不同CKD分期中醫(yī)藥合理應(yīng)用

不同CKD分期中醫(yī)藥的

合理應(yīng)用王會玲上?？哲姷谒奈逦遽t(yī)院腎臟科提綱1.對CKD分期的正確解讀2.不同CKD分期中醫(yī)藥合理應(yīng)用3.中醫(yī)藥延緩CKD進(jìn)展的要點(diǎn)4.典型案例定義：慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease)腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：---病理異常---腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害2002年，美國腎臟病基金會的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI）工作組公布了有關(guān)慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）評估、分期和風(fēng)險的指南性文件，首次正式提出了CKD的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)，該定義被廣泛接受，并沿用至今。CKD是慢性腎臟病的統(tǒng)稱CKD：通用精確的語言，使診斷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有利于患者的轉(zhuǎn)診及多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療，被廣泛應(yīng)用于各專業(yè)的臨床實(shí)踐中經(jīng)過提高全球腎臟病預(yù)后（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）工作組的修改及確認(rèn)，CKD成為各種原因所致慢性腎臟疾病的統(tǒng)稱術(shù)語不再使用：慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）、慢性腎功能不全（chronicrenalinsuf?ciency，CRI）、透析前（pre-dialysis）前終末期腎?。╬re-endstagerenaldisease）等名稱Lancet2012;379:815–822流行病學(xué)調(diào)查顯示：CKD的人群患病率為10.3%～16.3%中國CKD流行病學(xué)調(diào)查：歷時4年，涉及全國13個省區(qū)市，對近5萬名18歲以上成年居民進(jìn)行的慢性腎臟病研究。結(jié)果：患病率10.8%（eGFR<60ml/min占被調(diào)查者1.7%，尿ACR陽性占9.4%）推測患病人數(shù)1.195億Chineseepidemicofchronickidneydisease

基于CKD的中國患病人群調(diào)查結(jié)果2009KDIGO倫敦研討會：

—CKD分期修改意見共識在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期：（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php6關(guān)注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“極高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”概念，將人們關(guān)注的視線從“微量白蛋白尿”往前轉(zhuǎn)移，表明關(guān)注和重視更早期白蛋白尿增加“低值白蛋白尿”的定義以往被定義為“正?！卑椎鞍啄蛩?單用CKD分期標(biāo)準(zhǔn)不能判斷預(yù)后2009年，KIDGO籌委會共匯集了來自全球不同地區(qū)的55個隊(duì)列人群、總樣本量超過100萬的隨訪資料。單純以GFR作為CKD分期標(biāo)準(zhǔn)并不能準(zhǔn)確預(yù)測CKD的轉(zhuǎn)歸，應(yīng)結(jié)合蛋白尿、高血壓等因素進(jìn)行綜合判斷GFR水平、尿蛋白水平，均與進(jìn)展至終末期腎臟病的風(fēng)險獨(dú)立相關(guān)GFR＜60ml/min的無尿蛋白者，相對風(fēng)險為34.8；GFR≥60ml/min且合并尿蛋白者，相對風(fēng)險為36.4；GFR＜60ml/min且合并尿蛋白者，相對風(fēng)險則高達(dá)500.3GFR和ACR與CKD預(yù)后風(fēng)險相關(guān)

BMJ2014Jul24;349:g4507CKD-EPI肌酐公式來估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），對于具有糖尿病、高血壓、急性腎損傷和心血管疾病等危險因素的CKD人群，應(yīng)用肌酐-GFR和ACR進(jìn)行監(jiān)測避免對CKD的誤讀CKD1～2期與不良預(yù)后間關(guān)系不明確，且缺乏特異性治療，故應(yīng)被稱為“CKD危險因素”而非“病”大部分>70歲老年人群的GFR處于CKD3期，老年人群生理功能減退能否診斷為CKD？只有極少數(shù)CKD3期患者進(jìn)展至嚴(yán)重腎功能不全或衰竭

CKD3期的患病率為2.4%-18.5%，占全部CKD的比例高達(dá)56-58.8%，但CKDIV期和V期僅0.2%~0.4%正確理解，避免不必要的、過度的腎臟專科治療！AmericanJournalofKidneyDiseases2009;53:915-920CKD分期不適用于”AonC“病情處于急性加重過程中，非自然病史逐漸加重者，此時CKD分期應(yīng)慎重判斷－“CKD＋AKI”？應(yīng)仔細(xì)分析誘發(fā)急性腎損傷、并加速CKD進(jìn)展的原因：嚴(yán)重感染、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄應(yīng)用ACEI/ARB），造影劑、腎毒性藥物的使用不當(dāng)，嚴(yán)重高血壓未能控制、尿路梗阻、組織創(chuàng)傷或大出血、其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭等）

CKD防治目標(biāo)減慢腎臟損害的進(jìn)展速度預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會復(fù)歸率非特異治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+a酮酸，限制磷攝入（<600mg/d）；限鹽:CKD各期均需限鹽、限制高鉀飲食攝入CKD1~2期：積極治療原發(fā)?。刂频鞍啄?、降壓、降糖、控制感染、解除尿路梗阻等）CKD3~4期：延緩腎功能損害，推薦腎臟科專科診治；eGFR<30ml/min進(jìn)行腎臟病一體化治療評估和管理合并癥：糾正貧血，防治骨礦物質(zhì)營養(yǎng)不良，調(diào)節(jié)酸堿平衡及代謝紊亂；糾正心血管危險因素，如調(diào)脂、降壓、戒煙等CKD5期：準(zhǔn)備腎臟替代治療；如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進(jìn)行透析和腎移植治療CKD分期的西醫(yī)治療策略CKD不同分期的中醫(yī)藥治療CKD中醫(yī)稱之為慢性腎衰竭，屬于中醫(yī)水腫、癃閉、溺毒、腰痛、腎風(fēng)、腎勞、關(guān)格等范疇導(dǎo)致CKD的病因復(fù)雜，病機(jī)：各種病因傷腎臟受損，開闔失司，影響藏精泄?jié)峁δ?。久病致虛，反?fù)發(fā)作，遷延而成。正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，以脾腎虛衰、濁毒潴留為病機(jī)關(guān)鍵病程纏綿、預(yù)后不佳：長期病變過程中，遷延難愈，日久形成陰陽氣血俱虛，脾腎衰敗，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生五邪（濕、熱、痰、瘀、毒），日久則正愈虛而邪愈實(shí)，寒熱虛實(shí)錯雜，清濁不分而逆亂。中醫(yī)對CKD的認(rèn)識中醫(yī)對CKD的分期2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會依據(jù)K-DOQICKD分期標(biāo)準(zhǔn)，將慢性腎衰竭分為輕度、中度、重度、末期，沿用至今正虛五型:脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛;兼證五型：濕濁、濕熱、熱毒、瘀血、風(fēng)動著眼于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害（GFR下降），未強(qiáng)調(diào)對原發(fā)病的治療上海中醫(yī)藥雜志2006,40（8）8-9新的慢性腎衰竭分期2015年中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)委員會提出：慢性腎衰竭（CRF）特指：在CKD基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征。分早、中、晚期：早期：相當(dāng)于CKD3期（GFR30~59mL/min.1.73m2)中期：相當(dāng)于CKD4期（GFR15~29mL/min.1.73m2)晚期：相當(dāng)于CKD5期（GFR<15mL/min.1.73m2)的非透析患者中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,35（9）：1029CRF的分期治療早期：臨床上除了原發(fā)病癥狀外，開始出現(xiàn)氮質(zhì)潴留和并發(fā)癥表現(xiàn)，積極治療原發(fā)病；評估、預(yù)防和治療并發(fā)癥中期：患者可出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，要兼顧治療原發(fā)病和并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展晚期：已出現(xiàn)各種并發(fā)癥的不適表現(xiàn)，要減輕癥狀，對癥治療，提高生活質(zhì)量，為透析做準(zhǔn)備CFR基本證型為正虛邪實(shí)，虛實(shí)錯雜正虛：氣虛、血虛、陰虛、陽虛邪實(shí)：水濕證、濕熱證、血瘀證、溺毒證CKD分期診治原則CKD1期：控制原發(fā)病，防微杜漸，避免腎功能受損CKD2~3a期：攻補(bǔ)兼施，遏制進(jìn)展，控制可逆因素CKD3b~4期：扶正泄?jié)幔炀日龤?，延緩進(jìn)入透析CKD5期：內(nèi)外兼施，減輕癥狀，準(zhǔn)備腎臟替代治療中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,35（9）：1029CKD1期治療有慢性腎臟病史，腎功能尚正常。GFR>90ml/min控制微量蛋白尿、臨床蛋白尿、活動性血尿?yàn)殛P(guān)鍵辨病為主：中醫(yī)的水腫、腰痛、淋證、消渴性腎病、血尿等較模糊的疾病名稱，應(yīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的原發(fā)性腎小球腎炎（如微小病變、FSGS、膜性腎病、IGA腎病......），或繼發(fā)性腎病（如糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、其他......）等，明確原發(fā)病的疾病診斷，方能了解進(jìn)展特點(diǎn)審因論治：區(qū)別外邪侵襲（風(fēng)濕熱毒）、內(nèi)生五邪（濕痰瘀毒）扶正驅(qū)邪，邪去正安：正虛為主者加強(qiáng)健脾益氣、澀精固攝，邪實(shí)為主者著重疏風(fēng)化濕、清熱解毒；佐以燥濕活血化瘀隨證化裁重視難治性腎病的中醫(yī)臨床研究難治性腎病為CKD1期中治療最為棘手，預(yù)后較差，最易引起腎功能下降的病種中醫(yī)認(rèn)為多為先天稟賦不足，脾腎虧虛，濕熱、熱毒、痰濁、瘀血膠著，是疾病反復(fù)發(fā)作、難治的重要機(jī)制腎臟病理提示難治的疾病如FSGS、糖尿病腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎等，著眼點(diǎn)不在于單純消除蛋白尿、血尿，不但治已病，更要”治未病”，兼顧或重點(diǎn)保護(hù)腎功能著眼于蛋白尿和血尿的緩解CKD伴蛋白尿、血尿持久難解，病情遷延者，多為見于難治性腎病，如FSGS、膜性腎病、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等；如蛋白尿仍維持在>1g/L，或伴較顯著的活動性血尿，易加劇CKD進(jìn)展中醫(yī)改善蛋白尿在辨證施治基礎(chǔ)上，注意幾點(diǎn)：1.清利濕熱--“濕熱不除，蛋白難消“。清上焦?jié)駸嵴呖蛇x擇荊芥炭，魚腥草、金銀花、連翹、忍冬藤、玄參等；清中焦?jié)駸嵴唿S芩、柴胡、薏苡仁、梔子；清下焦?jié)駸嵴哂冒胫ι彙⑵压?、紫花地丁、薺菜花、石韋、六月雪等2.疏風(fēng)通絡(luò)--血不利則為水?？膳浜纤?、蟋蟀、蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥，搜剔經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)化活血化瘀、祛風(fēng)解毒；丹參、川芎活血化瘀，少量制大黃清熱泄?jié)?.健脾固攝--邪氣已去而正氣未復(fù)，蛋白尿經(jīng)久不解，可采用益氣固攝、健脾固攝、補(bǔ)腎固攝等方法，中藥選用黃芪、黨參、白術(shù)、懷山藥、蓮須、芡實(shí)、金櫻子、菟絲子、五味子、覆盆子、桑螵蛸等控制活動性血尿反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿、可持續(xù)存在的鏡下血尿是活動性血尿常見表現(xiàn)，反映出腎臟的活動性損害病機(jī)以素體陰虛復(fù)感外邪，下焦?jié)駸釆A瘀，血不循經(jīng)，灼傷腎絡(luò)而發(fā)血尿，多見下焦熱甚、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣陰兩虛等證型以清利下焦，化瘀止血為治療要點(diǎn)，選用豬苓湯加味、清心蓮子飲等酌情使用三七粉，琥珀粉、白茅根、生蒲黃，涼血止血而不留瘀反復(fù)上呼吸道感染者推薦玄麥甘桔湯，或酌用牛蒡子、掛金燈、桔梗等胃熱壅盛，易反復(fù)口瘡、或便秘、唇紅干裂者，加蒲公英、黃連、金銀花等肝膽火旺，多口苦咽干目澀，加竹茹、龍膽草、柴芩等下焦有熱，重用旱蓮草30-60克，馬鞭草、白茅根等腎臟病理與中醫(yī)微觀辨證結(jié)合腎臟病理應(yīng)作為中醫(yī)微觀辨證分型的依據(jù)運(yùn)用中醫(yī)理論認(rèn)識鏡下腎臟病理以腎臟改變，指導(dǎo)辨證施治系膜基質(zhì)增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成等增生性病變，屬于風(fēng)濕之邪擾腎實(shí)證，應(yīng)疏風(fēng)清利濕熱，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等纖維性新月體、腎小球硬化、球囊粘連、間質(zhì)纖維化等，與痰濁特征相符，血管病變?yōu)轲鲅杞j(luò)，二者共見乃痰瘀互結(jié)，留滯腎絡(luò)，治療重在活血通絡(luò)化瘀，川芎，地龍，紅花，丹參，水蛭，鬼箭羽等CKD2~3a期中醫(yī)治療GFR45~59ml/min，腎功能輕度受損此期為腎失開闔，不能藏精泄?jié)?，但正虛不甚，邪?shí)不重CKD2~3a期治療要點(diǎn)：攻補(bǔ)兼施，遏制進(jìn)展，控制可逆因素治則：扶正與驅(qū)邪并重，攻補(bǔ)兼施方劑：六君子湯+調(diào)胃承氣湯，歸脾湯，桃紅四物湯脾腎雙補(bǔ)、固護(hù)腎氣是關(guān)鍵：可選用黨參、白術(shù)、山藥、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、菟絲子、黃精、山茱萸、枸杞子等通腑泄?jié)帷⒌瓭B利濕為急務(wù)：可選用制大黃，牛蒡子，車前子，薏苡仁，白茯苓，益母草，桃仁，半枝蓮，石韋、土茯苓、六月雪、玉米須、豬苓等健脾補(bǔ)腎與通腑泄?jié)岵⑴e，守方長期服用，可長時間穩(wěn)定腎功能辨識急性加重因素本期可以在CKD1期基礎(chǔ)上，因某些因素使血肌酐突然升高，而轉(zhuǎn)入CKD2~3期，甚至CKD5期，應(yīng)注意辨別急性加重因素有：發(fā)生感染，存在高凝狀態(tài)，深靜脈血栓，原發(fā)病未控制或急性加重，嚴(yán)重高血壓未控制，血容量不足（低血壓、脫水、大出血等），尿路梗阻、腎毒性藥物，造影劑，馬兜鈴酸中藥，不當(dāng)攝入高蛋白飲食，其他臟器疾病加重等盡量爭取行腎穿刺明確病理診斷，對指導(dǎo)治療很有幫助控制加劇腎臟損害的因素，有可能遏制或逆轉(zhuǎn)腎損害進(jìn)展，促使腎功能恢復(fù)。不可誤認(rèn)為病程進(jìn)入CKD5期，采用不當(dāng)治療措施，而使患者失去逆轉(zhuǎn)機(jī)會CKD3b~4期治療本期為腎病久損不復(fù)，邪難除而正愈傷，原發(fā)病已難治愈，轉(zhuǎn)為虛勞，患者出現(xiàn)腰酸乏力，面色不華，夜尿頻等腎元衰竭，濁瘀內(nèi)阻，本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，治療宜補(bǔ)氣滋腎填精，除濕化瘀泄?jié)?；平補(bǔ)平泄，以保護(hù)殘余腎功能，維持升清降濁機(jī)能，延緩病情進(jìn)展為核心研究提示CKD3期患者以腎氣陰（血）虛、腎絡(luò)瘀痹、風(fēng)濕內(nèi)擾、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為基本證候，腎氣陰（血）虛證很突出治療以六味地黃湯為主，菟絲子、桑螵蛸、仙靈脾、枸杞補(bǔ)益腎元；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血；川芎、丹參活血；制大黃、虎杖、大腹皮，王不留行通腑泄?jié)?《世界科學(xué)技術(shù):中醫(yī)藥現(xiàn)代化》,2012(5):1988-1991RCT研究證實(shí)中醫(yī)藥延緩CKD進(jìn)展中藥辨證組方對慢性腎臟病3期的腎保護(hù)作用--315例多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)：13家醫(yī)院參與氣血（陰）兩虛：生黃芪、太子參、當(dāng)歸、女貞子腎絡(luò)瘀痹：積雪草、丹參、桃仁、大黃風(fēng)濕擾腎：雷公藤、漢防己、鬼箭羽濕熱內(nèi)蘊(yùn)：虎杖、川連、土茯苓、六月雪結(jié)果：中藥治療24周后，Scr下降，GFR升高，不良反應(yīng)小；而西藥貝那普利治療組，Scr增高，17.2%由CKD3期進(jìn)展到4期王永鈞，何立群，孫偉，等《世界中醫(yī)藥》,2013(9):1001-1005CKD5期非透析治療此期氣血陰陽俱損，升降失司，濁毒郁結(jié)，彌漫三焦患者表現(xiàn)為面色萎黃而晦滯，手足逆冷，呼氣深長而帶尿臭味，汗味穢臭，肌膚甲錯，不思飲食、惡心納差、腹脹尿少，齒鼻衄血，便溏或便結(jié)輕癥僅乏力納差，口氣濁臭重癥則神氣萎靡，腹脹滿悶，全身水腫，尿少尿閉，口中尿臭，惡心嘔吐，甚至神識昏迷，躁動不安甚者瀕臨“出入廢而神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，屬于五臟衰敗，陰陽離決之危候CKD5期非透析原因包括以下幾種情況：1.病情較輕可不透析者；2.病情雖較重，但可逆因素可短時間內(nèi)消除者；3.因經(jīng)濟(jì)困難無力支付透析費(fèi)用者；4.合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥暫不能透析者。治療需內(nèi)外兼治急則治其標(biāo)：惡心嘔吐胃腸道癥狀明顯者，黃連溫膽湯加減清熱化濕，和胃降濁；若伴有精神癥狀，如煩躁不安，嗜睡等，滌痰湯加減化濁開竅；陰虛風(fēng)動，神倦抽搐，羚羊鉤藤湯、大定風(fēng)珠、三甲復(fù)脈湯等鎮(zhèn)痙熄風(fēng)；神識昏蒙，舌強(qiáng)不語，可用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹開竅醒神；或菖蒲郁金湯送服蘇合香丸緩則治其本：陰陽雙補(bǔ)，合理使用中藥口服、靜脈、灌腸、藥浴等部分輕癥經(jīng)中醫(yī)藥治療尚可延緩時日，待內(nèi)瘺成熟再行透析，或擇期腎移植、或條件允許時行腹膜透析外治法腸道透析：濁邪不得從小便外泄，可采用結(jié)腸透析排毒，或大保留灌腸，通腑導(dǎo)瀉，使?jié)嵝傲碚页雎贰Ｖ兴幑嗄c方(大黃、牡蠣、附子、蒲公英、槐米炭)煎液200mL，灌腸藥?。核[、尿少、皮膚瘙癢者，用中醫(yī)“開鬼門”藥浴方法。藥用橘子葉、生姜、柚子皮等透表發(fā)汗藥，煮開加入浴缸溫水(38℃～40℃)，浸浴30min左右，有益于癥狀的消除3.中醫(yī)藥延緩CKD進(jìn)展的要點(diǎn)早期注意防止復(fù)發(fā)應(yīng)重視護(hù)腎固本，尤其是糖尿病腎病、IgAN、FSGS等容易進(jìn)展至腎衰竭的疾病，即使微量蛋白尿，也要認(rèn)真重視，積極治療，加強(qiáng)隨訪。強(qiáng)調(diào)腎臟保護(hù)，CKD1期即應(yīng)認(rèn)真分析患者是否存在加重腎損傷的危險因素，未雨綢繆平素易感冒者，加豬苓、靈芝、金蟬花，平時常服百令膠囊，助腎養(yǎng)肺，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感冒尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，仍要繼續(xù)服用固腎澀精中藥，防止復(fù)發(fā)平素注意勿過勞，飲食清淡，定期復(fù)查尿常規(guī)和腎功能，保持健康生活方式治本必須調(diào)補(bǔ)脾腎1、補(bǔ)養(yǎng)脾胃化氣血，強(qiáng)健運(yùn)化資腎元。注重健脾利水、益氣生血，使脾運(yùn)得健，氣血生化有源。早期常用黃芪、黨參、太子參、山藥、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)益脾氣，以助化源；后期當(dāng)以脾腎同補(bǔ)，陰陽兼顧。早期常用黃芪、芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、菟絲子、枸杞子、杜仲、酒萸肉等。以脾胃為著眼點(diǎn)，兼顧氣機(jī)升降2、升清降濁調(diào)氣機(jī)，夑理三焦和陰陽。脾腎失常CRF基本病機(jī)。黃芪、升麻、柴胡、葛根、蘇葉、蘇梗等輕清辛散以助升提脾氣，配以半夏、茯苓、砂仁、竹茹、代赭石、澤蘭、澤瀉、檳榔、旋覆花、丁香、柿蒂、大黃等藥用以降逆降氣。3、和胃通腑泄?jié)岫荆畛闫杀ＣT。二陳湯、砂仁、蠶沙、枳殼、（熟）大黃、煅牡蠣、烏賊骨等藥，上和胃降逆，下通腑泄?jié)?。重視祛除邪毒：濕瘀濁毒等為腎纖維化的病理產(chǎn)物，巧用疏風(fēng)、化濕、清利、通下等法，使邪有出路。但勿過用寒涼攻瀉，可使氣虛下陷，致大便溏泄不已，治宜健脾升陽；大便干結(jié)者，陰虛血枯腸燥，宜養(yǎng)血潤腸慎用溫補(bǔ)峻下：溫補(bǔ)之藥，峻猛之藥易耗傷正氣，只可暫用，不可久服。雖取效于一時，反而會加劇CKD進(jìn)展。大黃宜用制大黃，以每日如廁2~3次為度。慎用厚樸、枳實(shí)、檳榔等辛燥行氣，或木通、知柏等寒涼敗胃之藥避免單純大劑量使用活血逐瘀藥，如水蛭、三棱、莪術(shù)。面色黧黑灰滯，唇舌紫暗，須用活血化瘀，和血通脈，去瘀生新如有出血，可用健脾統(tǒng)血，補(bǔ)氣攝血，強(qiáng)腎填髓，以養(yǎng)血堅(jiān)骨始終注意顧護(hù)腎氣。增一分元陽，復(fù)一分真陰，則留一份生機(jī)始終注意顧護(hù)腎氣臨床常用藥物文獻(xiàn)檢索meta分析：檢索1078例，分析中西醫(yī)結(jié)合治療可有效延緩CRF進(jìn)展常用方劑為：當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯、參芪地黃湯、溫脾湯、二陳湯藥物頻次依次為：1.補(bǔ)氣：黃芪、黨參、白術(shù)2.通腑瀉濁：大黃、半夏、陳皮3.活血：丹參、川芎、益母草、紅花3.補(bǔ)血：當(dāng)歸、熟地、川芎、赤芍4.補(bǔ)腎：牛膝、山茱萸、附子5.利濕：茯苓、澤瀉、益母草5.灌腸方常用：大黃、牡蠣、蒲公英、丹參、附子、中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013,14（8）：700典型案例案例1：CKD3~4期隨訪十年患者張xx，男，59歲，2006年3月初診。病歷號：主述：肝癌術(shù)后11個月，眼瞼及雙下肢浮腫1月余病史特征：25年4月因“原發(fā)性肝癌半左肝管癌栓”在我院肝膽外科行“左半肝切除、左肝管切開取栓、T管引流手術(shù)”，術(shù)后病理“肝細(xì)胞癌，小梁型”間斷予干擾素、白介素-2治療。當(dāng)時尿常規(guī)及腎功能正常2006年1月底反復(fù)“上感”，出現(xiàn)雙下肢浮腫，2月27日浮腫加劇,顏面、腰部均浮腫尿量約300mL檢查“報告尿蛋白+++，RBC++++，WBC+”，尿蛋白定量1.5g/1000ml;血總蛋白46.4g/L,ALB24.2g/L,BUN12.7mmol/L,Scr153umol/L,UA509uml/L.Hb121g/L入院檢查：Bp:140/80mmHg,心肺未見明顯異常，腹壁浮腫，移動性濁音+，大腿及背部浮腫嚴(yán)重。肝功能正常，乙肝HbsAb（+），余陰性，HCV（-），ENA11項(xiàng)（-）,腫瘤標(biāo)志物均正常范圍B超：肝臟：肝癌術(shù)后改變，雙腎大小正常范圍，胸腔、腹腔少許積液臨床診斷：腎病綜合征，,肝癌術(shù)后3月16日行腎臟穿刺活檢：

光鏡：13個小球，2個球性硬化，5個細(xì)胞學(xué)新月體，內(nèi)皮和系膜細(xì)胞明顯增生、腫脹、袢腔阻塞，部分袢腔透明血栓，小管間質(zhì)病變較輕，間質(zhì)炎細(xì)胞灶性分布。

病理診斷：膜增生性腎小球腎炎符合膜增殖病變治療考慮膜增生性病變不排除有腫瘤相關(guān)性腎炎可能，激素和CTX對肝腫瘤無禁忌予甲強(qiáng)龍120mg靜脈給藥*3d,80mg*3d,CTX200mg/周*累計(jì)8g;同時積極利尿、補(bǔ)充白蛋白、低分子肝素5000u/d，皮下,抗凝，尿蛋白下降后停用。平素服用科素亞100mg1/日,碳酸氫鈉中醫(yī)診斷：腰痛中醫(yī)辨證：脾腎氣虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)處方：黨參30，丹參30，蒼白術(shù)各30，豬茯苓各12，藤梨根30，白鮮皮30，黃精20，徐長卿15，木瓜15，制大黃10，薏苡仁30，黃連6，丹皮12，赤芍12，半夏12，陳皮6麥芽15。守上方加減2012年滋陰補(bǔ)腎為主：生黃芪30，，川芎15，葛根30，虎杖30，桑螵蛸15，蒼白術(shù)各12，仙靈脾15，巴戟15，當(dāng)歸15，黃精20，藤梨根30，金蟬花15，枸杞子20，土茯苓30，患者一直服用中藥至今療效隨訪：2006-3-21:BUN11.1mmol/L,Scr279.4umol/L,Hb93g/L,Alb18.9g/L2016-5:Hb136g/L,尿蛋白0.45gL，血Alb41.7g/L；BUN11.3mmol/L,Scr165.6umol/L尿蛋白定量、肌酐和白蛋白變化：案例2：CKD5期非透析治療候xx，男，20歲，2006年8月初診主述：雙下肢反復(fù)浮腫17年，乏力惡心5天病史特征：患者幼師曾患“急性腎炎”，治療好轉(zhuǎn)后未隨訪。2006年7月出現(xiàn)頭痛、腰酸乏力，8月2日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿蛋白++，Scr741.8umol/L,UA659.3umol/L.急來我院就診檢查：貧血貌，Bp180/100mmHg,心率102次/分。Hb86g/L,Alb43g/L血?dú)夥治觯簆H7.279,尿蛋白++,HBV:小三陽PTH786.7pg/ml腎功能：BUN35,Scr749.1umol/L,UA719.6umol/LB超：左腎88*39*32mm,右腎80*32*31mm,皮髓質(zhì)界限不清診斷：尿毒癥（CKD5期）治療：急予頸內(nèi)靜脈插管，血液透析1次。患者家屬因醫(yī)療費(fèi)用困難，要求出院。予以拔管，建議口服降壓藥及鐵劑，碳酸氫鈉片不忍心患者放棄治療，建議不妨嘗試中醫(yī)藥四診：患者神情疲憊，面色不華，嘔惡納差，腰酸，尿量1000ml，大便難。舌苔黃膩，脈弦數(shù)診斷：慢性腎衰竭（脾腎衰敗，濁毒瘀滯）處方：自擬降氮湯加味生地黃20，蒼白術(shù)各15，茯苓15，川芎12，桃仁15，制大黃15，半夏12，廣藿香10，紫蘇梗15，黃連6，黃芪30，當(dāng)歸15，煅牡蠣30，制黃精20，雞內(nèi)金6。水煎服，囑低蛋白的清淡素食一月后患者隨訪：精神明顯好轉(zhuǎn)，飲食基本正常，復(fù)查CKD3期案例馬xx，男，69歲。2014年7月初診主述：泡沫尿伴雙下肢浮腫5月余病史特點(diǎn)：于2014年2月出現(xiàn)泡沫尿，雙下肢