鼻竇炎病原菌及抗菌治療

鼻竇炎病原菌及抗菌治療概述一般認(rèn)為健康成人的鼻竇處于無菌狀態(tài)。鼻腔和鼻咽部有大量正常菌叢存在，包括：凝固酶實(shí)驗(yàn)陰性葡萄球菌、棒狀桿菌屬和金黃色葡萄球。急性細(xì)菌性鼻竇炎通常繼發(fā)于上呼吸道病毒感染。多數(shù)急性細(xì)菌性鼻竇炎為單病原菌感染。主要的病原菌是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。由細(xì)菌感染導(dǎo)致的鼻竇慢性炎癥病程一般在90夭以上。鼻竇炎的發(fā)病率美國2006年有3千多萬18歲以上成年人患鼻竇炎，占美國人口14%；由此導(dǎo)致的抗菌藥處方數(shù)量在所有抗茵藥處方中占第五位(7％～12％)。因空氣質(zhì)量下降，發(fā)病率逐年升高我國城市人口鼻竇炎的發(fā)病率大約在5-15%

細(xì)菌性鼻竇炎的病原菌上呼吸道感染癥狀在5～7夭左右加重或存在10天以上仍無好轉(zhuǎn)跡象，則應(yīng)考慮合并細(xì)菌感染的可能性，繼發(fā)鼻竇急性炎癥病程一般在30天以內(nèi)。病原菌在體外培養(yǎng)中的濃度應(yīng)達(dá)到1000個(gè)菌落/ml。鼻竇炎的主要病原菌包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、和卡他莫拉菌。成人急性細(xì)菌性鼻竇炎的病原多數(shù)(75％)急性細(xì)菌性鼻竇炎為單個(gè)病原菌感染，少數(shù)(約25％)為兩個(gè)種屬病原菌聯(lián)合感染。主要的病原菌是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，分別占41％和35％，其他常見病原菌包括：厭氧菌(7％)、鏈球菌屬(7％)、卡他莫拉菌(4％)和金黃色葡萄球菌(3％)等。成人急性細(xì)菌性鼻竇炎的病原與牙源性感染相關(guān)的急性上頜竇炎多為單一厭氧菌感染(50％)，需氧菌和厭氧菌混合感染也不少見(40％)，單一需氧菌感染少見(10％)。常見厭氧菌依次為：G‘桿菌、消化鏈球菌屬和梭桿菌屬；常見的需氧菌依次為：d溶血性鏈球菌、微需氧鏈球菌和金黃色葡萄球菌。半數(shù)病原菌(50％)為產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌(beta-Iactamase-producingbacteria，BLPB)。p內(nèi)酰胺酶可通過打開藥物的p內(nèi)酰胺環(huán)而破壞其抗菌能力，細(xì)菌因而產(chǎn)生對(duì)抗p內(nèi)酰胺類抗生素的作用。成人慢性鼻竇炎的病原菌Finegold等，近半數(shù)(48％)的慢性上頜竇炎為混合菌感染，單一需氧菌感染(44％)遠(yuǎn)多于單一厭氧茵感染(9％)。常見的需氧菌依次為：鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌；常見的厭氧菌依次為：普雷沃菌屬、厭氧鏈球菌和梭桿菌屬。成人慢性鼻竇炎的病原菌Brook等報(bào)告多數(shù)慢性上頜竇炎為單一厭氧菌感染(56％)，其次為需氧菌和兼性菌混合感染(32％)，單一需氧菌或兼性菌感染少見(12％)。厭氧菌中多見的是：G-桿菌、消化鏈球菌屬和梭桿菌屬。主要的需氧主要的厭氧菌依次為：d溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和微需氧鏈球菌。其中，多數(shù)病原菌(75％)為產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶細(xì)菌。兒童急性和慢性鼻竇炎的病原菌多數(shù)慢性鼻竇炎患兒(60％)培養(yǎng)出流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌等常見病原菌。普雷沃菌屬和消化鏈球菌屬等厭氧菌感染也存在。急性鼻竇炎主要致病菌組成HuangWH.AmJRhinol.2004Nov-Dec;18(6):387-91.（包括厭氧菌）抗菌藥物的臨床藥理學(xué)作用機(jī)制：①抑制細(xì)胞壁合成的藥物：包括青霉索、頭孢菌素和頭霉素，還有萬古霉素和替考拉寧；②蛋白合成抑制：包括氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；③核酸合成抑制劑：如磺胺類藥和喹諾酮類?？咕幬锏呐R床藥理學(xué)基本臨床藥理學(xué)指標(biāo)①T>MlC：②Peak：MlC比值③AUC：MIC抗菌藥物的臨床藥理學(xué)急性細(xì)菌性鼻竇炎治療不當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)歸急性細(xì)菌性鼻竇炎危害：急性細(xì)菌性鼻竇炎若未治療或治療不當(dāng)可造成不可逆轉(zhuǎn)的改變及轉(zhuǎn)變?yōu)槁员歉]炎1急性細(xì)菌性鼻竇炎易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降；同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)慢性鼻竇炎的危害：慢性鼻竇炎嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量慢性鼻竇炎常合并有獲得性免疫缺陷癥、囊性纖維化和哮喘，對(duì)于臨床治療是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)3急性鼻竇炎遷延為慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎需規(guī)范化綜合治療對(duì)于慢性鼻竇炎是否需要抗菌治療？2007年Otolaryngology–HeadandNeckSurgery一篇系統(tǒng)綜述，2008年LancetInfectDis和Lancet各發(fā)表了一篇薈萃分析。治愈抗菌藥物應(yīng)用遵循3R原則RightPatient合適的患者正確的抗菌藥物RightAntibiotic細(xì)菌性鼻竇炎莫西沙星恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)RightTime經(jīng)驗(yàn)治療慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念慢性鼻竇炎規(guī)范治療由手術(shù)前、后系統(tǒng)的全身和局部藥物治療、正確手術(shù)方式的選擇、連續(xù)的手術(shù)后隨訪和處理構(gòu)成的綜合性治療過程手術(shù)目標(biāo)和基本原則為粘膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造符合生理需求的局部環(huán)境為目標(biāo)結(jié)構(gòu)重建、清除病變、改善通氣、通暢引流、黏膜保留為手術(shù)基本原則特殊注意不能寄希望于單純依靠手術(shù)的方式解決，手術(shù)本身并不能直接治療炎癥慢性鼻竇炎藥物治療后慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念時(shí)間概念手術(shù)前期(術(shù)前準(zhǔn)備期)：7-14天手術(shù)中期(住院治療期)：8-10天手術(shù)后期(術(shù)后隨訪期)：3-6月藥物種類抗菌藥物(莫西沙星、阿莫西林+克拉維酸、二代頭孢)不提倡多種抗菌藥物聯(lián)合使用使用時(shí)間：術(shù)后2周停藥全身糖皮質(zhì)激素：一般情況下出院停藥局部糖皮質(zhì)激素：(3-6個(gè)月)內(nèi)舒拿、雷諾考特、輔舒良全身\局部抗組胺藥物：開思亭、恩理司、愛賽平等黏液促排劑(3個(gè)月)：吉諾通等中藥類：鼻淵舒等(3個(gè)月)局部處理鼻內(nèi)鏡隨訪、局部清理的時(shí)機(jī)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物的原因由于缺乏充分的目標(biāo)治療的依據(jù)，其中最重要的是臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果滯后合理經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物的意義及時(shí)、快速控制病情減輕病情對(duì)患者QOL的影響避免不必要的經(jīng)濟(jì)消耗1(過度