ICD疾病編碼培訓(xùn)

ICD疾病編碼培訓(xùn)ICD疾病編碼培訓(xùn)ICD疾病編碼培訓(xùn)共兩個(gè)部分一：國(guó)際疾病分類（10)二：手術(shù)操作分類（93)2021/4/132國(guó)際疾病分類(10)

10全稱疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本。

2021/4/13310的發(fā)展史國(guó)際疾病分類自產(chǎn)生至今已有100多年的歷史，期間經(jīng)歷了10次修訂，已經(jīng)成為一個(gè)被世界各國(guó)接受的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)分類。在1994年，世界衛(wèi)生組織進(jìn)行了第十次修訂，最大的變化是引進(jìn)了字母，形成字母數(shù)字的混合編碼。2021/4/13410目的及意義隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來(lái)越強(qiáng)烈。今天，國(guó)際疾病分類及代碼在評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效率、設(shè)計(jì)臨床路徑方案、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)價(jià)、醫(yī)院評(píng)審、疾病診斷分級(jí)、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛、深入。疾病及代碼已成為醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。2021/4/135疾病分類應(yīng)用范疇①住院病人病案首頁(yè)。②臨床路徑表。③醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。④醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)。⑤手術(shù)分級(jí)管理。⑥腫瘤報(bào)告。⑦傳染病報(bào)告。⑧死因證明書。⑨單病種結(jié)算/醫(yī)保結(jié)算。2021/4/136疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其他疾病。理想的疾病名稱應(yīng)既能反應(yīng)疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的，例如：急性闌尾炎，它表示了疾病發(fā)生部位在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區(qū)別及其他疾病。2021/4/13710的類目表第一章某些傳染病和寄生蟲病（A0099)第二章腫瘤（C0048)第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患(D5089)第四章內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病(E0090）第五章精神系統(tǒng)疾病(F0099)第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾?。℅0099)第七章眼和附器疾病(H0059）第八章耳和乳突疾病(H6095）第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病(I0099)第十章呼吸系統(tǒng)疾病(J0099)第十一章消化系統(tǒng)疾病(K0093）第十二章皮膚和皮下組織疾病(L0099)2021/4/13810的類目表

第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病(M0099)第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病(N0099)第十五章妊娠，分娩和產(chǎn)褥期(O0099)第十六章起源于圍生期的某些情況(P0096）第十七章先天性畸形，變形和染色體異常(Q0099)第十八章癥狀，體征和臨床及實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類他處著(R0099）第十九章?lián)p傷，中毒和外因的某些其他后果(S0098）第二十章疾病和死亡的外因(V0198)第二十一章影響健康狀態(tài)和及保健機(jī)構(gòu)接觸的因素(Z0099)第二十二章用于特殊目的的編碼(U0099)2021/4/139疾病分類的概念

疾病分類是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等特性，將疾病進(jìn)行排列分組，使其成為一個(gè)有趣的組合。疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括四個(gè)部分，解剖部位+病因+臨床表現(xiàn)+病理。例如：結(jié)核性脊柱后凸（病因）（部位）（表現(xiàn)）食管下段鱗狀細(xì)胞癌（部位）（病理）2021/4/1310編碼的查找方法分三個(gè)步驟：①首先要確定主導(dǎo)詞②在第三卷索引中查找編碼③在第一卷中核對(duì)編碼對(duì)于腫瘤的編碼操作，由于要求有兩個(gè)編碼，所以要再次操作。2021/4/1311主導(dǎo)詞的選擇主導(dǎo)詞的確定是查找過(guò)程中最重要的一步，選擇方法如下：1.主要由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔(dān)任例如：慢性會(huì)厭炎膽囊擴(kuò)張子宮直腸瘺日光性皮炎2.疾病的病因常常可以作為主導(dǎo)詞，但細(xì)菌、病毒不能作為主導(dǎo)詞。例如：結(jié)核性腦膜炎風(fēng)濕性心臟病細(xì)菌性肺炎病毒性肝炎3.以人名、地名命名的疾病，可以直接查找。例如：克山病阿爾卑斯山病4.“綜合征”可以作為主導(dǎo)詞例如：成人呼吸窘迫綜合征脛前綜合征2021/4/1312主導(dǎo)詞的選擇5.“病”結(jié)尾的診斷，首先要按全名稱查找，如果查不到，可以將“病”作為主導(dǎo)詞。例如：周圍神經(jīng)病甲狀旁腺病滑膜病6.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要是對(duì)于其并發(fā)癥的分類，上述三個(gè)詞就為主導(dǎo)詞。例如：產(chǎn)褥期腦出血，查產(chǎn)褥期，出血，腦。7.損傷如果指出了類型，如脫位、撕裂，就要以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果是砍傷、穿刺傷等開放性損傷，要以傷口為主導(dǎo)詞，沒有指出類型的以損傷為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷，查損傷，眼；頭部槍傷，查傷口，頭部。8.部位一般情況下不能作為主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位作為被修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。例如：雞胸馬蹄形腎內(nèi)翻髖2021/4/1313肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血選擇主導(dǎo)詞：靜脈曲張?jiān)诰砣胁檎揖幋a：靜脈曲張-食管（潰瘍性）I85.9--見于---肝硬變K7498.2*----伴有出血K7498.3*在卷一核對(duì)編碼

2021/4/1314例：急性闌尾炎伴腹膜膿腫選擇主導(dǎo)詞：闌尾炎在卷三中查找編碼：闌尾炎-急性K35.9--伴有---穿孔、腹膜炎或破裂---腹膜膿腫K35.1-亞急性K36-慢性K36-阿米巴A06.82021/4/1315左側(cè)股骨骨折切開復(fù)位伴內(nèi)固定術(shù)選擇主導(dǎo)詞：復(fù)位在索引表中查找編碼：復(fù)位-骨折--股骨---開放性----伴內(nèi)固定79.35在類目表核對(duì)編碼

2021/4/1316腫瘤的編碼一個(gè)腫瘤的編碼包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼，有時(shí)甚至還有功能活性編碼，轉(zhuǎn)移部位編碼。一個(gè)腫瘤病人，至少有兩個(gè)編碼。腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼包括組織學(xué)+動(dòng)態(tài)編碼構(gòu)成。例如：腺泡細(xì)胞癌M8550/3，M8550是組織學(xué)編碼，表示腺泡組織，而/3表示惡性。2021/4/1317腫瘤的動(dòng)態(tài)編碼有固定的意義/0良性/1是否良性或惡性未肯定/2原位癌/3惡性，原發(fā)部位/6惡性，轉(zhuǎn)移部位2021/4/1318肺腺癌首先查：腺癌（M8140/3）然后查：腫瘤，腫瘤性，在惡性欄中查找-肺C34.9卷一中核對(duì)編碼肺腺癌編碼為（部位編碼C34.9,形態(tài)學(xué)編碼M8140/3）2021/4/1319肺腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移編碼：C78.7M8140/6(C34.9M8140/3)2021/4/1320惡性變良性腫瘤的惡性變，形態(tài)學(xué)編碼只將動(dòng)態(tài)編碼改為/3,部位編碼到腫瘤表惡性欄中查找。例如：子宮纖維肌瘤D25.9M8890/0子宮纖維肌瘤惡變C55M8890/32021/4/1321注意！構(gòu)成疾病診斷名稱的各個(gè)部分都影響到疾病編碼的結(jié)果，因此臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫疾病診斷名稱，確保疾病編碼的準(zhǔn)確性。2021/4/1322例：糖尿病10編碼說(shuō)明糖尿病E14.9非胰島素依賴型糖尿病E11.9胰島素依賴型糖尿病E10.9妊娠合并糖尿病O24.9新生兒糖尿病P70.2糖尿病性腎病E14.2糖尿病性酮癥酸中毒E14.12021/4/1323診斷名稱書寫及疾病編碼的關(guān)系病因?qū)膊【幋a的影響：

自發(fā)性氣胸J93.1結(jié)核性氣胸A16.2創(chuàng)傷性氣胸S27.0胸部及肺手術(shù)后氣胸J95.8胸部及肺意外穿刺或撕裂致氣胸T81.22021/4/1324診斷名稱書寫及疾病編碼的關(guān)系病理對(duì)疾病編碼的影響：

卵巢良性畸胎瘤D27M9080/0卵巢成熟畸胎瘤D39.1M9080/1卵巢惡性畸胎瘤C56M9080/32021/4/1325診斷名稱書寫及疾病編碼的關(guān)系解剖部位對(duì)疾病編碼的影響：腸系膜動(dòng)脈栓塞K55.0視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞H34.2上肢動(dòng)脈栓塞I74.2腎動(dòng)脈栓塞 N28.02021/4/1326診斷名稱書寫及疾病編碼的關(guān)系

臨床表現(xiàn)對(duì)疾病編碼的影響：過(guò)敏性結(jié)腸炎伴腹瀉K58.0過(guò)敏性結(jié)腸炎不伴腹瀉K58.92021/4/1327主要診斷選擇原則出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁(yè)時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）注：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷2021/4/1328主要診斷選擇的原則總則選擇主要診斷規(guī)則：對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最高，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷。2021/4/1329主要診斷選擇的原則一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要及主要手術(shù)治療的疾病相一致。當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，癥狀、體征和不確定情況不能用作主要診斷。當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其他治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥作為主要診斷。2021/4/1330主要診斷選擇的原則復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇A。如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。例如：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病B。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。2021/4/1331主要診斷的選擇例如：慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺心病呼吸循環(huán)衰竭選擇：肺心病例如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死2021/4/1332主要診斷的選擇例如：老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例如：老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病選擇：肺心病2021/4/1333主要診斷的選擇

對(duì)于已治和治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。例如：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎例如：重癥肌無(wú)力（未治）流行性感冒（已治）選擇：流行性感冒2021/4/1334主要診斷的選擇多處損傷主要情況的選擇A、多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要診斷。B、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主要診斷。C、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。D、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。E、骨折伴有同一部位開放性傷口，以骨折為主要診斷。2021/4/1335主要診斷的選擇惡性腫瘤主要診斷選擇：（1）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤作為主要診斷，否則按治療的情況選擇。（2）未指明原發(fā)部位的惡性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。2021/4/1336主要診斷的選擇惡性腫瘤主要診斷的選擇（3）腫瘤采用放療或化療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則選擇原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果再次住院的維持性治療，選擇放療或化療的情況為主要編碼?；熁蚍暖煹牟∪嗽谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。2021/4/1337主要診斷的選擇惡性腫瘤主要診斷的選擇（4）復(fù)合惡性腫瘤如果僅治療一處，則該處的腫瘤作為主要編碼，C97作為附加編碼。2021/4/1338多發(fā)性骨髓瘤和前列腺癌患者，男，60歲，患有多發(fā)性骨髓瘤和前列腺癌，入院后給予經(jīng)尿道前列腺射頻消融術(shù)，順利出院。主要編碼：C61M8140/3附加編碼：C90.0M9732/3C972021/4/1339主要診斷的選擇疾病診斷選擇順序：——危及生命疾病優(yōu)先——治療情況優(yōu)先——病因優(yōu)先——急性疾病優(yōu)先——特異性情況優(yōu)先2021/4/1340手術(shù)操作分類（93）概述93全稱國(guó)際疾病分類臨床修訂本第3卷，美國(guó)修訂的。2021/4/13419的發(fā)展史手術(shù)分類歷史最早在1869年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制定了一個(gè)疾病命名表，1874年正式出版，我國(guó)早期的手術(shù)操作分類，見于1921年北京協(xié)和醫(yī)院開展的手術(shù)操作編目。1989年衛(wèi)生部決定采用美國(guó)93作為我國(guó)統(tǒng)一使用的手術(shù)操作分類編碼。2021/4/1342手術(shù)操作分類定義早期的手術(shù)：在手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作。醫(yī)療操作分類：包括所有動(dòng)手操作，是指對(duì)內(nèi)科診斷性、治療性操作的分類，如：各種內(nèi)鏡的單純?cè)\斷性檢查或檢查的同時(shí)伴有治療。手術(shù)操作分類：對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的分類。也就是說(shuō)將手術(shù)和操作合并一起。2021/4/1343手術(shù)操作分類由于長(zhǎng)期使用狹義的手術(shù)分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識(shí)到手術(shù)操作分類名稱的變化和發(fā)展。致使一些醫(yī)師在填寫病案首頁(yè)時(shí)，僅填寫外科手術(shù)而內(nèi)科診斷性和治療性操作得不到反應(yīng)，使資料收集不完整。2021/4/1344手術(shù)操作分類概述類目表共分為十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系統(tǒng)分類，編碼從00.01——99.99按大小順序排列。其中：類目：圓點(diǎn)前的兩位數(shù)編碼，代表解剖系統(tǒng)，即手術(shù)涉及的身體器官或部位；亞目和細(xì)目：圓點(diǎn)后的兩位數(shù)編碼，表明所行手術(shù)操作方式，入路和手法等等。如：膽囊切除術(shù)51.222021/4/1345手術(shù)操作分類概述

第一章操作和介入，不能分類于他處00第二章神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)01-05第三章內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)06-07第四章眼部手術(shù)08-16第五章耳部手術(shù)18-20第六章鼻口咽部手術(shù)21-29第七章呼吸系統(tǒng)手術(shù)30-34第八章心血管系統(tǒng)手術(shù)35-39第九章造血和淋巴系統(tǒng)手術(shù)40-41第十章消化系統(tǒng)手術(shù)42-54第十一章泌尿系統(tǒng)手術(shù)55-59第十二章男性生殖器官手術(shù)60-64第十三章女性生殖器官手術(shù)65-71

第十四章產(chǎn)科操作72-75第十五章肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)76-84第十六章體被系統(tǒng)手術(shù)85-86第十七章其他診斷性和治療性操作87-992021/4/1346手術(shù)操作名稱及編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱的構(gòu)成：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)手術(shù)分類的核心軸心：（范圍）部位+術(shù)式例如：闌尾切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式肺部分切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式肛門瘺關(guān)閉術(shù)（范圍）部位+術(shù)式+疾病性質(zhì)垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)

2021/4/1347手術(shù)操作名稱及編碼的關(guān)系手術(shù)操作名稱的各成分都可能影響到編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵作用。同一手術(shù)操作的不同名稱可能有多種，所以醫(yī)師在書寫時(shí)應(yīng)注意。手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了一些實(shí)驗(yàn)室操作及檢查，如：活組織檢查、穿刺、造影術(shù)等等，填寫手術(shù)操作診斷的基本原則：詳細(xì)，準(zhǔn)確，完整。2021/4/1348解剖部位對(duì)編碼的影響解剖部位是手術(shù)操作名稱的核心成分，每例手術(shù)都應(yīng)指出具體的手術(shù)部位，否則就難以分類或被籠統(tǒng)的編碼。例1:骨切除術(shù)77.30不同部位的切骨術(shù)有不同的細(xì)目編碼：0-未特指部位：1-肩胛骨、鎖骨、肋骨、胸骨；2-肱骨；3-橈骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；5-股骨；6-髕骨；7-脛骨和腓骨；8-跗骨和跖骨；9-其他（盆骨、椎骨、指骨、趾骨）。2021/4/1349肺癌切除術(shù)這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱，因?yàn)樗鼪]有指出切除的范圍。在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)范圍，而且也無(wú)法假定其切除范圍，就只有按病損切除術(shù)處理，這種情況多數(shù)不符合實(shí)際操作。32.2肺病損切除術(shù)32.3肺節(jié)段切除術(shù)32.4肺葉切除術(shù)32.5全肺切除術(shù)在手術(shù)分類中相同器官左右部位的編碼是相同的。2021/4/1350手術(shù)術(shù)式對(duì)編碼的影響：手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)操作名稱的核心成分，它比部位更重要，沒有手術(shù)術(shù)式根本無(wú)法分類。例1:牙齒矯正術(shù)牙齒矯正術(shù)有兩種方式：一種是通過(guò)鋼絲固定，另一種通過(guò)切開，重新擺正牙齒的矯形手術(shù)。例2:動(dòng)脈瘤的修補(bǔ)術(shù)采用箝閉手術(shù)的編碼為39.51，采用冷凝手術(shù)的編碼是39.52。2021/4/1351手術(shù)入路對(duì)編碼的影響通常手術(shù)的入路并不需要指出，少數(shù)情況下需要給及說(shuō)明。例1:垂體切除術(shù)07.6垂體腺部分切除術(shù)，經(jīng)前額入路07.61垂體腺部分切除術(shù)，經(jīng)蝶骨入路07.62垂體腺部分切除術(shù)，未特指入路07.632021/4/1352疾病性質(zhì)對(duì)編碼的影響疾病性質(zhì)通常對(duì)手術(shù)編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要在指出疾病的性質(zhì)。例如：對(duì)胃進(jìn)行大部切除