全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式-肖謙

全科醫(yī)學及全科醫(yī)生的臨床思維和診療模式肖謙重慶醫(yī)科大學附屬第一院老年病科

主要內(nèi)容衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)學的使命全科醫(yī)學與其他學科的區(qū)別全科醫(yī)生的臨床思維和診療模式全科醫(yī)學發(fā)展簡史全科醫(yī)學產(chǎn)生的基礎全科醫(yī)學發(fā)展簡史起源于18世紀的通科醫(yī)生（generalpractitioner）命名于19世紀60年代(familyphysician)1969年2月，美國家庭醫(yī)學?？莆瘑T會，作為第20個醫(yī)學委員會在美國成立，標志著家庭醫(yī)學學科在世界上的誕生全科醫(yī)學發(fā)展簡史第二階段第三階段第一階段通科醫(yī)療階段18st.-19st.末通科醫(yī)生：起源于18st.美洲，正式命名于19st.歐洲(英國《Lancet》）專科醫(yī)學發(fā)展階段19st.末-1960s末醫(yī)學?？苹伙w猛進，形成了以醫(yī)院為中心，?？漆t(yī)生為主導。通科醫(yī)療一度被社會冷落。全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學協(xié)調(diào)發(fā)展1960s末-人口增長與老齡化疾病譜與死亡譜改變衛(wèi)生革命任務轉(zhuǎn)變醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學?？苹屯漆t(yī)療的馬鞍形變化全科醫(yī)學產(chǎn)生的基礎人口增長與老齡化疾病譜與死因譜的變化全科醫(yī)學醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變?nèi)丝谠鲩L與老齡化第二次世界大戰(zhàn)后，隨著社會經(jīng)濟條件改善、公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、人口死亡率下降---人口數(shù)量急劇增加，人類的生存壽命增加WHO建議老齡化指標60歲以上的老人≥10%老年人口型國家65歲以上老年人≥7%老年人口型國家

中國不同年代平均期望壽命

年份地區(qū)平均預期壽命資料來源1949年前全國35歲左右1953年人口普查資料195711個省市57.00中國統(tǒng)計年鑒1983196321個省市61.70全國部分省市調(diào)查197526個省市68.20中國統(tǒng)計年鑒19831981全國68.001982年人口普查資料

1985全國68.92中華人民共和國衛(wèi)生部

1991全國69.001991年世界人口統(tǒng)計1999全國71.00《中國21世紀人口與發(fā)展》

普查年份全國總?cè)丝跀?shù)老年人口數(shù)≥60歲老年人口系數(shù)≥65歲老年人口系數(shù)（萬人）（萬人）（％）（％）1953年5674441547.324.411964年6945842206.083.541982年10037976657.644.911990年11433398218.595.582000年1265831299810.276.95

2010年

133972

1776513.26

8.87中國六次人口普查老年人口系數(shù)中國人口老齡化現(xiàn)狀20102010年第六次全國人口普查結果顯示，60歲及以上人口為177648705人，占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%2014年底,我國60歲以上老年人口已經(jīng)達到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，其中65歲及以上人口占10%2014高齡與失能老人迅速增多

≥80歲

1899萬高齡老人增長100萬/年失能/半失能（需要長期照護）老人2010年3600萬2020年6500萬

年份20002005201020202025203020402050全國總?cè)丝冢▋|）12.6913.2213.7714.7215.0415.2515.4415.2260歲以上老人（億）1.321.461.732.452.973.554.104.38老年人口系數(shù)（％）10.2711.0412.5616.6419.7523.2826.5528.78

中國人口老齡化發(fā)展趨勢

（以≥６０歲為標準）人口增長與老齡化老齡化帶來的問題生理、行為、疾病等問題家庭問題社會問題人體器官功能的老年性改變器官＼年齡

20歲60歲80歲肺功能100%

75%60%腎小球濾過率130ml/min83ml/min胃排空47min

123min食管括約肌壓力80mmHg47mmHg骨髓造血細胞10萬/mm3

5萬/mm3家庭的種類核心家庭：一對夫婦與未婚子女主干家庭：一對夫婦與父母和未婚子女聯(lián)合家庭：父母和幾個子女以及孫子女其他家庭：單身、單親、殘缺家庭中國家庭結構的改變戶均人口3.39人（城鎮(zhèn)）（發(fā)達國家3人），近30年戶均人口下降1.42人家庭規(guī)模的小型化和多樣化（空巢、丁克、單身、單親）家庭養(yǎng)老功能弱化中國家庭結構的改變城市老年人空巢家庭49.7%（獨居12.1%、無配偶44%）地級以上大中城市56.1%

發(fā)達國家70-80%

—全國老齡工作委員會疾病譜與死因譜的變化疾?。郝苑莻魅拘约膊∷酪颍盒哪X血管病、惡性腫瘤、意外傷害等內(nèi)容：與慢性非傳染性疾病的斗爭疾?。簜魅静∨c營養(yǎng)不良死因：感染、營養(yǎng)不良等內(nèi)容：與傳染病和營養(yǎng)不良的斗爭疾?。郝苑莻魅拘约膊?、與生活方式相關的新傳染病死因：心腦血管病、惡性腫瘤、意外傷害等內(nèi)容：預防疾病、提高生命質(zhì)量19世紀初20世紀70年代起21世紀第一次衛(wèi)生革命第二次衛(wèi)生革命第三次衛(wèi)生革命

美國老年人主要疾病和死亡原因

20世紀初1969年2007年

肺炎心臟病心臟病流感腫瘤腫瘤結核腦血管病腦血管病腹瀉流感呼吸道疾病腸炎肺炎意外傷害

心臟病動脈硬化糖尿病

腦出血意外傷害阿茲海默病意外傷害糖尿病感冒與肺炎

腫瘤呼吸道疾病腎臟病中國城鄉(xiāng)居民前5位主要疾病和死亡原因

19611975198519992008呼吸系疾病腦血管病

心臟病惡性腫瘤腦血管病傳染病心臟病腦血管病腦血管病惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤心臟病呼吸系病腦血管病呼吸疾病呼吸系病呼吸系病心臟病心臟病傳染病消化疾病損傷和中毒損傷和中毒疾病譜與死因譜的演變帶來的挑戰(zhàn)致病因子/危險因子的變化疾病病理過程的變化醫(yī)療需求的變化醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變“模式”又稱為“醫(yī)學觀”：是指醫(yī)學整體上的思維方式或方法，即以何種方式解釋和處理醫(yī)學問題醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變過程醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變強調(diào)生物體的健康，忽視病人的需求人體是一個多層次的整體病人是疾病的載體強調(diào)健康與疾病同人的關系古代醫(yī)學的整體觀近代生物醫(yī)學模式生物-心理-社會醫(yī)學模式健康的整體觀無病即健康

醫(yī)療費用的高漲與衛(wèi)生資源的

不合理分配醫(yī)療保健機構的分化趨勢疾病譜演變的需要有限衛(wèi)生資源合理運用的需要社會公平性和可持續(xù)發(fā)展的需要醫(yī)療保健機構功能分化誰擁有更大的市場1000個成人在一個月內(nèi)750人生病250人就醫(yī)10個人被轉(zhuǎn)診1個人住進了三甲醫(yī)院理想的醫(yī)療保健體系---正三角形三級醫(yī)療二級醫(yī)療基層醫(yī)療疑難危重癥需?？圃\治的問題常見健康問題高危險人群健康人群衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)學的使命承擔群體與個體的三級預防任務全科醫(yī)學的使命發(fā)展照顧醫(yī)學重塑形象推進衛(wèi)生改革醫(yī)學的目的預防疾病損傷促進維持健康解除疾病引起的痛苦治療照顧患病與無法治愈者避免早死，追求安詳死亡從治愈醫(yī)學到照顧醫(yī)學的轉(zhuǎn)變國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見（2011）

2-3名全科醫(yī)師/萬人（2020年）

WHO建議1名全科醫(yī)師/萬人全國現(xiàn)有全科醫(yī)生和助理醫(yī)生7.8萬全科醫(yī)學(generalpractice/familymedicine)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的醫(yī)學專業(yè)學科，其范圍涉及各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。任務目標以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧。

全科醫(yī)療是將全科/康復醫(yī)學理論應用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療保健的專業(yè)服務，是社區(qū)衛(wèi)生服務中主要醫(yī)療形式。全科醫(yī)生(generalpractitioner/familyphysician)

在家庭、診所或醫(yī)院向個人和家庭提供人性化、基礎性、連續(xù)性醫(yī)療服務的醫(yī)師

是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基礎性醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別

特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務人口較少而穩(wěn)定（1：2500±）大而流動性強（1：5萬~50萬）照顧范圍寬（生物—心理—社會功能）窄（某系統(tǒng)/器官/細胞）疾患類型常見問題疑難危重問題技術基本技術，不昂貴高新技術，昂貴方法綜合分科責任持續(xù)性，生前—死后間斷性服務內(nèi)容“醫(yī)防?？到逃嫛币惑w化醫(yī)療為主態(tài)度/宗旨以健康為中心，全面管理以疾病為中心，救死扶傷以人為中心，病人主動參與以醫(yī)生為中心，病人被動服從

全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療范圍1-2級預防為主2-3級預防為主疾病分類常見病、多發(fā)病、早期未分化疾病疑難重癥醫(yī)療模式生物-心理-社會醫(yī)學模式生物醫(yī)學模式人群對象普通人群性別、年齡、病種人群接診地點診所或其它地方醫(yī)院醫(yī)學觀點注重人注重疾病提供服務所有疾病及健康問題專科疾病所需設置簡單醫(yī)療儀器全套醫(yī)療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責

任全程負責僅對就醫(yī)時局限性疾病負責醫(yī)患地位平等合作式權威指導式醫(yī)患關系密切、朋友關系、協(xié)約式松散、無協(xié)約

全科醫(yī)生的臨床診斷思維和診療模式臨床資料的收集病史、體格檢查、實驗室檢查真實性、完整性心理、社會資料與生理資料同等甚至更加重要病人對疾患的期望病人對疾患的感受與該疾患相伴隨的恐懼既往史、過敏史、個人史、家族史、社會交往、職業(yè)、個人習慣、嗜好臨床診斷思維的步驟臨床推理與判斷從癥狀入手刻畫診斷法：通過細致的問診，對某一癥狀的特點進行深刻的描述印象診斷，僅適用于具有典型臨床表現(xiàn)的疾病和健康問題歸縮診斷法：當病人出現(xiàn)多種癥狀時，從核心癥狀入手，通過多種癥狀的綜合分析，逐步縮小判斷視野

菱形診斷法：從一個癥狀入手，通過發(fā)散思維考慮多種假設，再利用伴隨癥狀逐一排除，最后確定一個疾病的診斷方法

擴展階段排列階段認定階段從疾病入手的診斷思維方法既往病史、特異性的診斷依據(jù)診斷思維程序包括診斷依據(jù)、鑒別診斷、疾病分型、功能、并發(fā)癥、伴隨病，不適于疾病早中期發(fā)現(xiàn)，易受先入為主慣性思維影響從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法

癥狀、體征，疾病已集中提示某器官、系統(tǒng)病變以癥狀為導向的診療模式從主訴、癥狀、體征和健康問題切入點是全科醫(yī)生的工作特征常見病多于少見病、罕見病，健康問題多于疾病，整體重于局部臨床常見癥狀前20個（占常見癥狀的75%）①咳嗽和吐痰②流鼻涕③咽痛④

發(fā)熱⑤耳朵不適（疼痛、耳鳴）⑥消化不良⑦腹痛⑧腹瀉⑨便秘⑩肩部疼痛

?心悸?失眠?腿痛和痙攣?腰背痛?皮疹?皮膚瘙癢?眼部疼痛和不適?胸痛?