急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1一、病因1.職業(yè)性中毒2.生活性中毒3.其它：恐怖事件、戰(zhàn)爭、等2二、發(fā)病機(jī)制吸收肝、腎、肺、脾全身器官肝濃度最高肌肉與腦含量少分布排泄主要：腎臟少量：肺中毒機(jī)制3正常生理狀態(tài)下：

乙酰膽堿

乙酸+膽堿

膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積二、發(fā)病機(jī)制膽堿能神經(jīng)包括：

①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：

支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）→毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體煙堿1膽堿能受體→中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體→煙堿樣癥狀

4三、臨床表現(xiàn)膽堿能興奮或危象遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中間綜合征5三、臨床表現(xiàn)1.膽堿能興奮或危象①毒蕈堿樣癥狀（M）

平滑肌舒縮失常和腺體分泌亢進(jìn)瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；

大汗、流淚和流涎；雙肺有干性或濕性啰音。6三、臨床表現(xiàn)1.膽堿能興奮或危象②煙堿樣癥狀（N）肌肉顫動(dòng)強(qiáng)直性痙攣興奮后抑制嚴(yán)重者呼吸肌麻痹、呼吸停止7三、臨床表現(xiàn)1.膽堿能興奮或危象③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、頭暈、倦怠、煩躁、意識(shí)障礙8三、臨床表現(xiàn)1.膽堿能興奮或危象④反跳

穩(wěn)定數(shù)天后

病情突然惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象嚴(yán)重者肺水腫、昏迷、死亡可能原因：新生膽堿酯酶需1周左右時(shí)間，在此期間都可能因阿托品減量過快而反跳多發(fā)生于：樂果（中度毒類）與馬拉硫磷（輕度毒類）9三、臨床表現(xiàn)2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病急性中重度中毒后2-4周肢體無力：下肢→上肢遠(yuǎn)端→近段EMG：神經(jīng)源性損害CHE：

可正常可能原因：由于有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化所致10三、臨床表現(xiàn)3.中間綜合征急性中毒后1-4d肌無力：屈頸肌、四肢近端肌、3

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10對顱神經(jīng)、呼吸肌CHE<30％可能原因：與復(fù)能劑用量不足和阿托品大劑量應(yīng)用有關(guān)多見于:含二甲氧基的：倍硫磷、樂果、氧化樂果11四、輔助檢查CHE<70％

重要但與中毒程度、療效、預(yù)后不一定平行

12四、輔助檢查EKG心律失常QT延長胸片肺水腫13五、診斷及鑒別診斷1.接觸史2.大蒜異味3.臨床表現(xiàn)4.CHE14五、診斷及鑒別診斷急性中毒分級(jí)①輕度：M癥狀為主無N癥狀CHE50-70%②中度：M癥狀加重+N癥狀CHE30-50%③重度：M癥狀+N癥狀CHE＜30%

+肺水腫/呼衰/腦水腫/昏迷15六、治療1.清除毒物離開現(xiàn)場脫去污染衣物清洗皮膚、頭發(fā)、指甲洗胃導(dǎo)瀉增加尿量血液凈化（早期）16六、治療2.解毒藥用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)①膽堿受體阻斷劑②膽堿酯酶復(fù)能藥17六、治療2.解毒藥①膽堿受體阻斷劑阿托品—針對M樣癥狀長托寧—針對M樣癥狀、中樞18六、治療輕中度中毒：

1-2mgiv（0.05mg/kg）→如無效每隔5min給予雙倍劑量→直到M癥狀減退重度中毒：

10-20mgiv→2-5mg每10-30min重復(fù)iv達(dá)到阿托品化：瞳孔擴(kuò)大、干燥、HR↑、濕羅音↓19六、治療阿托品中毒出現(xiàn)小躁動(dòng)視為過量的臨界指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀兩側(cè)瞳孔散大，對光反射消失高熱心律極度加快伴呼吸急促治療中無其他原因可解釋的昏迷加深肺部重新出現(xiàn)濕羅音或羅音加重。阿托品減量或停用后癥狀好轉(zhuǎn)半衰期短，發(fā)現(xiàn)中毒后只需停止靜滴,癥狀很快緩解。六、治療2.解毒藥②膽堿酯酶復(fù)能藥肟類化合物氯解磷定/碘解磷定/雙復(fù)磷21六、治療輕→中→重度中毒首次沖擊劑量：氯磷定:

0.5～1g

im→1～1.5giv→1.5～2giv解磷定：

0.5～1giv→1～1.5g→1.5～2.5giv

六、治療重復(fù)給藥有效解毒濃度(血濃度＞4mg/L)，達(dá)7～14mg/L時(shí)，解毒效果最佳。半衰期短，約1～1.5小時(shí)，首次劑量后1～2小時(shí)應(yīng)重復(fù)給藥；2～3次后可改為靜滴維持，氯磷定每日總量以不超過10g為宜。

六、治療延長用藥時(shí)間:有助于減少或減輕各種并發(fā)癥，如中間期肌無力綜合征，提高治愈率。至中毒癥狀及肌顫完全消失，病情穩(wěn)定至少48h后再考慮停藥。24六、治療3.對癥治療心電血壓監(jiān)護(hù)