急性食管靜脈曲張破裂出血

乙肝后肝硬化

急性食管靜脈曲張破裂出血劉添文病例特點毛XX，男性，52歲1.主訴：解黑便1周，嘔血2次。2.排黑便，1－3次/日，成形，量不多，嘔吐鮮紅血液2次，量約200ml/次，頭暈。3.查體：貧血貌，移動性濁陰（+－）。輔查:3月1日血常規(guī)示：HB78g/l。凝血功能示：PT14.7S；TBIL：29.1g/l；ALT43U/L；NH344umol/l胃鏡示：上消化道出血；重度食管靜脈曲張（LmF3CbRC(+)E(+)）伴胃底靜脈曲張（Lg-C）

HBsAg

陽性HBV－DNA7.66E3診斷中醫(yī)：吐血（熱傷胃絡氣血虧虛）便血（熱傷胃絡氣血虧虛）西醫(yī)：1.急性食管靜脈曲張破裂出血

2.肝硬化失代償期

3.慢性病毒性肝炎乙型難點1.肝硬化失代償期乙肝如何治療？2.上消化道出血如何預防？阻止肝硬化的繼續(xù)發(fā)展的對策1.需要抗病毒治療嗎？2.中醫(yī)中藥如何參與？抗病毒治療的一般適應證一般適應證包括：(1)HBeAg

陽性者，HBVDNA≥105

拷貝/ml（相當于20000IU/mL）；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104

拷貝/ml（相當于2000IU/mL）(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。抗病毒治療的一般適應證對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療

（1）對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應考慮抗病毒治療(III)。

（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療（II）。

（3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕耸茄泳徎蚪瞪俑喂δ苁Т鷥敽虷CC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標準尚不明確。干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量(III)。

失代償期乙型肝炎肝硬化患者

對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物(II－2)干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)。

核苷（酸）類目前已應用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物。拉米夫定（lamivudine，LAM）阿德福韋酯(adefovir

dipivoxil,ADV)

恩替卡韋(entecavir,ETV)

替比夫定替諾福韋酯中藥及中藥制劑治療中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國應用廣泛，對于改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果尚需設計嚴謹、執(zhí)行嚴格的大樣本隨機對照臨床研究來驗證其抗病毒效果。慢性乙型肝炎治療一般流程圖

上消化道出血預防肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預防首次出血控制急性活動性出血Step3防治再出血初級預防曲張靜脈首次出血臨床原則急性出血的治療措施與臨床選擇原則

出血控制出血控制防治再出血--secondaryprophylaxis預防再出