病理學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)疾病

神經(jīng)系統(tǒng)最主要的組成成分是神經(jīng)組織,是由神經(jīng)細胞(神經(jīng)元)和神經(jīng)膠質(zhì)細胞(包括星形、少突、室管膜細胞）組成神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括腦、脊髓腦神經(jīng)節(jié)和腦神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)和脊神經(jīng)自主神經(jīng)節(jié)和自主神經(jīng)第十四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病尼氏體第一節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

感染性疾病概述：１、病因：病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲等。２、感染途徑：血源性感染、局部擴散直接感染、神經(jīng)感染、蟲媒傳播神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

1、流腦

2、乙腦二、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病三、缺氧與腦血管病四、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見并發(fā)癥

一、細菌感染性疾病

流行性腦脊髓膜炎二、病毒感染性疾病

乙型腦炎硬膜下腔硬膜外腔人類對流腦的首次記載是1805年瑞士日內(nèi)瓦暴發(fā)的一次流行.1887年確定了病原體。目前仍居化腦首位.2002年非洲發(fā)生大規(guī)模流行，25萬發(fā)病、2.5萬死亡。(一)流行性腦脊髓膜炎(流腦)病原學(xué)Etiology腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形,能產(chǎn)生毒力較強的內(nèi)毒素.該菌營養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4環(huán)境中易生長.專性需氧菌

.該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體.(一)流行性腦脊髓膜炎(流腦)概述：由腦膜炎雙球菌感染引起的腦脊髓膜的急性化膿性炎，多散發(fā)性，冬春季節(jié)流行（流行性腦膜炎）。兒童和青少年好發(fā)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚淤點（斑）、腦膜刺激癥、部分出現(xiàn)中毒性休克。病因與發(fā)病機理

腦膜炎雙球菌在病人和帶菌者的鼻咽部飛沫

上呼吸道粘膜成為帶菌者約２－３％感染者病菌到達腦脊膜發(fā)病。

抵抗力菌血癥或敗血癥(1)上呼吸道感染期

大多無癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多.容易誤診.鼻咽拭子培養(yǎng)陽性.病理變化(2)敗血癥期:

感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠.皮疹(70%）:

皮膚粘膜瘀點或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。血培養(yǎng)(+)、刮片(+)（3）腦膜炎癥期：腦脊髓膜化膿性炎

肉眼：腦脊膜血管擴張充血重：蛛網(wǎng)膜下腔灰黃色膿性滲出物輕：膿性滲出物沿血管分布滲出物阻塞腦室擴張鏡下：1）蛛網(wǎng)膜血管高度擴張2）蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出

3）腦實質(zhì)病變較輕

4）病變嚴(yán)重者梗死

NC變性壞死脈管炎血栓形成5）查細菌（＋）圖注：流腦，蛛網(wǎng)膜下腔見充滿灰黃色膿性滲出物圖注：軟腦膜表面覆蓋膿性滲出物，致腦溝、腦回結(jié)構(gòu)不清圖注：流腦，蛛網(wǎng)膜血管高度擴張充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，見大量中性粒細胞，漿液及纖維素和少量淋巴細胞、單核細胞浸潤。革蘭氏陰性染色,中性粒細胞內(nèi)外見腦膜炎雙球菌臨床病理聯(lián)系一般化膿性炎癥的全身癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1）顱內(nèi)壓升高：三聯(lián)征：頭痛、噴射性嘔吐、視N乳頭水腫。前囟飽滿；2）腦膜刺激癥：頸項強直、角弓反張、屈髖伸膝（Kernig）征陽性。3）腦脊液變化（診斷重要依據(jù)）角弓反張結(jié)局和并發(fā)癥結(jié)局：大多數(shù)可痊愈，病死率＜5%。并發(fā)癥：

腦積水：腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙。顱神經(jīng)受損麻痹：耳聾、視力障礙、面N癱。局部腦軟化導(dǎo)致肢體癱瘓：腦底脈管炎致血管阻塞。腦底部腦膜炎致阻塞性腦積水：雙側(cè)側(cè)腦室對稱性擴張。

腦膜炎腦積水：第四腦室擴張，膿液滲出。

腦膜炎腦積水：示大腦導(dǎo)水管擴張。

腦膜炎腦積水：第三腦室、側(cè)腦室擴張。

WaterhouseFridericksen綜合征：尸檢見會厭及雙側(cè)腎上腺出血，末見其它異常。

暴發(fā)性流腦

1)暴發(fā)性腦膜炎雙球菌敗血癥：

華-佛綜合征（Waterhouse-Friederichsensyndrome）

短期內(nèi)出現(xiàn)皮膚、粘膜下廣泛出血點和淤斑及周圍循環(huán)衰竭。機制：大量內(nèi)毒素釋放DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)

中毒性體克

敗血癥而死亡

2)暴發(fā)型腦膜腦炎腦膜和腦組織都受累，主要由于腦微循環(huán)障礙腦組織淤血、水腫顱內(nèi)壓升高

臨床：突然高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐驚厥、昏迷或腦疝。暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥W-FsyndromeW-Fsyndrome暴發(fā)性腦膜炎雙球菌敗血癥,皮膚大片壞死性淤斑圖注：腎上腺廣泛出血

二、病毒性感染疾病

流行性乙型腦炎概述：

蟲媒病毒目前已知的有數(shù)百種，均為RNA病毒，我國常見的是蚊傳染的乙型腦炎和蜱傳染的森林腦炎。流行性乙型腦炎是由乙型腦炎病毒所致的急性傳染病。首發(fā)于日本，夏季流行。起病急，病情重，死亡率高。臨床表現(xiàn)：高熱、嗜睡、抽搐、昏迷等。10歲以下兒童高發(fā)。（一）病因及發(fā)病機制傳染源（家畜及乙型腦炎患者）的乙型腦炎病毒蚊(傳播媒介)人血管內(nèi)皮細胞及全身單核巨噬細胞系統(tǒng)中繁殖入血短暫性病毒血癥

免疫功能低下、血腦屏障功能不健全病毒入中樞膜Ag體液免疫和細胞免疫（隱性感染）（亞臨床癥狀）發(fā)?。ǘ?、病理變化1.部位：廣泛累及腦實質(zhì)，以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最為嚴(yán)重，小腦皮質(zhì)、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕，常僅限于頸段脊髓。2.肉眼：腦膜充血，腦水腫明顯，腦回寬，腦溝窄；切面上在皮質(zhì)深層、基底核、視丘等部位可見粟粒大小的軟化灶，其境界清楚，彌漫分布或聚集成群。2.鏡下1）血管變化和炎癥反應(yīng)：腦實質(zhì)血管高度擴張充血腦組織水腫淋巴細胞套（V-R間隙）2）神經(jīng)細胞變性、壞死：細胞腫脹，Nissl小體消失，胞漿內(nèi)空泡形成，核偏位等。衛(wèi)星現(xiàn)象噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象圖注：乙腦，淋巴細胞圍繞血管（淋巴袖套現(xiàn)象）圖注：乙腦，小膠質(zhì)細胞侵入變性的神經(jīng)內(nèi)（噬神經(jīng)現(xiàn)象）3）軟化灶形成：篩網(wǎng)狀軟化灶，診斷具有一定的特征性。病灶呈圓形或卵圓形，邊界清楚，質(zhì)地疏松，染色較淡。機制：不清⑴病毒或免疫反應(yīng)對神經(jīng)組織損害⑵局部循環(huán)障礙4）膠質(zhì)細胞增生：小膠質(zhì)細胞增生明顯，形成小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)，多位于小血管或壞死的神經(jīng)細胞附近。少突膠質(zhì)細胞的增生也很明顯。星形膠質(zhì)細胞增生和膠質(zhì)瘢痕形成，在亞急性或慢性病例中較為多見。圖注：乙腦，a為軟化灶呈篩網(wǎng)狀b為膠質(zhì)增生結(jié)節(jié)軟化灶

GlialnoduleGlialnodule（三）臨床病理聯(lián)系病毒血癥：早期寒戰(zhàn)高熱、全身不適。神經(jīng)元廣泛受損：嗜睡、昏迷顱神經(jīng)麻痹：腦內(nèi)運動神經(jīng)受損肌張力增強，腱反射亢進、抽搐。橋腦和延髓的運動神經(jīng)元損傷嚴(yán)重延髓性麻痹，

腦水腫、顱內(nèi)壓升高腦疝形成腦膜刺激征陽性；腦脊液改變。1大多數(shù)痊愈，腦部病變逐漸消失。2病變較重者，可出現(xiàn)癡呆、語言障礙、肢體癱瘓、吞咽困難、中樞神經(jīng)性面癱、眼球運動障礙等，這此表現(xiàn)經(jīng)數(shù)月之后多能恢復(fù)正常。3少數(shù)病例留下后遺癥。4死亡：呼吸、循環(huán)衰竭或并發(fā)小葉性肺炎（四）預(yù)后

流腦與乙腦比較

流行性腦脊髓膜炎流行性乙型腦炎病原體

腦膜炎雙球菌乙型腦炎病毒傳染途徑

呼吸道傳染

以蚊蟲為媒介流行季節(jié)

冬春季夏秋季病變部位

腦脊髓膜腦實質(zhì)*病變性質(zhì)

化膿性炎變質(zhì)性炎腦脊髓膜充血蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出物腦實質(zhì)一般無明顯病變

神經(jīng)細胞變性壞死形成軟化灶；淋巴細胞套；膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)病理變化混濁,細胞(中性為主),蛋白

糖、氯化物,可找到細菌

透明或微混濁，細胞(以淋巴細胞為主)抗生素治療預(yù)后好,死亡率低部分病例常有后遺癥起病急，顱內(nèi)壓增高癥狀；腦膜刺激征；皮膚粘膜有瘀點，瘀斑嗜睡，昏迷，抽搐等神經(jīng)癥狀顯著，可有顱內(nèi)壓增高癥狀流行性腦脊髓膜炎流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)結(jié)局腦脊液檢查流腦與乙腦比較神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

膠質(zhì)瘤脈絡(luò)叢乳頭狀瘤原始神經(jīng)上皮源性腫瘤—髓母細胞瘤腦膜瘤松果體瘤垂體腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤周圍神經(jīng)腫瘤

神經(jīng)鞘膜腫瘤神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)細胞源性腫瘤神經(jīng)母細胞瘤節(jié)細胞神經(jīng)瘤

第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

顱內(nèi)腫瘤可引起以下癥狀：腫瘤壓迫或破壞周圍腦組織所引起的局部神經(jīng)癥狀，如癲癇、癱瘓、視野缺損等。顱內(nèi)占位病變引起的顱內(nèi)壓增高的癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫。一些分化良好的顱內(nèi)腫瘤也可因壓迫重要部位而致死形態(tài)學(xué)上分化很差的腫瘤，也很少發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移

一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤兩類。原發(fā)性多為顱內(nèi)腫瘤，膠質(zhì)瘤最多見，約占40％；轉(zhuǎn)移性腫瘤以轉(zhuǎn)移性肺癌多見。兒童發(fā)病率高，僅次于白血病，膠質(zhì)瘤、髓母細胞瘤較常見。顱內(nèi)發(fā)病率位首位的原發(fā)腫瘤(40%)相對特異性的生物學(xué)特性：常見：(一)膠質(zhì)瘤星形膠質(zhì)細胞瘤少突膠質(zhì)細胞瘤脈絡(luò)叢乳頭狀瘤室管膜細胞瘤良惡性的相對性局部浸潤性轉(zhuǎn)移：腦脊液轉(zhuǎn)移。顱外轉(zhuǎn)移（極少見）圖注：腫瘤邊界不清，呈浸潤性生長圖注：良性星形膠質(zhì)細胞瘤，瘤組織與正常組織邊界不清

圖注：室管膜瘤，瘤細胞圍繞血管及纖維軸心呈假菊形團狀1.星形細胞瘤發(fā)病率：占顱內(nèi)腫瘤的30%，占神經(jīng)膠質(zhì)瘤的78％以上。年齡：高發(fā)年齡30-40歲性別：男性較多見部位：以大腦額葉和顳葉最多見。

（2）病理變化：肉眼：結(jié)節(jié)、巨塊狀；灰白色；分化好的腫瘤境界不清，分化低者境界清。瘤體灰白色。質(zhì)地視腫瘤內(nèi)膠質(zhì)纖維多少而異，或硬、或軟、或呈膠凍狀外觀，并可形成大小不等的囊腔。由于腫瘤的生長、占位和鄰近腦細胞的腫脹，腦的原有結(jié)構(gòu)因受擠壓而扭曲變形。小腦膠質(zhì)瘤

多形性膠質(zhì)母細胞瘤出血鏡下：

腫瘤細胞由分化不一的纖維型、原漿型和肥胖型星形細胞組成，瘤組織內(nèi)有豐富的膠質(zhì)纖維。星形細胞瘤：纖維型、原漿型、肥胖型；分化不良（間變型）星形細胞瘤：多形性膠質(zhì)母細胞瘤：多見于成人。

部位：額葉、顳葉白質(zhì)，浸潤范圍廣，?？纱┻^胼胝體到對側(cè)，呈蝴蝶狀生長。肥胖型星形細胞瘤GiantcellsinglioblastomamultiformeGiantcellsinglioblastomamultiforme,IHGFAP星形細胞腫瘤的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)：核異型、核分裂、血管內(nèi)皮增生、壞死上述符合0項為Ⅰ級、0-1項為Ⅱ級、2項為Ⅲ級，3項為Ⅳ級。Ⅰ-Ⅱ級良性，Ⅲ-Ⅳ級惡性毛細胞型星形細胞瘤、室管膜下巨細胞星形細胞瘤為Ⅰ級，間變型為Ⅲ級，多形性膠質(zhì)母(GBM)為Ⅳ級圖注：腫瘤細胞密集排列，異形性明顯，可見怪異的單核或多核瘤巨細胞。間質(zhì)毛細血管增生明顯，內(nèi)皮細胞增生。2.少突膠質(zhì)細胞瘤（oligodendroglioma）

是由少突膠質(zhì)細胞衍化、分化比較成熟的腫瘤。約占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的4.39％，主要見于30～50歲的成人，男性多于女性。本瘤絕大部分位于大腦皮質(zhì)的淺層，尤以左額葉為多見。肉眼觀：腫瘤呈灰紅色，邊界清楚，球形，囊性變、出血和鈣化頗為常見。鏡下：瘤細胞大小一致，形態(tài)單一，胞核圓形，居中著色深，胞漿空，環(huán)繞胞核形成空暈。瘤細胞彌漫排列，也有環(huán)繞神經(jīng)元呈衛(wèi)星狀排列的傾向，間質(zhì)富有血管，有不同程度的內(nèi)皮細胞增生；出現(xiàn)瘤細胞鈣化。如腫瘤組織中混有星形膠質(zhì)細胞瘤成分達到50％，則稱混合性少突星形膠質(zhì)細胞瘤。圖注:少突膠質(zhì)細胞瘤，瘤組織呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)。瘤細胞圓形，大小一致，形態(tài)單一，核圓居中，核周空暈(空盒狀)

3．室管膜（細胞）瘤（ependymoma）起源于室管膜細胞；本瘤占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5％～6％；患者多為兒童和青少年。多見于第四腦室，其次為側(cè)腦室、第三腦室和導(dǎo)水管。脊髓病變多發(fā)生于腰胝及馬尾部。顱內(nèi)室管膜瘤呈膨脹性生長，邊界清楚，呈球形、分葉狀或乳頭狀，腫瘤多在腦室內(nèi)生長。切面灰白色，可發(fā)生灶性出血甚至壞死或囊性變及鈣化。肉眼觀鏡下瘤細胞大小形態(tài)一致，呈梭形或胡蘿卜形，胞漿豐富，核圓形或橢圓形。特征：菊形團：環(huán)繞空腔排列成腺管狀，形態(tài)上與室管膜腔相似；假菊形團結(jié)構(gòu)：環(huán)繞血管排列；瘤細胞有細長的胞漿突起與血管壁相連。有時可形成乳頭狀結(jié)構(gòu)。發(fā)生在脊髓圓錐和終絲的腫瘤，乳頭狀結(jié)構(gòu)軸心中的結(jié)締組織往往富含粘液。預(yù)后本瘤生長緩慢，可存活8-10年。（二）髓母細胞瘤和原始神經(jīng)外胚瘤

1.髓母細胞瘤（medulloblastoma）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最常見的原始神經(jīng)上皮腫瘤。好發(fā)于兒童，僅次于星形膠質(zhì)細胞瘤而占第2位，其發(fā)生率占兒童顱內(nèi)腫瘤的25％，發(fā)病年齡75％為15歲以下，偶見于成人，男性較女性為多（2～3：1）。

1）組織來源：小腦蚓部的原始神經(jīng)上皮細胞或小腦皮質(zhì)的胚胎性外顆粒層細胞，故本瘤主要見于小腦，在兒童多發(fā)生于小腦蚓部，在成人則多見于小腦半球。2）肉眼觀：瘤組織呈魚肉狀，色灰紅。3）鏡下：腫瘤由圓形、橢圓形或胡蘿卜形細胞構(gòu)成，胞核著色深，胞漿少而邊界不清楚，有核分裂像。細胞密集，形成典型的菊形團，這對髓母細胞瘤的病理診斷有一定的意義。電鏡證實，瘤細胞具有向神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)雙向分化的潛能。如瘤細胞侵入軟腦膜，可在蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中廣泛播散轉(zhuǎn)移。4）預(yù)后：本瘤惡性程度高，預(yù)后差