問診內(nèi)容方法技巧

問診:醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展,即癥狀，經(jīng)過綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法是最基本最重要的診斷手段問診的重要性---Harey的“五指”理論拇指--問診食指--體查中指--就診疾病密切的輔助檢查無名指--排除就診疾病的輔助檢查小指--常規(guī)實驗檢查三、問診的內(nèi)容

（一）一般項目

（二）主訴

（三）現(xiàn)病史（四）既往史

（五）個人史（六）婚姻史（七）月經(jīng)史（八）生育史（九）家族史

（一）一般項目

包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度，陳述者不是本人，應(yīng)注明與患者的關(guān)系記錄年齡應(yīng)填寫實足年齡，小兒要寫到月份，因年齡本身也具有診斷參考意義（二）主訴定義：病人感受最主要的疾苦或最明顯的表現(xiàn)及持續(xù)時間，是本次就診的主要原因

內(nèi)容：最痛苦的癥狀（體征）+自發(fā)生到就診的時間主訴

發(fā)熱三天受涼后發(fā)熱咽痛三天間斷咳嗽十年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳黃痰三天注意1、一兩句話概括(一般<20字）

2、按時間順序

3、復(fù)雜病史應(yīng)歸納

4、不能用起病時間

5、不能用診斷用語

6、病人的第一句話不一定是主訴

7、不能用方言土語（三）現(xiàn)病史是疾病發(fā)生發(fā)展的全過程

.起病情況：日期、時間、緩急、誘因、環(huán)境.主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、時間、程度、加重與緩解因素.病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化、新癥狀的出現(xiàn).伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映.診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程….一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、睡眠、體重、大小便

書寫要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工內(nèi)容詳盡，語言簡練順序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘述舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工

那是在2014年9月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛

患者于1月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重

癥狀的來龍去脈要描述清楚

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治舉例：3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效。2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕。患病以來患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少。既往史1.既往的健康狀況2過去曾經(jīng)患過的疾病.3.外傷，手術(shù)，預(yù)防接種史，過敏史，傳染病和地方病史等。4.系統(tǒng)回顧(各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征)注意事項：

1、與現(xiàn)病有無關(guān)系

2、按時間順序排列

3、系統(tǒng)回顧:重復(fù)詢問以防遺漏；全面估計各系統(tǒng)狀態(tài)。個人史:出生地，個人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，個人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量婚姻史、月經(jīng)史、生育史家族史

:雙親、兄弟姊妹及子女健康情況,有否同類疾病、遺傳疾病

有耐心忌誘導(dǎo)

善啟發(fā)會整理友善的舉止;禮節(jié)性交談開始;根據(jù)具體情況采用不同類型提問;問診方法與技巧特殊情況的問診重點問診的方法基本方法與技巧問診方法與技巧基本方法與技巧

直接詢問病人危重、意識不清、精神異常、小兒、聾啞等病人,由最了解病情者代述。避免誘導(dǎo)性或暗示性、責(zé)難性提問開好頭結(jié)好尾勤小結(jié)需核實

免術(shù)語會過渡系統(tǒng)性目的性多理解忌應(yīng)付1、從禮節(jié)性的交談開始

醫(yī)生先做自我介紹，用語言或肢體語言表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。這樣很快就會縮短醫(yī)患之間的距離，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能順利進行下去

。2、問診由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問先開放式的提問：您哪兒不舒服？您為什么來看?。繐?jù)此積極思考，逐步提出比較針對性的問題：腹痛多久了？再往后才用更直接的選擇性提問，要求患者回答是或不是或做出選擇回答：你曾經(jīng)有過類似的腹痛嗎？腹痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的？不要用明顯責(zé)怪的提問，否則可能產(chǎn)生對醫(yī)生的抵抗心理3、避免暗示性提問和逼問當(dāng)患者回答的問題與醫(yī)生的想法有距離時，不應(yīng)暗示醫(yī)生主觀的答案和逼問，以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和暗示性提問，是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，如：你上腹疼時放射到右肩了嗎？放射到左手了嗎？4、避免重復(fù)提問提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應(yīng)全神貫注傾聽病人的回答，不要反復(fù)問，雜亂無章的提問是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)，會降低患者對醫(yī)生的信心和期望5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語

6、注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況如病情與時間之間的相關(guān)關(guān)系，某些癥狀，檢查結(jié)果，過去診斷的名稱，用藥名稱和劑量，以免含糊記錄于病歷當(dāng)中，降低了病史的真實性問診的注意事項態(tài)度語言對象記錄參考更新對醫(yī)生的要求：

1．態(tài)度

2．語言

3．非誘導(dǎo)性

4．保證真實，客觀和準(zhǔn)確

5．有順序

6．有層次

淺→深

簡單→復(fù)雜

常見→少見

主要疾病→合并癥

7．有條理

8．有分析

9.恰當(dāng)運用一些評價、贊揚與鼓勵的語言

10.詢問病人的經(jīng)濟情況

11.醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望

12.問診結(jié)束時應(yīng)感謝病人的合作問診方法與技巧重點問診的方法簡潔形式優(yōu)化順序由面入點由點入面直接提問建立假設(shè)問診方法與技巧特殊情況的問診具體情況具體對待1危重或晚期患者—高度濃縮親切真誠恰當(dāng)中肯詳情后補

特殊情況的問診技巧老年人——簡單易懂仔細重復(fù)注意判斷23兒童——體諒和藹注意細節(jié)邊談邊察(查)

特殊情況的問診技巧4文化程度低下或語言障礙——通俗易懂減慢速度重復(fù)核實5殘疾人——耐心和藹注意表情談話清楚書面交流(必要時)6多話嘮叨—限定主題巧妙打斷禮貌誠懇

特殊情況的問診技巧7緘默憂傷—觀察表情及時調(diào)整必要的安撫8憤怒敵意—緩慢清晰坦然勿怒理解謹慎９說謊不信任—注意觀察綜合判斷恰當(dāng)解釋友好的開始愉快的結(jié)束及時概括、核實有關(guān)內(nèi)容避免暗示性、責(zé)難性提問主要針對門、急診病人簡潔形式優(yōu)化順序

不同情況采用不同方式符合要求規(guī)范的病歷1、基本方法技巧

概括2、病歷重點問診