基層糖尿病教育培訓(xùn)

基層糖尿病教育培訓(xùn)基層糖尿病教育培訓(xùn)基層糖尿病教育培訓(xùn)培訓(xùn)提綱糖尿病危險因素識別及評價糖尿病的診斷及分型糖尿病篩查糖尿病管理及達(dá)標(biāo)糖尿病的非藥物治療糖尿病的藥物治療2021/4/132糖尿病危險因素

識別和評價2021/4/133糖尿病的流行狀況糖尿病給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病是全球性“流行病”（糖尿病的急驟上升令世人震驚）——中國糖尿病患病率急劇增加2021/4/134我國糖尿病患病率變化80年代：約1%2002年：2.6%目前（上海，北京，廣州）：8.9%**在過去20年，上升了四倍2021/4/135糖尿病患者數(shù)量最多的三個國家(1995-2025)KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,19982021/4/136我國糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素:中國人為好發(fā)人群,富裕國家華人在10%以上。經(jīng)濟(jì)發(fā)展,生活水平提高,膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物轉(zhuǎn)向動物運(yùn)動減少、肥胖老齡化（我國已邁入老齡化社會）2021/4/137我國糖尿病流行特點T2DM為主,占93.7%,T1DM占5.6%,其它占0.7%經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個人收入及糖尿病患病率有關(guān)20歲以下T1DM發(fā)病率明顯增高未診斷糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家2021/4/138中國人群飲食習(xí)慣的改變卡路里攝入:2500卡/人/日2021/4/139老齡化:60歲以上者超過10%年齡及糖尿病患病率(北京資料)2021/4/1310中國糖尿病危險因素2021/4/1311

糖尿病高危人群年齡≥45歲，體重指數(shù)超標(biāo)者；有糖尿病家族史者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有分娩巨大兒（體重≥4公斤）者；常年不參加體力勞動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑2021/4/1312中國糖尿病的現(xiàn)狀如何?大部分人控制狀況不佳2021/4/1313中國糖尿病大部分人控制狀況不佳(HbA1c)HbA1cIDF亞太地區(qū)2型糖尿病政策組糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)(HbA1c)理想:<6.2%尚可:6.2-8.0%差:>8.0%DiabetesCareDataCollectionProject2021/4/1314糖尿病診斷及分型2021/4/1315糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌不足和/或作用不足（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病群。慢性高血糖可致各種器官尤其眼、腎、神經(jīng)及心血管損害，引起功能不全或衰竭。遺傳及環(huán)境因素共同參及了發(fā)病過程。2021/4/1316糖尿病的描述典型者有高血糖癥狀：多尿、多飲、體重下降有時也可完全無癥狀糖尿病的急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷糖尿病的主要慢性合并癥：大血管病變：冠心病，缺血性或出血性腦血管病，腎動脈硬化，肢體動脈硬化。微血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病變、糖尿病心肌病變、神經(jīng)病變。

2021/4/1317糖代謝的分類血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG2021/4/1318糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/4/1319注意“任意”：一天中任意時間內(nèi)，無論上次進(jìn)餐的時間“空腹”：至少8小時內(nèi)無任何熱量的攝入“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服在無急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個標(biāo)準(zhǔn)之一重復(fù)檢測常規(guī)臨床以O(shè)GTT為首選，流行病學(xué)調(diào)查以FPG為首選急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，建議同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值2021/4/1320OGTT只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來檢測血糖控制的好壞2021/4/1321糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿病免疫介導(dǎo)：胰島素抗體陽性特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病細(xì)胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物和化學(xué)品所致糖尿病感染所致其他及糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿?。℅DM）2021/4/1322Ⅰ型糖尿病10個DM病患者中有1個為Ⅰ型，年齡＜30歲；有明顯臨床癥狀：饑餓、口渴、小便頻繁、疲乏困倦、惡心嘔吐利用脂肪機(jī)會增多，易出現(xiàn)酮癥；需注射胰島素，為胰島素依賴型。2021/4/1323Ⅱ型糖尿病10個DM病有9個為Ⅱ型，通常是肥胖、有家族史、高血壓史者；體內(nèi)分泌胰島素相對降低或周圍胰島素抵抗；臨床早期無癥狀，查血糖可能是唯一途徑，血糖升高很明顯時，可有三多一少癥狀；首先控制飲食和進(jìn)行合理運(yùn)動，如果不能控制，考慮藥物治療。2021/4/13241型還是2型糖尿病2021/4/1325糖尿病篩查2021/4/1326糖尿病篩查——必要性已診斷，冰山一角沉在水底，不被發(fā)現(xiàn)的DM患者2021/4/13272型糖尿病篩查的必要性2型糖尿?。―M2）在初期若干年可無癥狀體征，致長期不能及時診斷DM2血管并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥的危險性在IGT時已明顯增高經(jīng)驗：新診斷DM2約一半已有不同程度的器官損害；強(qiáng)化降糖治療可有效防止/延緩DM1/DM2微血管并發(fā)癥的危險性，對DM2大血管并發(fā)癥可能也有預(yù)防作用降低DM2患病率和DM并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的關(guān)鍵——早期發(fā)現(xiàn)（篩查），早期干預(yù)/治療2021/4/1328篩查對象年齡≥45歲的無癥狀個體需進(jìn)行糖尿病篩查，若FPD≥5.6mmol/l或隨機(jī)血糖≥6.5mmol/l，需進(jìn)一步作OGTT.若個體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻率增加：肥胖（BMI≥27kg/m2或超過正常體重的20%）一級親屬有糖尿病史體力活動少妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（≥4.0kg）血壓≥18.7/12kPa（即≥140/90mmHg）HDL-C≤0.90mmol/L（即35mg/d）和/或TG≥2.82mmol/L（即≥250mg/dl）以往篩查有IFG或IGT多囊卵巢綜合征2021/4/1329篩查方法FPG：特異、方便、花費(fèi)少、病人接受性佳，缺點：敏感性差篩查時提倡使用BPG：敏感性高，但陽性率<FPG，需糖負(fù)荷，花費(fèi)更大，病人接受性差些，可用餐后隨機(jī)血糖2021/4/1330復(fù)查成人第一次篩查（一），3年以后復(fù)查兒童第一次（一），2年以后復(fù)查妊娠者（糖負(fù)荷）第一次（一），孕24-28周復(fù)查2021/4/1331糖尿病慢性并發(fā)癥的識別及處理2021/4/1332糖尿病慢性并發(fā)癥防止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展是糖尿病管理的主要目的糖尿病慢性并發(fā)癥：一般來講，一旦出現(xiàn)，即不可逆轉(zhuǎn)。早期發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的管理措施，可以明顯減慢發(fā)展速度，減少致殘率和致死率。管理需要社區(qū)醫(yī)生和綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生合作進(jìn)行2021/4/1333糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病微血管病變視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變糖尿病大血管病變冠心病腦血管病2021/4/1334糖尿病腎病

2021/4/1335糖尿病腎?。―N)-概述ＤＮ是糖尿病慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是糖尿病致殘、致死的重要原因；２型糖尿病中ＤＮ發(fā)生率約３４.７％，其嚴(yán)重性僅次于心血管疾??；慢性腎臟病患者中有３０－４０％為糖尿病，終末期腎病患者中４５％為糖尿病。2021/4/1336糖尿病視網(wǎng)膜病變2021/4/1337糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)?。ǎ模遥率鞑∪酥饕蛑虏∫蛩兀翰∏?、病程病程５年內(nèi)：眼底病變不常見病程１０年：５０％眼底病變病程２０年：８０－９０％眼底病變2021/4/1338糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)微血管瘤出血（點狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）視網(wǎng)膜血管病變黃斑病變玻璃體病變視神經(jīng)病變2021/4/1339糖尿病神經(jīng)病變2021/4/1340糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理代謝異常血管性缺氧（神經(jīng)滋養(yǎng)血管受影響）遺傳自身免疫2021/4/1341糖尿病神經(jīng)病變分類按所累及的神經(jīng)纖維種類不同可分為局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變2021/4/1342糖尿病神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變通常為對稱性、多發(fā)性病變下肢較上肢嚴(yán)重從肢體遠(yuǎn)端開始呈手套、襪套樣分布早期表現(xiàn)為麻木、針刺感、燒灼感等感覺異常，其后出現(xiàn)疼痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及遇冷時加重2021/4/1343糖尿病神經(jīng)病變運(yùn)動神經(jīng)受累肌力減退肌肉萎縮和癱瘓多累及手足小肌肉可引起垂足、營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎2021/4/1344糖尿病神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變瞳孔縮小且不規(guī)則，光反射消失排汗異常胃排空延遲，腹瀉便秘或二者交替持續(xù)性心動過速，體位性低血壓排尿無力，殘余尿增多，尿儲留、尿失禁男性陽痿、射精障礙2021/4/1345糖尿病大血管病變2021/4/1346流行病學(xué)糖尿病患者容易并發(fā)動脈粥樣硬化冠心病、腦血管及周圍血管病病變的危險性大大增加發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣是糖尿病致死和致殘的主要原因2021/4/1347冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人２－３倍患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高動脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛、預(yù)后更差男性冠心病死亡率高９倍，女性高１１倍2021/4/1348周圍血管病變糖尿病下肢截肢的危險性是非糖尿病病人的１０－１５倍；有動脈中層鈣化的占４１.５％；有內(nèi)膜鈣化的占２９.３％。2021/4/1349

糖尿病足病變2021/4/1350糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病是許多國家截肢首位原因：－５－１０％糖尿病患者有不同程度足潰瘍‘－１％糖尿病患者截肢。－糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的１５倍。2021/4/1351糖尿病足的護(hù)理一、觀察和檢查：觀察足趾的形態(tài)有無畸形，檢查足的感覺、運(yùn)動、血管狀態(tài)（足背動脈搏動，有無蒼白、足涼、水腫）二、促進(jìn)肢體之血液循環(huán)：保持身體中心的溫度（穿暖）冬季注意足部的保暖按摩足部：應(yīng)由趾端向上每天有適量的運(yùn)動2021/4/1352糖尿病足的護(hù)理坐著時雙腿不可交叉，防止腘動脈受壓或影響下肢血液循環(huán)。抽煙會收縮血管，阻礙血液循環(huán)，應(yīng)戒煙。用手肘試溫，每天溫水清洗指甲及趾端周圍，不主張泡腳。保持足部皮膚柔潤，每天檢查足部。避免用毛刷刷腳，洗后用淺色毛巾沾腳。修剪趾甲應(yīng)平剪。2021/4/1353糖尿病足的護(hù)理襪子應(yīng)干凈、透氣，口不要太緊，不要赤腳鞋：軟底、透氣性好的布鞋、旅游鞋，不要皮鞋新鞋穿的時間不要太長，每天３０分鐘不要穿緊身褲不要用熱水袋、電熱毯來熱腳不要撕掉死皮。不要自己處理雞眼2021/4/1354糖尿病控制目標(biāo)2021/4/1355糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)代謝控制良好(血糖,血脂,糖化血紅蛋白等)保持良好的心理狀態(tài),體能狀況生活質(zhì)量優(yōu)良不發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒,高滲綜合征,乳酸性酸中毒)延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn),早期發(fā)現(xiàn),早期治療,將其危險性降至最低程度治療中減少低血糖發(fā)生,避免嚴(yán)重低血糖2021/4/1356糖化血紅蛋白測定

糖化血紅蛋白又稱ＨｂＡＬＣ。檢測紅細(xì)胞內(nèi)有結(jié)合葡萄糖的血紅蛋白的含量，它能很穩(wěn)定地反映２－３個月血糖的平均水平，但不能用它來評價檢測當(dāng)時即刻血糖水平，也不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。３個月檢測一次。小于６.５％為控制良好。2021/4/1357血糖控制目標(biāo)1DiabetesCare2004;27(suppl.1):s1-s143.2DiabeticMedicine1999;16:716-302021/4/1358血壓控制的目標(biāo)成人:130/80mmHg收縮壓單獨增加者:-如血壓>180mmHg,則將血壓降至<160mmHg;-如血壓介于160-179mmHg,先將血壓降20mmHg,如患者無不適,則可將血壓進(jìn)一步降至140mmHg以下;兒童:相應(yīng)年齡血壓高限的90%分值處2021/4/1359血脂控制目標(biāo)LDL:-無冠心病<130mg/dl(<3.35mmol/L)-有冠心病≤100mg/dlHDL:>35mg/dl(0.90mmol/L)甘油三脂:<200mg/dl(2.30mmol/L)2021/4/1360糖尿病的控制目標(biāo)2021/4/1361糖尿病的非藥物治療

五駕馬車?yán)碚摚?/p>

飲食治療+運(yùn)動+糖尿病宣教+藥物治療+糖尿病監(jiān)測2021/4/1362營養(yǎng)治療

（同樣適用于高危人群）2021/4/1363營養(yǎng)治療是治療糖尿病的基本措施飲食、運(yùn)動、藥物三者科學(xué)結(jié)合,再加上掌握糖尿病知識,就能有效的控制病情飲食運(yùn)動藥物2021/4/1364新膳食寶塔—中國膳食指南第三版油25-30克鹽6克奶類及奶制品200-400克大豆類及堅果30-50克畜禽肉類50-75克魚蝦類50-100克蛋類25-50克蔬菜類300-500類水果類200-400克谷類薯類及雜豆250-400克水1200毫升2021/4/1365營養(yǎng)治療原則(一)合理控制熱能:熱能供給以維持或略低于標(biāo)準(zhǔn)體重為宜肥胖者減輕體重消瘦者增加體重2021/4/1366營養(yǎng)治療原則(二)成人糖尿病熱能供給量(千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重)年齡超過50歲者,每增加10歲,酌情減10%2021/4/1367碳水化合物控制不宜過嚴(yán),碳水化合物所供熱能占總熱能50-60%不同食物的血糖指數(shù)不同血糖指數(shù)(%)=食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積2021/4/1368控制脂肪總脂肪供給量應(yīng)限制在占總熱量20-25%或至少<30%;飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸的比例為1:1:1;膽固醇<300毫克/日.2021/4/1369碳水化合物1、來源于：谷類、豆類、蔬菜、水果。2、適宜多用，有降糖作用的有：燕麥、玉米渣、綠豆、海帶等。3、注意：血糖的升高是總熱量引起的，不能單純限制碳水化合物。4、空腹血糖大于200mg/dl時，應(yīng)嚴(yán)格限制碳水化合物。2021/4/1370蛋白質(zhì)供給量成人每日每公斤體重1克或占總熱量10-20%;動物蛋白質(zhì)至少占1/3（必需氨基酸）;患有并發(fā)癥時,另應(yīng)作處理.2021/4/1371合理安排餐飲定時定量:主食可按1/31/31/3分配或1/52/52/5分配一日三餐要有保證，老年人飯量低，可多餐。注射胰島素、口服降糖藥、易發(fā)生低血糖者一日可4-6餐2021/4/1372熱能供給量計算標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)=身高(厘米)-105;理想體重±10%;肥胖≥20%;消瘦<20%;按糖尿病人熱能供給量表求全日總熱量.2021/4/1373碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供給量碳水化合物熱量占總熱量50-60%脂肪熱量占總熱量20-25%蛋白質(zhì)熱量占總熱量10-20%2021/4/1374舉例患者、男、60歲、身高170厘米,現(xiàn)體重67公斤,輕體力勞動,2型DM單純飲食控制計算:-標(biāo)準(zhǔn)體重:170-105=65公斤-全日熱能:30千卡×65=1950千卡-60歲減10%即195千卡=1765千卡-蛋白質(zhì):1765×20%÷4=88克-脂肪:1765×25%÷9=49克-碳水化合物:1765×55%÷4=242克即:全日熱能1765千卡、蛋白質(zhì)88克、脂肪49克、碳水化合物242克2021/4/1375飲食治療的指導(dǎo)(1)1、每日三餐2、每餐都含四大類食物3、每餐都吃含淀粉的食物4、減少脂肪,尤其是動物脂肪的攝入5、避免高糖食物2021/4/1376飲食治療的指導(dǎo)(2)6、兩餐間隔4-6小時7、兩餐間隔>6小時,應(yīng)有小吃,量少,富含營養(yǎng)8、如果口渴,喝水9、不空腹飲酒,啤酒<2杯/次10、合并高血壓或腎臟病時,應(yīng)限制鹽的攝入2021/4/1377中國膳食指南—中國營養(yǎng)學(xué)會食物多樣,谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類多吃奶類、豆類和其制品經(jīng)常吃適量的魚、禽、蛋、瘦肉;少吃肥肉和葷油食量和體力活動要平衡,保持適宜體重吃清淡少鹽的膳食應(yīng)戒煙限酒，飲酒應(yīng)適量吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物2021/4/1378運(yùn)動治療2021/4/1379可以參加運(yùn)動的條件絕大多數(shù)糖尿病病友，特別是血糖在16.7mmol/L以下的病人尤其是肥胖的糖尿病病友1型糖尿病在經(jīng)過飲食控制和胰島素強(qiáng)化治療、病情得到控制后才能選擇運(yùn)動療法2021/4/1380不宜參加運(yùn)動的情況嚴(yán)重的糖尿病病友特別是血糖波動明顯的患者；有急性并發(fā)癥的患者，如急性感染、酮癥酸中毒等；伴有較重的腎病的患者；伴有嚴(yán)重的高血壓和缺血性心臟病者；伴有嚴(yán)重的眼底病變者；合并心、肝、腎功能衰竭、嚴(yán)重的心臟病變、肺換氣功能障礙者。2021/4/1381運(yùn)動類型—有氧運(yùn)動大肌肉群運(yùn)動消耗葡萄糖、增加ATP，動員脂肪、刺激心肺常見的運(yùn)動形式有：行走、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等2021/4/1382運(yùn)動類型—無氧運(yùn)動特定肌肉的力量訓(xùn)練如舉重或一百米賽跑：氧氣不足，乳酸生成增加、氣急、肌肉酸痛不主張?zhí)悄虿』颊卟捎么朔N運(yùn)動2021/4/1383運(yùn)動的形式運(yùn)動形式、強(qiáng)度、持續(xù)時間和頻率的選擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、目前血糖控制狀況和生活方式。運(yùn)動方式的選擇必須個體化。制定切實可行的目標(biāo)，可使運(yùn)動變得容易進(jìn)行、有樂趣，并可激勵病人規(guī)律運(yùn)動。2021/4/1384運(yùn)動時間