圍術(shù)期低氧血癥病例討論

圍術(shù)期低氧血癥病例討論病歷摘要患者于鳳坤，78歲女性，以腹脹伴停止排便7天入院。術(shù)前診斷：直腸癌擬行手術(shù)：直腸癌根治術(shù)。患者既往糖尿病病史,規(guī)律服用二甲雙胍，否認(rèn)其他系統(tǒng)病。術(shù)前胸部ct報(bào):兩肺紋理增多增強(qiáng),左肺下葉充氣不良。肺功能報(bào)：最大通氣量重度減退，時(shí)間肺活量第一秒中度減退FEV154,小氣道重度堵塞。術(shù)前不吸氧血?dú)猓簆CO234.9mmhg；pO276.3mmhg，余化驗(yàn)檢查基本正常。2021/3/102麻醉經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸病人于8:30入手術(shù)室，入室血壓140/90mmhg，心率78次/分，呼吸19次/分,SPO296%．入室后給予升溫毯保暖，建立靜脈通道，行撓動(dòng)脈穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺順利，9:15全麻誘導(dǎo)，咪唑安定2mg，羅庫(kù)溴銨45mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg，昂丹司瓊8mg，甲強(qiáng)龍40mg。用可視喉鏡輕輕挑起會(huì)厭，氣管內(nèi)充分的表面麻醉，插入氣管插管7.0號(hào)深22cm，插管結(jié)束后連接呼吸機(jī)和呼吸末二氧化碳檢測(cè)，確定導(dǎo)管在氣管之中固定牙墊和導(dǎo)管。調(diào)節(jié)潮氣量450ml和呼吸頻率12次/分誘導(dǎo)?血壓125/75mmhg,心率65次/分,SPO299%,聽(tīng)診兩肺尚可。查血?dú)夥治鰌CO237mmhg；pO2101mmhg，調(diào)整吸氧濃度100%。2021/3/103麻醉經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸9:30手術(shù)開(kāi)始,術(shù)中丙泊酚,瑞芬太尼靜脈泵入,維持麻醉?術(shù)中生命體征基本平穩(wěn),10：05查血?dú)夥治鰌CO236mmhg；pO281mmhg，氣道壓26mmhg，聽(tīng)診左下肺呼吸音不清，經(jīng)吸痰鼓肺調(diào)整管的深度后仍不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，給予氫化可的松、氨茶堿、腎上腺素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)，10：53查血?dú)夥治鰌CO243mmhg；pO293mmhg，氣道壓23mmhg，手術(shù)于12:50結(jié)束,鑒于病人術(shù)前左下肺充氣不良術(shù)中低氧血癥,故帶管回ICU觀察?2021/3/104離開(kāi)手術(shù)室測(cè)血壓120/75mmhg，心率70次/分,SPO299%，查血?dú)夥治鰌CO240mmhg；pO2121mmhg?術(shù)中出血200ml，尿量300ml，輸液2600ml，回到ICU急查床旁胸片，報(bào)左下肺充氣不良，經(jīng)呼吸機(jī)治療后隔日復(fù)查胸片報(bào)左下肺紋理清晰，與之前胸片比較充氣不良好轉(zhuǎn),查血?dú)夥治鰌CO241mmhg；pO2181mmhg?術(shù)后回訪病人，ICU于隔日病人清醒后拔出氣管導(dǎo)管,生命體征均正常,觀察穩(wěn)定后回肛腸科病房?麻醉經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸2021/3/105*出現(xiàn)低氧血癥的原因是什么？病例思考：出現(xiàn)了低氧血癥我們要怎么處理？低氧血癥怎么預(yù)防？2021/3/1062021/3/107點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本低氧血癥發(fā)生的誘因肺內(nèi)右向左分流增加:如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷輸注大量庫(kù)存血、離體后放置過(guò)久的自體血阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥喉痙攣、支氣管痙攣疼痛呼吸道堵塞、誤吸、肺不張2021/3/108低氧血癥發(fā)生的誘因直接作用：呼吸中樞抑制氣道受阻通氣量間接作用：主動(dòng)脈小球、頸動(dòng)脈小球化學(xué)感受器反射低氧、高CO2的刺激呼吸受抑制藥物作用：脂溶性高、分布容積大延遲性呼吸抑制2021/3/10910低氧血癥發(fā)生的誘因腹內(nèi)壓升高吸煙肺水腫、肺栓塞及肺部感染并小兒基礎(chǔ)性心肺疾病高齡發(fā)生誘因如腹水、氣腹、腸脹氣、腹腔出血、腹膜后血腫心肺功能、肌肉松馳、肌張力、藥物代謝慢喉部狹窄、呼吸肌及呼吸輔助肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)差等2021/3/101011麻醉管理不當(dāng)術(shù)后過(guò)分依賴(lài)于藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張過(guò)度通氣、PaCO2過(guò)低，術(shù)后CO2對(duì)呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過(guò)多組織水腫、肺充血、肺水腫低氧血癥發(fā)生的誘因2021/3/1011低氧血癥的概況圖手術(shù)創(chuàng)傷麻醉因素高齡吸煙肥胖誤吸貧血腹脹胸腹部包扎肺水腫心肺功能障礙輸注大量庫(kù)血譫妄蘇醒延遲高血壓心肌缺血心律失常細(xì)胞呼吸功能損害低氧血癥多臟器功能障礙2021/3/1012低氧血癥的發(fā)生機(jī)制限制性通氣功能障礙手術(shù)創(chuàng)傷低氧血癥功能殘氣量V/Q失衡并發(fā)癥繼發(fā)性創(chuàng)傷反應(yīng)患者因素麻醉因素2021/3/1013限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量，引發(fā)的因素傷口疼痛手術(shù)創(chuàng)傷胸腹壁順應(yīng)性隔肌功能障礙腹內(nèi)壓2021/3/1014FRC，影響因素有：傷口疼痛膈反射障礙胸膜炎性反應(yīng)、滲出、水腫縱隔增厚2021/3/1015引起V/Q失衡的因素1咳嗽反射受抑2呼吸道纖毛機(jī)制障礙3沉積性

肺炎4肺不張5肺微栓塞2021/3/101617不同手術(shù)發(fā)生低氧血癥的機(jī)制???Trend頜面部手術(shù)呼吸道血凝塊、分泌物阻塞肺炎、肺不張低氧血癥肺部手術(shù)處理病灶、分離粘連、擠壓組織肺水腫、肺不張、氣道粘膜損傷低氧血癥組織水腫ICP呼吸中樞受抑制咳嗽反射受抑制沉積性肺炎、肺不張肺部感染低氧血癥顱腦手術(shù)‘2021/3/1017*HPV是肺防御缺氧性損害和維持正常PaO2的自我保護(hù)的重要反饋調(diào)節(jié)機(jī)制當(dāng)肺血管阻力增加50%時(shí)，HPV的最大效應(yīng)能使PaO2提高4kPa低氧血癥發(fā)生的病理生理機(jī)制可有效代償血壓波動(dòng)引起的氧供調(diào)節(jié)：BP時(shí)HPV，BP時(shí)HPV低氧性血管收縮

(HPV)2021/3/1018低氧血癥發(fā)生的病理生理而所有全身麻醉藥都會(huì)抑制HPV，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，大大降低了肺氣體交換的效率，從而可誘發(fā)或加重麻醉期間或麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生2021/3/10192021/3/1020支氣管痙攣的解除(僅討論藥物治療)磷酸二酯酶抑制藥如氨茶堿抗膽堿藥如異丙阿托品(ipratropine)選擇性2受體激動(dòng)劑如沙丁醇(舒喘靈，sulbutamol)低氧血癥的治療2021/3/1021二、氧療：?jiǎn)渭內(nèi)毖醯难踔委煟簩?duì)通氣不足、彌散障礙、氧耗量增加的患者效果好；對(duì)V/Q失調(diào)、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流的患者效果差。吸入氣氧濃度不限，但長(zhǎng)期高濃度吸氧可引起氧中毒。低氧血癥的治療2021/3/102223呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂改善通氣量適量補(bǔ)堿使PH值升至7.25左右防止堿中毒的醫(yī)源性因素避免CO2排出過(guò)快適量補(bǔ)氯和補(bǔ)鉀術(shù)后低氧血癥的治療2021/3/10232021/3/102425通氣量、吞咽和咳嗽反射良好肺活量大于8ml/kg體溫36℃以上感知能力的恢復(fù)病人的意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征低氧血癥的預(yù)防無(wú)寒戰(zhàn)，循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn)2021/3/10