慢性阻塞性肺疾病的病因病機(jī)與辨治心法,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

慢性阻塞性肺疾病的病因病機(jī)與辨治心法,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease,COPD〕是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展；早期以慢性咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)，隨病程拖延，肺功能呈進(jìn)行性減退而逐步出現(xiàn)氣喘、呼吸困難和全身不良效應(yīng)。本病屬中醫(yī)咳嗽喘證肺脹等范疇，系肺臟感邪，拖延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，正虛衛(wèi)外不固，外邪反復(fù)侵襲而發(fā)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，正虛、痰濁或痰熱、瘀血在整個(gè)疾病經(jīng)過(guò)演變中具有重要的意義[1].筆者通過(guò)查閱中醫(yī)文獻(xiàn)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)氣虛是COPD發(fā)病始動(dòng)因子，痰濁、瘀血是其主要病理因素，而絡(luò)脈損傷貫穿于整個(gè)疾病經(jīng)過(guò)，影響本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，故以為氣虛絡(luò)損是其基礎(chǔ)病機(jī)。茲略陳管見(jiàn)如下。1氣虛是慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病基礎(chǔ)(靈樞百病始生〕曰：夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人。(素問(wèn)刺法論篇〕亦云：正氣存內(nèi)，邪不可干?？梢?jiàn)，正氣虧虛是發(fā)生疾病的內(nèi)在基礎(chǔ)，邪氣侵襲則是發(fā)生疾病的外在條件。而正氣虧虛以氣虛為根本，或者講氣虛是正氣虛損的最初形式，因氣者，人之根本也〔(難經(jīng)八難〕〕。無(wú)論是先天稟賦薄少，還是后天充養(yǎng)缺乏，抑或攝生不當(dāng)、久病勞傷等，均可導(dǎo)致氣虛，成為百病始生的內(nèi)在基礎(chǔ)，故COPD發(fā)病的始動(dòng)因子亦在于氣虛。1.1氣虛，外邪易犯(素問(wèn)評(píng)熱病論篇〕云：邪之所湊，其氣必虛。(素問(wèn)五藏生成論篇〕云：諸氣者皆屬于肺。故(素問(wèn)通評(píng)虛實(shí)論篇〕曰：氣虛者肺虛也。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，主肌表與衛(wèi)外。氣虛者，肺虛衛(wèi)外無(wú)權(quán)，肌表不固，機(jī)體抵抗力低下，無(wú)力抗御邪氣侵襲，外邪來(lái)襲首先犯表，邪客皮毛，郁而不解，則內(nèi)舍于肺，所謂皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也〔(素問(wèn)咳論篇〕〕。氣虛者，又驅(qū)邪無(wú)力，邪氣干肺，肺氣宣降不利、出入受阻，導(dǎo)致清氣不布，濁氣難出，郁滯胸中，肺臟為之脹滿(mǎn)，氣道為之堅(jiān)澀，正邪相爭(zhēng)，清濁相搏，上逆為咳，不降為喘。正如(諸病源候論〕云：肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆，鳴息不通。(醫(yī)學(xué)三字經(jīng)〕亦講：肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿(mǎn)，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣。此為氣虛令肺臟易于感邪為病之屬，但尚需知外邪犯肺所病咳喘，氣先虛者常久病難痊，而久咳久喘又復(fù)致肺氣虛損，虛虛相疊，使衛(wèi)外愈加不力，六淫邪氣得虛即犯，反復(fù)侵襲，導(dǎo)致肺臟反復(fù)感邪，纏綿不愈而誘發(fā)COPD.故(諸病源候論〕曰：肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為缺乏，其為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。1.2氣虛，痰瘀叢生痰濁是水液代謝失常的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生系臟腑功能失調(diào)所致，尤與肺、脾胃、腎關(guān)系密切。肺主氣，布津液，為水之上源；脾胃主運(yùn)化，升清而降濁，為水液輸布之樞紐；腎主水，司氣化，為水之下源。(素問(wèn)經(jīng)脈別論篇〕曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行氣虛者，肺之宣降失常，脾胃運(yùn)化不及，腎之氣化不利。故胃無(wú)力游溢精氣以上輸于脾,脾難散精以上歸于肺,肺不能通調(diào)水道以下輸膀胱,腎主水不力，失于氣化，水液難下出膀胱，損害水精四布，五經(jīng)并行之生理，導(dǎo)致水液不化，聚為痰濁。瘀血是由血液運(yùn)行失常而成。中醫(yī)以為，血液的正常運(yùn)行有賴(lài)于氣的溫煦和推動(dòng)，所謂血非氣不運(yùn)〔(醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌场?、運(yùn)血者即是氣〔(血證論〕〕。故氣為血之帥，氣行則血流，氣旺則血運(yùn)暢通；反之，氣虛者，溫煦瀆職，血不得溫則難行，推動(dòng)無(wú)力，脈道不利則血運(yùn)澀滯，因此停留變生瘀血，即元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀〔(醫(yī)林改錯(cuò)〕〕、氣虛缺乏以推血，則血必有瘀〔(讀醫(yī)隨筆〕〕之謂。痰濁由水液代謝障礙而生，瘀血因血液運(yùn)行失常而成，二者雖是不同的病理產(chǎn)物，但均屬陰類(lèi)，又津血同源，故痰濁與瘀血常互相影響，膠著為患。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)受阻，十分是肺氣郁遏，宣降失常，難以助心行血，血流晦澀，則產(chǎn)生或加重血瘀，即(醫(yī)學(xué)正傳〕所謂津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁而瘀血留著，亦阻抑氣機(jī)升降出入，阻礙臟腑氣化，水液不歸正化，則凝聚釀生痰濁，故(血證論〕講：痰水之壅，由瘀血使然血積既久，亦能化為痰水?？傊瑲馓搶?dǎo)致痰濁、瘀血叢生，而氣虛者，又無(wú)力排痰散瘀，則痰瘀互化，終致痰瘀膠結(jié)，禍患百端。痰濁為患，最常壅滯于肺，即肺為貯痰之器之屬；瘀血阻脈，亦多壅遏肺氣，此肺朝百脈之故。痰濁壅肺，瘀血內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀交阻，閉塞氣道，導(dǎo)致肺氣宣降不利，出入受阻，與痰瘀搏擊于氣道則作咳嗽、喘息、咯痰甚或咯血，久之則肺氣脹滿(mǎn)而發(fā)為COPD.(壽世保元〕謂：肺脹喘滿(mǎn)，膈高氣急，兩脅煽動(dòng)，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不鳴，痰涎壅塞。(醫(yī)學(xué)入門(mén)〕曰：肺脹滿(mǎn)，即痰與瘀血礙氣，所以動(dòng)則喘急。(丹溪心法〕云：肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。由此不難看出，痰濁、瘀血實(shí)為COPD的主要病理因素。2絡(luò)脈損傷是慢性阻塞性肺疾病的病理核心絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，廣義上包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等。(靈樞脈度〕謂：經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。(針經(jīng)指南〕云：絡(luò)一十有五，有橫絡(luò)三百余，有絲絡(luò)一萬(wàn)八千，有孫絡(luò)不知其紀(jì)。絡(luò)脈如同網(wǎng)絡(luò)，縱橫交織，遍布全身，內(nèi)絡(luò)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，不僅能貫穿表里上下、輸布?xì)庋蛞?、滲灌臟腑組織，還能泄溢邪氣。(素問(wèn)調(diào)經(jīng)論篇〕曰：五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)狻?靈樞衛(wèi)氣失?！吃唬貉?dú)庵?，輸于諸絡(luò)。(素問(wèn)氣穴論篇〕曰：孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)以溢奇邪，以通榮衛(wèi)。(醫(yī)學(xué)衷中參西錄〕曰：誠(chéng)以人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外灌周身。絡(luò)脈是溝通機(jī)體內(nèi)外、保障氣血流通、維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、保持機(jī)體與外環(huán)境相協(xié)調(diào)的重要構(gòu)造。無(wú)論是機(jī)體感受六淫，客邪入絡(luò)，還是本身臟腑功能紊亂，痰瘀內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈，均可導(dǎo)致絡(luò)脈受損，絡(luò)脈損傷則機(jī)體內(nèi)外不通，氣血流注失常，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，促使疾病發(fā)生和發(fā)展。而COPD的起病正是緣于外邪反復(fù)侵襲、邪舍于肺，以及機(jī)體臟腑功能紊亂、痰瘀內(nèi)壅，加之病程冗長(zhǎng)，葉天士曾講：久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。所以，我們以為絡(luò)脈損傷是COPD的病理核心，主要具體表現(xiàn)出在下面兩個(gè)方面。2.1氣虛，絡(luò)脈失養(yǎng)氣虛是發(fā)生COPD的始動(dòng)因素，其首要的具體表現(xiàn)出是氣虛所致的衛(wèi)外不固和驅(qū)邪無(wú)力，而這兩者實(shí)際又是絡(luò)脈失養(yǎng)的結(jié)果，因絡(luò)脈是輸布?xì)庋?、泄溢邪氣的通路。氣虛者，水谷運(yùn)化不及，中焦難以受氣取汁而化生為血，致使氣血兩虛，絡(luò)脈空虛失養(yǎng)，不榮而損，絡(luò)氣衰憊，則衛(wèi)外無(wú)由能保固密，驅(qū)邪亦難有功力。另外，(醫(yī)學(xué)衷中參西錄〕謂：氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯。絡(luò)脈瘀滯則營(yíng)衛(wèi)輸布受阻，邪氣泄溢通路不暢，這也是機(jī)體無(wú)權(quán)衛(wèi)外與逐邪的機(jī)理之一。可見(jiàn)，氣虛血少者，絡(luò)脈失養(yǎng)，空虛瘀阻，(臨證指南醫(yī)案〕云：最虛之處，便是容邪之處矣。所以，絡(luò)脈不榮則邪氣襲擾，反復(fù)干犯，絡(luò)脈瘀損則邪氣戀滯、留著不去，此亦COPD最多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證的原因所在。2.2痰瘀內(nèi)阻，絡(luò)脈壅塞痰瘀之成始于氣虛所致的水津代謝、血液運(yùn)行失常，盛于邪氣戀滯、久病不復(fù)，但都與絡(luò)脈密切相關(guān)。絡(luò)脈是輸布?xì)庋蛞旱耐ǖ?，氣虛?dǎo)致臟腑功能紊亂、氣化失司及溫煦推動(dòng)瀆職，行血無(wú)力，使水液代謝和血液運(yùn)行失常進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、瘀血的落腳場(chǎng)所均在絡(luò)脈；而痰瘀一成，復(fù)又阻滯絡(luò)脈，絡(luò)脈壅塞，不通而損，津血輸布通道不利，絡(luò)氣不展，無(wú)力布津行血，加劇水津停留、血行滯澀而生痰、生瘀，如此惡性循環(huán)，成為COPD的內(nèi)在宿根。另一方面，痰瘀內(nèi)阻，絡(luò)脈壅塞，外邪來(lái)犯，不得泄溢，反得痰瘀而附，留經(jīng)入絡(luò)，戀滯體內(nèi)，不僅耗氣傷血，且凝津?yàn)樘?，敗血為瘀，久病不?fù)則痰瘀互結(jié)，使絡(luò)脈瘀閉更盛，病情陷入深重之地。如(臨證指南醫(yī)案〕所謂：外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)延至廢棄沉疴。治療時(shí)，藥石往往難達(dá)病所，散之不解，攻之難卻，故COPD病情總呈纏綿錮結(jié)，逐步加重之勢(shì)。3慢性阻塞性肺疾病辨治心法氣虛絡(luò)損既是COPD的基礎(chǔ)病機(jī)，所以，無(wú)論急性加重期還是穩(wěn)定期，治療應(yīng)以益氣通絡(luò)貫穿華而不實(shí)，即益氣通絡(luò)法是貫穿COPD全程的基礎(chǔ)治法。益氣可酌選人參、太子參、黃芪、參、山藥、紅景天、絞股藍(lán)、沙棘、刺五加等，通絡(luò)可斟用地龍、全蝎、僵蠶、蜈蚣、絲瓜絡(luò)、豨薟草、穿山龍等，使氣虛得補(bǔ)，絡(luò)脈通利，則衛(wèi)外驅(qū)邪有權(quán)，運(yùn)化、氣化、溫煦、推動(dòng)有力，水津代謝、血液運(yùn)行復(fù)常，從根本上轉(zhuǎn)變COPD的病理基礎(chǔ)，病情方能穩(wěn)步向退，咳、痰、喘諸癥才能得以持久改善。但基礎(chǔ)病機(jī)并不是病機(jī)的全部?jī)?nèi)容，故從整體出發(fā)，辨清寒熱，甄別標(biāo)本虛實(shí)之偏等病機(jī)個(gè)性特點(diǎn)也是臨床所必需。如急性加重期多因感受風(fēng)寒而起，表現(xiàn)為風(fēng)寒襲肺證，治宜宣肺散寒，但因患者本身存在氣虛、驅(qū)邪乏力的病理基礎(chǔ)，風(fēng)寒常入里與宿痰相合化熱化火，故急性加重期最多見(jiàn)痰熱壅肺證，且以標(biāo)實(shí)為急，治療當(dāng)需清熱化痰為主，輔以益氣通絡(luò)；而穩(wěn)定期雖以氣虛為要，但氣虛運(yùn)化不及，推動(dòng)無(wú)力，可因虛致實(shí),痰瘀內(nèi)生，故穩(wěn)定期實(shí)際多見(jiàn)氣虛夾痰夾瘀而以氣虛為主，治療當(dāng)著力益氣通絡(luò)，輔以宣肺化痰、活血祛瘀。除辨明COPD病情分期所表現(xiàn)出的病機(jī)個(gè)性特點(diǎn)外，對(duì)氣虛絡(luò)損這一共性病機(jī)，亦需著眼整體，詳審氣虛之及陰及陽(yáng)，以及所涉臟腑之在肺、在脾、在腎等不同；細(xì)辨絡(luò)損是以氣血虧虛失養(yǎng)、虛滯不榮而損為主，還是因痰瘀實(shí)邪阻滯、不通而損為急的差異不同。治療上，氣虛及陰者，益氣養(yǎng)陰；氣虛及陽(yáng)者，益氣溫陽(yáng)；肺氣虛者，補(bǔ)肺益氣；脾氣虛者，益氣健脾絡(luò)脈損傷以氣血虧虛失養(yǎng)、虛滯不榮而損為主者，著重培補(bǔ)氣血、通絡(luò)化滯；因痰瘀實(shí)邪阻滯、不通而損為急者，