抗病毒治療指南更改及早期治療的好處以及進(jìn)展

抗病毒治療指南更改及早期治療的好處以及進(jìn)展

2023/2/11發(fā)達(dá)地區(qū)及WHO《指南》更新情況2023/2/12EACS《指南》更新2023/2/132023/2/142023/2/152023/2/162023/2/172023/2/182023/2/192023/2/1102023/2/1112023/2/1122023/2/1132023/2/1142023/2/1152023/2/1162023/2/1172023/2/1182023/2/1192023/2/1202023/2/1212023/2/1222023/2/1232023/2/124美國2014年5月《指南》更新2023/2/125（一）、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的隨訪頻率1、既往指南：3M2、現(xiàn)在：治療2年：350-500，每年檢測(cè)一次，大于500選擇性檢測(cè)3、當(dāng)病毒反彈，出現(xiàn)相關(guān)癥狀，接受干擾素、激素、抗腫瘤化療藥治療、應(yīng)用降低CD4+的藥物等應(yīng)恢復(fù)常規(guī)3M檢測(cè)2023/2/126（二）、初始AIDS患者的抗病毒治療方案1、2NRTI+1NNRTI或1PI或1INSTI，包含以下4種方案：（TDF+FTC+EFV、TDF+FTC+達(dá)茹那韋/利托那韋、TDF+FTC+阿扎那韋/利托那韋、TDF+FTC+雷特格韋）2、增含有INSTI的3種方案列為首選“推薦方案”：（TDF+FTC+elvitegravir/cobicistat、TDF+FTC+dolutegravir、ABC+3TC+dolutegravir）3、如HIV-VL＜105拷貝/ml（ABC+3TC+EFV、ABC+3TC+阿扎那韋/利托那韋、TDF+TFC+利匹韋林）4、不再推薦使用：AZT、NVP、沙奎那韋/利托那韋、福沙那韋/利托那韋、未增強(qiáng)型的ATV、CCR5的馬拉維羅2023/2/127（三）、更換抗病毒治療方案時(shí)應(yīng)遵循基本原則1、不影響病毒抑制效果2、減少服藥的片數(shù)和用藥次數(shù)，提高依從性3、減少藥物的毒、副作用，提高治療的耐受性4、避免非口服給藥5、減少或解除藥物間的相互作用6、妊娠期間治療方案的優(yōu)化7、降低治療費(fèi)用2023/2/128各國職業(yè)暴露《指南》的更新情況

推薦方案：1、美國DHHS：TDF+FTC/3TC+拉替拉韋（2013.8-）2、歐洲指南：TDF+FTC/3TC+克立芝（2013.10-）3、WHO：TDF/AZT+3TC+克立芝/EFV（2013.6-）4、中國指南：TDF/AZT+3TC+克立芝/EFV（2012.10-）2023/2/129DHHS《艾滋病抗病毒治療指南》

（2014.6）

推薦方案：1、2NRTI+1NNRTI2、2NRTI+1PI3、2NRTI+1INSTI2023/2/1302014年4月我國《指南》的更新2023/2/131我國抗病毒治療手冊(cè)指南的更新情況

（何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療）2005年：CD4+≤200治療，CD4+＞350推遲治療2007年：CD4+≤200治療，CD4+＞350推遲治療2012年：CD4+≤350治療，CD4+＞500推遲治療2014年：CD4+≤500治療，CD4+＞500沒有規(guī)定2023/2/132*33

我國免費(fèi)治療時(shí)機(jī)(2012年)

HIV陽性兒童/嬰幼兒抗病毒治療免疫學(xué)指標(biāo)

（2012年）2023/2/1352023/2/1362023/2/1372023/2/138國際HIV治療指南2023/2/139*40抗病毒藥物種類（國家免費(fèi)、自費(fèi)）CCR5抑制劑MaravirocETRRPVATVDRVFTCAZT+3TCABC+3TCAZT+ABC+3TCTDF+FTCTDF+FTC+EFV

國際指南孕產(chǎn)期用藥推薦情況1.DHHSPerinatalGuidelines[March2014]./contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf.2.EACSGuidelines[October2013]..3.[June2013]./hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/.4.BHIVAGuidelinesforPregnantWomen./documents/Guidelines/Pregnancy/2012/BHIVA-Pregnancy-guidelines-update-2014.pdf42

我國《指南》孕產(chǎn)婦推薦用藥

2012版國家免費(fèi)治療手冊(cè)推薦孕產(chǎn)婦抗病毒用藥方案*如果孕婦出現(xiàn)Hb≤90g/L，或者基線時(shí)中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，可使用TDF替換AZT，使用TDF的患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。**NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。***妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用EFV。

WHO預(yù)防母嬰傳播規(guī)劃的抗病毒治療方案（2013）

aCD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤500/mm3，或WHO臨床3期或4期時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，或者遵循各自國家指南；b對(duì)于達(dá)到臨床或?qū)嶒?yàn)室治療失敗標(biāo)準(zhǔn)的孕期或哺乳期病人，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行二線治療評(píng)估；C對(duì)于哺乳婦女，在哺乳期結(jié)束1周后中止抗病毒治療，對(duì)于采用人工喂養(yǎng)者，在分娩后中止抗病毒治療。流行與防控情況（至2014年）2023/2/144開展早期治療工作與當(dāng)今流行、防控情況息息相關(guān)452023/2/145462023/2/146472023/2/1472023/2/148492023/2/149502023/2/150全國累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS分布(截至2011年12月31日）2023/2/1512003～2010年男男性行為人群部分哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果2023/2/152

1985-2012年全國歷年報(bào)告HIV/AIDS變化趨勢(shì)2023/2/1532014年全年艾滋病疫情2014年新報(bào)告感染者和病人10.4萬例，較前年增加14.8％，疫情總體上繼續(xù)控制在低流行水平。2014年，我國新報(bào)告感染者和病人數(shù)增加的同時(shí)，抗病毒治療新增8.5萬例，較2013年增加21.2％。2023/2/154關(guān)于早期抗病毒治療的問題1、治療時(shí)機(jī)的演變(1986-,1995-,1996-現(xiàn)在）2、治療時(shí)機(jī)不斷提前的證據(jù)（CD4+T）3、急性期抗病毒治療（病毒性胃黏膜病變，減少病毒儲(chǔ)存庫）4、疾病進(jìn)展加快促進(jìn)早期治療（MSN、IDV人群，毒株復(fù)雜）5、國內(nèi)外《指南》抗病毒治療時(shí)機(jī)的比較（均推薦較早治療）6、早期抗病毒治療的意義、益處與風(fēng)險(xiǎn)*55晚期就診者的定義晚期就診者在初次求醫(yī)時(shí):CD4<350極晚期就診者:CD4<200AIDS,non-AIDS事件超晚期就診者:CD4<50AIDS,non-AIDS事件2023/2/156為什么要啟動(dòng)“早期治療”?世界各地隊(duì)列研究：能更好地使CD4恢復(fù)和預(yù)期壽命延長CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>500即

開始治療，預(yù)期壽命幾乎與HIV（-）人相同降低結(jié)核病發(fā)病率防止IRIS（TB-IRIS）預(yù)防或極大地降低傳播急性期治療可以減少病毒儲(chǔ)存庫Tasp?yes沒有證據(jù)證明：較早開始治療對(duì)病人產(chǎn)生任何的傷害

2023/2/157早期治療的醫(yī)學(xué)依據(jù)

以下情況中HIV感染者預(yù)后較好在感染后不久發(fā)現(xiàn)(CD4計(jì)數(shù)較高)；即刻接受長期的醫(yī)療關(guān)懷；盡早開始cART。2023/2/158提高健康生存率如果盡早cART以使CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并維持在500/mm3以上，HIV感染者預(yù)期壽命與非HIV感染者相近VanSighemA,etal.AIDS2010;24:1527-35.RodgerAJ,etal.AIDS2013;27:973-9.2023/2/159

對(duì)患者的臨床益處機(jī)會(huì)性感染和死亡降低41%(CD4<250開始VSCD4在350–550時(shí)開始)在CD4計(jì)數(shù)較高時(shí)開始抗病毒治療可使HIV傳播降低96%Cohenetal.NewEnglJMed20112023/2/16061血漿病毒含量越高，艾滋病傳染性越強(qiáng)Quinnetal.NEnglJMed2000當(dāng)感染者身體內(nèi)病毒含量檢測(cè)不出/或很低時(shí)，幾乎不具傳染性2023/2/161早期治療的好處2023/2/16263一、早期治療病人耐藥減少CD4>350接受持續(xù)cART治療者首次開始cART治療后的周數(shù)首次開始cART治療后的周數(shù)開始cART治療后的周數(shù)患者的百分比（%）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（cells/mm3)所有患者cART開始后HIV-RNA<測(cè)定閾值患者的百分比CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化2023/2/163

二、CD4+細(xì)胞更好的恢復(fù)

KerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAART臨床試驗(yàn)1MeanCD4+Cell

Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336臨床試驗(yàn)2WeeksFromStartingHAARTCD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)增加幅度，與治療開始于CD4+計(jì)數(shù)相關(guān)，基線CD4+愈高，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)正常化的可能性更大012345200400600800010002023/2/164較高的CD4開始ARV，具有更高的CD4復(fù)常率F.Palellaetal.,CROI2014,Abstract560YearsaftercARTinitiationtoachievingCD4>750byCD4stratumatcARTinitiation:1996-2012(N=1,327)CharacteristicsofEligiblePatientsatHOPSbyAI-CD4(n=1327)2023/2/1652023/2/166

KelleyCF,etal.ClinInfectDis2009;48:787-794.ART后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的恢復(fù)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)ART治療時(shí)間（年）n=300即使病毒抑制長達(dá)10年，~40%治療前CD4+數(shù)量<200的患者仍無法恢復(fù)到CD4+細(xì)胞>5002023/2/167抗病毒治療后出現(xiàn)免疫重建不良

治療時(shí)CD4+T太低：1、免疫學(xué)恢復(fù)與病毒學(xué)下降呈現(xiàn)分離現(xiàn)象（ID）2、免疫無應(yīng)答（INRs）3、提示：較早治療（早期治療）是避免出現(xiàn)免疫重建不良的關(guān)鍵2023/2/168三、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少（臨床研究）ElSadrW,etal.NEnglJMed2007100>5000.11.010<5050–99100–199200–349350–499CD4+(cells/mm3)RR總體HIV癌癥心臟病肝臟病>2023/2/16970

ART開始后的時(shí)間（月）0-33-66-1212-2424-3605101520253035TB發(fā)病率

HAART開始后的TB發(fā)病率

（例/100人年）Lawn,Myers,Edwards,Bekker,Wood.AIDS2009結(jié)核減少2023/2/170

四、提高健康生存率

（歐美14個(gè)隊(duì)列—4.5萬人）

據(jù)HAART的起始時(shí)間不同，HIV感染者的預(yù)期壽命比非感染者短10-30年CD4范圍ART-CohortCollaboration.Lancet.372:293-2992023/2/171Dateofdownload:8/25/2012Copyright?TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358Uganda(N=22,315)CD4<50=僅14年CD4>150=40年當(dāng)CD4>150開始ART預(yù)期壽命接近正常2023/2/172五、CD4越高,毒副反應(yīng)發(fā)生率越低

JAcquirImmuneDeficSyndrVolume47,20082023/2/173副作用減少

（脂肪萎縮和最低CD4之間關(guān)系）LichtensteinK,etal.CROI2002.Poster684a(T).30.818.217.013.212.03.302550最低CD4+最高CD4+>350>350200-349>200<200<200<200<200>500350-499200-349<200脂肪萎縮(%)2023/2/174六、增加CD4的復(fù)常率HIV-1感染者(N=468)隨訪48個(gè)月

CD4<500,4個(gè)月內(nèi)開始治療的患者,64%的感染者CD4細(xì)胞≥900細(xì)胞/mm3-延遲治療>900的百分比明顯減少012243648CD4+≥900細(xì)胞/mm3

(受試者中所占百分比)起始ART治療后的月/p>