急診醫(yī)學課件-4第四章-多器官功能障礙綜合征

第四章多器官功能障礙綜合征戴飛飛主要教學內(nèi)容

概述1

病理生理機制2

臨床特點及診斷

3

治療4多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變24小時后，同時或序貫繼發(fā)2個或更多的重要器官出現(xiàn)的可逆性功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征——周榮斌7單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征——周榮斌1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況MODS流行病學器官功能發(fā)生率及衰竭次序多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名誘發(fā)MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥病因

①嚴重感染

②膿毒癥③心肺復蘇后④嚴重創(chuàng)傷⑤大手術感染性非感染性MODS發(fā)病機制

二次打擊或雙相預激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細菌毒素炎癥反應失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機制學說

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷

細胞功能障礙

炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注導致的MODS第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復

SIRS

康復

MODSMODS的二次打擊學說

胃腸道學說

腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落

腸道營養(yǎng)障礙細胞因子和炎癥介質(zhì)腸道細菌、毒素移位腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙

加重全身炎癥反應

MODS

嚴重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注

炎癥失控假說

正反饋形成惡性循環(huán)炎細胞活化—中粒，淋巴，單核-巨噬，血小板，內(nèi)皮細胞介質(zhì)SIRS

局部炎癥

MODS嚴重感染、創(chuàng)傷

促炎介質(zhì)—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF

肽類，胺類，粘附分子活性氧蛋白水解酶SIRS概述指機體對致病因子防御性的應激反應過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征

全身炎癥反應綜合征SIRS提出臨床意義①SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MODS認識的重大突破②MODS的臨床和基礎研究的重點從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機體炎癥反應；③MODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)機

體炎癥反應上；SIRS與MODS的關系二、病理生理機制SIRS發(fā)病機制

免疫功能失調(diào)炎癥細胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應SIRS與CARS促炎反應抗炎反應SIRS促炎反應促炎反應促炎反應抗炎反應促炎反應抗炎反應CARS促炎反應抗炎反應SIRS的發(fā)展階段嚴重全身反應期全身炎癥反應始動期局部反應期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRSSIRS診斷標準1T

＞38℃

或

＜36℃

2R

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10SIRS診斷標準多器官功能障礙綜合征——周榮斌

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床特征

MODS臨床表現(xiàn)

臨床特征

有一定的時間間隔

多是受損器官的遠隔器官早期高排低阻，晚期低排高阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

內(nèi)環(huán)境紊亂

MODS

分類

原發(fā)性

嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結(jié)果

MODS

分類MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎上，反復多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎上，經(jīng)一個短暫的病情恢復和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙診斷標準

器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分MODS預后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關系急診處理

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

去除病因控制原發(fā)病創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等

感染灶處置：局部清創(chuàng)，通暢引流

合理選用抗生素：

經(jīng)驗性用藥：聯(lián)合用藥或”降階梯治療”

針對性用藥：根據(jù)病原學檢測結(jié)果選用

真菌：高危因素+臨床表現(xiàn)循環(huán)支持液體復蘇維持有效血容量支持心臟有效的泵功能:左心衰時糾正缺氧加強心肌收縮力降低心臟前后負荷(擴血管、利尿劑)輔助循環(huán):主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)心室轉(zhuǎn)流:左心室輔助裝置(LVAI)、右心室輔助裝置(RVAI)心臟起搏器器官功能支持---提高氧供氧療機械通氣

補充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細胞比容

YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

阻斷病程炎癥平衡：激素，烏斯他汀等

血液凈化：強大的凈化功能；

調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡；

組織間液置換作用；

凝血平衡：高凝期：肝素；

纖溶期：小劑量肝素

補充血小板、凝血因子、纖維原蛋白

免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等；臟器功能保護與支持—肺保持氣道通暢祛痰劑、超聲霧化、氣管插管、氣管造口、加強氣道濕化和肺胞灌洗氧氣治療高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒機械通氣:呼吸機輔助呼吸，盡早使用PEEP。其他:糾正酸堿失衡、補充血容量、加強營養(yǎng)加強氣道濕化及肺泡灌洗少尿期:嚴格限制入水量、防止高血鉀、控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。多尿期:加強營養(yǎng)，補液量為尿量的2/3，注意補鉀?；謴推?加強營養(yǎng)。血液透析和持續(xù)動靜脈超濾(CAVHD)及血漿置換。臟器功能保護與支持—腎臟器功能保護與支持—肝補充足夠的熱量和輔以能量合劑，維持正常血容量,糾正低蛋白血癥。控制全身感染，抗生素選擇避免肝毒性。肝臟支持系統(tǒng):人工肝透析。生物人工肝(bioartificialliver，BAL)臟器功能保護與支持—胃腸道

防治應激性潰瘍控制膿毒血癥，矯正酸堿平衡，補充營養(yǎng)，胃腸減壓。H2受體拮抗劑或PPI。不一定需要抗酸治療。生長抑素:善得定、施他寧治療胃腸道出血。

多器官功能障礙綜合征——周榮斌中醫(yī)藥支持大承氣湯:降低腸道毛細血管通透性，減少炎癥滲出；保護腸粘膜屏障，阻止腸道細菌及毒素移位；促進腸道運動，加速腸道細菌及毒素排出體外；改善