為主的反應。在血管、神經、體液、細胞參與下,局部出現(xiàn)一系列變化，以局限、消除致病因子，同時引起組織、細胞的病變。具有自衛(wèi)、抗損傷的意義；是機體修復和生存所必需的。炎癥反應相關概念：感染(Infection):

指微生物侵入體內并在體內定殖、生長和繁殖，引起局部炎癥反應和產生炎癥病灶,但不伴有全身炎癥反應。旨在說明一種微生物源性，與微生物存在有關，但無宿主反應的臨床過程和現(xiàn)象。

炎癥反應相關概念：

菌血癥(Bacteremia)

指循環(huán)血液中存在活體細菌，血培養(yǎng)陽性。包括病毒血癥(Viremia)

真菌血癥(Fungemia)

寄生蟲血癥(Parasitemia).炎癥反應相關概念：

敗血癥(Septicemia)

泛指細菌在血液中繁殖，產生毒素，并引起明顯的臨床中毒癥狀。目前已明確被擯棄不用。全身炎癥反應綜合征（SIRS）*指感染或創(chuàng)傷引起的持續(xù)全身炎癥反應失控的一系列臨床表現(xiàn)診斷標準T>38℃或<36℃HR>90次/分RR>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細胞>10%符合上述兩項或以上指標者，可診斷。炎癥反應相關概念：膿毒癥（Sepsis)

是由感染引起的全身炎癥反應，血培養(yǎng)陽性或存在感染病灶，也譯為全身感染。與SIRS在性質和臨床表現(xiàn)上基本一致，只是致病因素不盡相同。

炎癥反應相關概念：當證實SIRS由感染引起，或感染時出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)，就是膿毒癥。

Sepsis

infectionSIRS炎癥反應相關概念：嚴重感染（SevereSepsis)

伴有器官功能障礙組織灌注不足（乳酸酸中毒少尿意識障礙）低血壓（SBP<90mmHg,

或低于平時40mmHg）炎癥反應相關概念：感染性休克（SepticShock)（1）臨床上有明確感染灶（2）有SIRS表現(xiàn)（3）血壓下降至少1小時，或依賴輸液或藥物維持（4）組織灌注減少，少尿（<30ml）超過1小時或有急性神志障礙（5）血培養(yǎng)可能陽性休克概念：全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧及器官功能障礙的臨床病理生理過程血流動力學特征：有效循環(huán)血量明顯下降組織器官低灌注本質：組織缺氧最終結果：導致MODS休克低血壓休克的病因分類低血容量性休克：失血性、燒傷性、創(chuàng)傷性、失液性感染性休克：肺炎、膽管炎、穿孔、腹膜炎、中毒性菌痢心源性休克：心梗、心律失常、心包填塞、心肌炎過敏性休克：藥物、血制品、昆蟲叮咬、花粉等神經源性休克：高度緊張、高位脊髓損傷、顱高壓內分泌性休克：皮質功能不全、糖皮質激素依賴休克的血流動力學分類低血容量休克：循環(huán)容量的丟失心源性休克：泵功能的衰竭分布性休克：血管收縮舒張功能的調節(jié)異常梗阻性休克：血流通道的受阻休克的血流動力學特點心排出量前負荷后負荷氧輸送低血容量性心源性分布性梗阻性

SEPTICSHOCK

概念：由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙和組織器官灌注不足的臨床綜合征。分布性休克的一種

三、MODS的發(fā)病機理傳統(tǒng)認識嚴重感染或創(chuàng)傷的直接后果入侵的細菌/內毒素或組織損傷是導致MODS的根本原因目前認為MODS不僅與感染、創(chuàng)傷等直接損傷有關，更與機體自身對損傷的免疫反應有著本質性的聯(lián)系。

MODS的最大威脅——失控的炎癥反應1、炎癥反應：全身炎癥反應是最終共同途徑。炎癥介質有：（1）細胞素：腫瘤壞死因子、白細胞介素、血小板活化因子、花生四烯酸衍生物（白三烯，前列腺素，血栓素）、血管內皮舒張因子、內皮素、心肌抑制因子、組織胺、5—羥色胺、緩激肽

（2）直接具有細胞毒性的物質：溶酶體酶、彈性蛋白酶、髓過氧化物酶、陽離子蛋白、氧自由基等。

MODS與炎癥反應的關系感染（細菌/毒素）↓全身性炎癥反應（發(fā)熱、白細胞升高、呼吸急促、心率快）

↓引流、抗生素↙↓↘

細菌有效清除

細菌有效清除

感染未控制感染控制

感染控制↓↓↓↓炎癥反應局限

炎癥反應失控、放大 ↓↓康

復

MODS

MODS的二次打擊學說

第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷↙↘嚴重的SIRSSIRS↓↓↘

MODS

第二次打擊康復繼發(fā)的休克、感染、缺氧↓

SIRS↓↘

繼發(fā)的MODS

康復

2、活性氧、自由基：一組化學性質異?；顫姷牟环€(wěn)定氧化劑超氧化物陰離子（O2˙）

羥自由基（OH

）

單線態(tài)氧（O2˙）

過氧化氫（H2O2）

活性氧產生過多或清除過少，均可損害組織細胞，是導致MODS的重要毒性介質。

3、細胞代謝障礙（1）缺血缺氧線粒體結構功能損害三羧酸循環(huán)不能正常進行ATP與CAMP生成不足代謝障礙；（2）代償性的神經一內分泌改變高分解代謝癥狀體重下降、低蛋白血癥、呼吸肌疲勞、淋巴細胞和免疫球蛋白水平下降及胃腸道、肝、腎功能受累；氧的供需失衡，產生嚴重的細胞代謝障礙。

四、MODS的病理生理

1.

肺功能不全Ⅱ型肺泡細胞代謝障礙肺間質水腫毛細血管通透性增高肺內分流量增加透明膜形成肺順應性下降肺微循環(huán)栓塞、肺不張通氣/血流比例失調

ARDS

高濃度吸氧會損傷肺泡內皮細胞和血管內皮細胞，加重ARDS。

2、腎功能不全缺血腎流血量的改變腎小球濾過率下降腎功能損害；內毒素及組織分解產物腎近曲小管喪失重吸收、分泌、濃縮尿液的作用；血流動力學不穩(wěn)定、細胞膜損害血紅蛋白、肌紅蛋白尿；免疫性損害腎小管功能異常間質性腎炎。3、肝功能不全嚴重感染、休克細菌毒素、組織分解產物、其它有害物質門脈系統(tǒng)超過肝臟枯否氏細胞攝取、吞噬、消化和清除的能力肝細胞的合成、分泌、生物轉化功能相應降低出現(xiàn)黃疸、血清轉氨酶升高、凝血功能障礙以及血清氨基酸譜改變4、胃腸道功能不全胃腸道是運輸、消化和吸收營養(yǎng)物質的器官，還是一個抵御外來入侵的免疫學屏障，這一功能有賴于胃腸道粘膜的完整性。胃腸道缺血粘膜損害削弱胃腸道防御機能胃腸道細菌移位5、心功能不全：目前認為為終末階段心臟的作功情況在休克的早期即有改變。內毒素性休克：數(shù)十分鐘后心肌細胞的線粒體結構破壞休克4－6小時后，可出現(xiàn)冠脈阻力增加，血流減少，心肌攝鈣減少，ATP酶活性降低，肌纖蛋白和肌凝蛋白的結合發(fā)生障礙，出現(xiàn)心肌收縮力和順應性降低，搏出量減少。同時心肌發(fā)生出血性壞死，局部可見膠原纖維斷裂，肌膜扭轉破裂等結構改變。6、腦功能的改變神經細胞腫脹空泡變性、皺縮，甚至出現(xiàn)層狀壞死，膠質細胞增生、腫脹微血管周圍腦實質可有局灶性海棉狀溶解區(qū)出現(xiàn)明顯的腦水腫及腦腫脹改變。

7、凝血系統(tǒng)異常：DIC概念指感染、創(chuàng)傷、應激等致病因素作用下凝血因子和（或）血小板被激活，大量促凝物質入血，引起彌漫性的微血栓，同時或繼發(fā)纖溶亢進造成器官功能受損或衰竭的病理生理過程。7、凝血系統(tǒng)異常：DIC發(fā)病機制組織因子激活外源性凝血途徑：組織損傷、腫瘤細胞、RBC膜磷脂等；Ⅻ激活啟動內源性凝血途徑：內皮損傷、細菌、毒素、活化的PLT等；血小板活化；纖溶酶激活。DIC出血的原因早期：血小板的減少晚期：凝血因子的耗竭

ATIII水平下降繼發(fā)的纖溶亢進MODS的特征低血壓，氧利用障礙；心肌抑制；內皮細胞炎癥及血管通透性增加；血液高凝及微血栓形成；持續(xù)高代謝和蛋白營養(yǎng)不良五、臨床表現(xiàn)肺是最早累及的臟器，心臟是MODS的終末器官，其余臟器的先后順序差異較大。主要取決于原發(fā)疾病和受累臟器。肺、心、肝、腎、胃腸道、凝血系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)等均可累及。

特征性臨床表現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定高代謝狀態(tài)：持續(xù)性耗能途徑異常對外源性營養(yǎng)底物反應差組織細胞缺氧六、診斷標準心

無心梗而出現(xiàn)低血壓，CI<2.2l/min/m2肺

PaO2(0.21)<8.0kPa,需機械通氣5天以上肝血清TB>34μmol/L，轉氨酶增高1倍腎

血Cr>176.8μmol/L胃腸道

應激性潰瘍出血血液

血小板下降、PT延長，出現(xiàn)DIC代謝

原無糖尿病者需補充外源性胰島素免疫

出現(xiàn)難以控制的感染中樞神經

僅有疼痛刺激反應或昏迷(GCS≤12分)

MODS計分法評估系統(tǒng)器官或系統(tǒng)01234肺（PaO2/FiO2）>300226–300151–22576–15075腎（血清肌酐μmol/L）≤100101–200201–350351–500>500肝（血清膽紅素μmol/L）≤2021–6061–120121–240>240心臟（PAR*，mmHg）≤10.010.1–15.015.1–20.020.1–30.0>30.0血液（血小板，×109/L）>12081–12051–8021–50≤20腦（GSC評分）**1513–1410–127–9≤6*

PAR（Pressure-adjustedheartrate）：壓力校正心率=心率×右房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓；**如應用鎮(zhèn)靜或肌松藥，除非有神經功能障礙的證據(jù)，否則應視作正常計分

七、臨床監(jiān)測呼吸[1]一般監(jiān)測：包括臨床觀察（呼吸頻率、節(jié)律、幅度、

紫紺、出汗等）；X線檢查；ABG以及痰液檢查[2]功能監(jiān)測：VT、VD/VT、Paw、Raw、

Csys.等循環(huán)[1]臨床觀察：HR、BP、心音及ECG[2]CVP.監(jiān)測[3]放置Swan-Ganz導管(測定PAWP、CO

、SVR等)肝

肝功能監(jiān)測(肝酶、血膽紅素等)七、臨床監(jiān)測腎

尿量、尿比重、尿常規(guī)、

血電解質

腎功能監(jiān)測（血BUN、Cr）胃腸道

胃液（包括胃液PH）、嘔吐物性狀

大便性狀、大便隱血及革蘭氏染色涂片

腸鳴音凝血系統(tǒng)[1]出血或栓塞的臨床表現(xiàn)[2]血小板、PT或DIC全套測定七、臨床監(jiān)測免疫系統(tǒng)

體溫、白細胞計數(shù)、各類培養(yǎng)

血免疫球蛋白、補體測定

遲發(fā)性皮膚過敏試驗

淋巴細胞轉化試驗

淋巴因子測定免疫功能損害正常免疫功能的作用保護機體免遭外源異物或病原微生物入侵對受損或壞死的細胞降解和清除

對腫瘤細胞監(jiān)視和清除

非特異性免疫物理、化學和機械性屏障

生物學屏障

吞噬細胞與吞噬作用

炎癥反應：修復損傷組織和防御感染

干擾素和NK細胞：抵抗病毒入侵、抗腫瘤免疫

特異性免疫通常需要外來抗原或生物體預先暴露才能發(fā)揮有效的免疫應答。細胞免疫（T細胞）和體液免疫（B細胞）補體系統(tǒng)

免疫功能評估人體防病的能力即免疫力。評估：病史營養(yǎng)狀況皮膚完整性慢性疾病免疫抑制狀態(tài)藥物與其它治療措施診斷學研究

七、臨床監(jiān)測代謝系統(tǒng)

體重、血（尿）糖、血脂、血蛋白質測定

內臟蛋白測定、血氨基酸譜測定

脂肪存儲量、蛋白存儲量測定

氮平衡、電解質平衡中樞神經系統(tǒng)

意識改變

EEG監(jiān)測

無創(chuàng)腦血氧飽和度監(jiān)測

ICP監(jiān)測八、治療病因治療阻斷病理通路臟器功能支持（一）病因治療控制原發(fā)病——治療的關鍵對感染源的處理：清創(chuàng)、引流、清除壞死組織；強調潛在感染的管理、避免腸源性感染；嚴重感染，盡早合理使用抗生素，注意其副作用。（二）阻斷病理通路清除或拮抗炎癥介質，包括單克隆抗體、受體拮抗劑、前列腺素類及中藥；CRRT活性氧清除劑，包括酶系統(tǒng)（SOD，CAT，GPX）、非酶系統(tǒng)（脂溶性化合物，水溶性化合物）及中藥；影響花生四烯酸代謝的酶類抑制劑，如環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林、布洛芬等）和血栓素合成酶抑制劑（潘生丁等）。

（三）臟器功能支持目標：增加氧輸送：通過支持動脈氧合、支持心排量、支持血液攜氧能力來實現(xiàn)。降低氧需：及時降溫、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜止痙、降低呼吸肌需氧。改善內臟灌注：合理選用血管活性藥物，提升血壓，改善腸道、腎臟的血流。

氧輸送是指單位時間內心臟泵出的血液所攜帶的氧量，由心臟泵功能、動脈氧合和血紅蛋白濃度決定。1、呼吸功能支持預防ARDS，早期應用機械通氣，加用適當?shù)腜EEP，以預防肺泡萎陷，提高功能殘氣量和減少肺內分流，改善氣體交換。常用PEEP水平為0.5－1.5kPa(5-15cmH2O),過高會影響循環(huán)和產生氣壓傷。最佳PEEP。加