中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復-圍術期疼痛與睡眠管理專家共識

中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公益性行業(yè)科研專項《關節(jié)置換術安全性與效果評價》項目組、中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組、中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會關節(jié)外科委員會，等(發(fā)布時間：2016-04)世界衛(wèi)生組織(WHO,1979年)和國際疼痛研究協(xié)會(IASP,1986年)將疼痛定義為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗［1］。疼痛既是機體對創(chuàng)傷或疾病的反應機制，也是疾病的癥狀。1995年，美國疼痛學會(AmericanPainSociety，APS)主席JamesCampell提出將疼痛列為除脈搏、呼吸、體溫、血壓以外的“第五大生命體征”,并認為疼痛是手術患者最原始的恐懼之一［2］。加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念的核心是在圍術期應用已證實有效的方法減少手術應激，降低疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生率，加快功能康復，提高患者滿意度，減少住院費用。疼痛是影響患者加速康復的重要因素之一，術后持續(xù)疼痛可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理重構，進而影響患者關節(jié)功能的恢復、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，甚至可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛，使患者無法參與正常的日常生活和社交活動。疼痛與睡眠相互影響，疼痛影響睡眠，而睡眠障礙加重疼痛，兩者互為因果。優(yōu)化鎮(zhèn)痛是指采用有效的方法對可能發(fā)生的或已發(fā)生的疼痛進行評估，根據(jù)評估結果采取相應的預防性鎮(zhèn)痛和(或)多模式鎮(zhèn)痛進行充分鎮(zhèn)痛，達到預防疼痛或緩解疼痛的目的。由于疼痛與睡眠密切相關，在優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案時應評估患者圍術期的睡眠障礙，同時進行必要的催眠抗焦慮治療，達到幫助睡眠和緩解疼痛的目的。因此，處理好關節(jié)置換術患者在圍術期的疼痛與睡眠障礙是提高患者滿意度和加速康復成功的基礎，是骨科醫(yī)師亟待解決的問題。本共識所涉及的優(yōu)化鎮(zhèn)痛與催眠抗焦慮方案僅針對關節(jié)置換術患者圍手術期疼痛與睡眠的管理，且應首先明確原發(fā)疾病的診斷和處理方案，再對疼痛和睡眠進行優(yōu)化管理。圍術期疼痛的管理圍術期疼痛的分類和評估根據(jù)疼痛發(fā)生的方式和持續(xù)時間的長短，可分為急性疼痛和慢性疼痛；根據(jù)疼痛的病理學機制，可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和混合性疼痛。疼痛的評估有兩種常用方法：數(shù)字評價量表法（numericalratingsscale,NRS）和視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）。數(shù)字評價量表法用0?10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1?3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4?6為中度疼痛，7?9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇烈疼痛；視覺模擬評分采用一條10cm長線，一端代表無痛，另外一端代表劇烈疼痛?；颊咴诰€上劃叉，評價自己疼痛程度的位置。醫(yī)生測量標記的位置，得出患者的疼痛評分（具體參見骨科常見疼痛的處理專家建議）⑶。關節(jié)置換術圍術期加速康復中疼痛管理尤其重要，將VAS評分或NRS評估方法作為患者術后常規(guī)查房和護理記錄的檢測指標。關節(jié)置換術后疼痛管理的目的關節(jié)置換術圍術期疼痛主要包括兩個方面，即術前由原發(fā)關節(jié)疾病引起的疼痛和術后由于手術創(chuàng)傷引起的疼痛。疼痛處理的目的在于：①術前緩解由原發(fā)性關節(jié)疾病帶來的疼痛，增加患者手術耐受力；②減輕術后疼痛，更早地開展康復訓練，改善關節(jié)功能；③降低術后并發(fā)癥，縮短住院時間；④提高患者對手術質(zhì)量的滿意度，加速康復。關節(jié)置換術后疼痛管理的原則重視健康宣教：患者術前常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要給患者介紹手術過程、可能發(fā)生的疼痛和對疼痛采取的預防措施，消除患者的焦慮，以得到患者的配合，達到理想的減輕疼痛的效果。選擇合理的疼痛評估方法：對圍術期疼痛評估，通常采用VAS或NRS評估方法。預防性鎮(zhèn)痛：預防性鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生之前采取有效的措施，并在圍術期全程給予適當?shù)念A防性措施，以減輕圍術期有害刺激造成的外周和中樞敏化，降低術后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求。預防和抑制中樞敏化是預防性鎮(zhèn)痛的核心。推薦在傷害性刺激（手術刺激）發(fā)生前使用快速通過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，有利于打斷疼痛鏈，降低術后疼痛程度。多模式鎮(zhèn)痛：將作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間［4］。目前，關節(jié)置換術圍術期多模式鎮(zhèn)痛一般包括藥物口服或注射+神經(jīng)阻滯+關節(jié)切口周圍注射，必要時聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉和患者自控鎮(zhèn)痛［5］。應注意避免重復使用同類藥物。個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應因人而異，應在患者應用預防性鎮(zhèn)痛藥物后，按時評估療效，調(diào)整藥物。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。關節(jié)置換術圍術期疼痛管理的常用方法非藥物治療：患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等是基本的疼痛處理方法。藥物治療：主要分為全身作用類藥物和局部作用類藥物。鎮(zhèn)痛藥物的應用分為治療性鎮(zhèn)痛和預防性鎮(zhèn)痛。在使用任何藥物之前，請參閱其使用說明書。NSAIDs類藥物：包括對乙酰氨基酚、傳統(tǒng)NSAIDs類藥物和選擇性COX-2抑制劑⑹，其中傳統(tǒng)NSAIDs類藥物主要包括雙氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬鈉、氟比洛芬酯等，選擇性COX-2抑制劑主要包括塞來昔布、帕瑞昔布等。術前預防性鎮(zhèn)痛應選擇對乙酰氨基酚或選擇性COX-2抑制劑，避免影響血小板功能。Buvanendran、Huang、沈彬等的研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)置換術前使用選擇性COX-2抑制劑具有預防性鎮(zhèn)痛作用，較單純術后鎮(zhèn)痛可明顯減輕術后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥用量、加快康復I］。選擇性COX-2抑制劑及傳統(tǒng)NSAIDs均可用于關節(jié)置換術后預防性鎮(zhèn)痛或疼痛的治療。傳統(tǒng)NSAIDs會抑制血小板的功能，增加術后出血風險，并存在較高的胃腸道副作用，在既往有消化性潰瘍史，長期服用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林的患者中，慎用傳統(tǒng)NSAIDs類藥物，建議選用選擇性COX-2抑制劑。對于心腦血管疾病高?；颊呒案文I功能損害患者應權衡療效及安全性謹慎選擇選擇性COX-2抑制劑或傳統(tǒng)NSAIDs。阿片類鎮(zhèn)痛藥物：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼、地佐辛等，給藥方式以口服和注射為主。主要用于術后急性疼痛，最常見的不良反應主要涉及消化道和中樞系統(tǒng)，包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等［10］。阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療術后慢性疼痛時，應及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。催眠抗焦慮藥物：雖然不具備直接的鎮(zhèn)痛作用，但可以發(fā)揮抗焦慮、幫助睡眠、緩解肌肉張力等作用，間接地提高鎮(zhèn)痛效果。外用藥物：主要包括各種局部作用的NSAIDs乳膠劑、貼劑和全身作用的阿片類貼劑等。局部起效的外用藥物主要用于治療術后軟組織炎癥反應引起的局部疼痛，可降低口服藥物的全身不良反應。而全身起效的外用藥物主要用于有需要阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的中度到重度慢性疼痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：通過麻醉導管一次性或持續(xù)性在椎管內(nèi)給予阿片類藥物和（或）麻醉藥，使之作用于脊髓背側膠質(zhì)中的受體，阻止疼痛信號傳導，可有效緩解術后疼痛，尤其是在術后4?6h的早期階段。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的選擇各家醫(yī)院不一致，包括嗎啡、芬太尼、利多卡因、羅哌卡因和布比卡因的單獨使用或聯(lián)合使用，持續(xù)時間可長達72h［iE］。其不良反應主要包括皮膚瘙癢、尿潴留和低血壓。外周神經(jīng)阻滯：通過外周神經(jīng)鞘膜注入麻醉藥物，阻斷疼痛信號在外周神經(jīng)的傳導，達到鎮(zhèn)痛效果。對于髖關節(jié)置換，可以選擇腰叢神經(jīng)阻滯。對于膝關節(jié)置換，可以選擇股神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯，現(xiàn)在多選擇內(nèi)收肌管阻滯。麻醉藥物的注入可以是一次性，也可以是持續(xù)性。麻醉藥物主要為羅哌卡因或布比卡因［14］。Meta分析顯示，神經(jīng)阻滯在關節(jié)置換術圍術期有良好鎮(zhèn)痛效果，效果優(yōu)于單純口服藥物鎮(zhèn)痛，且降低藥物的副作用［15,16］。神經(jīng)阻滯的不足之處在于局麻藥物可能會同時阻斷支配關節(jié)活動的運動神經(jīng)元，從而影響術后康復鍛煉。切口周圍注射“雞尾酒”療法：切口周圍注射多種藥物混合制劑，以達到術后預防性鎮(zhèn)痛的目的，類似于含有多種成分的雞尾酒，故又稱為“雞尾酒”療法［17］?！半u尾酒”主要以羅哌卡因為主，可聯(lián)合腎上腺素和糖皮質(zhì)激素。羅哌卡因由于其產(chǎn)生感覺和運動阻滯的分離程度強于布比卡因，小劑量時主要阻滯感覺神經(jīng)，而不阻滯運動。腎上腺素主要起到收縮血管、延長藥物達峰時間的作用。糖皮質(zhì)激素主要提供強大的局部抗炎作用，可以減輕手術創(chuàng)傷引起的局部炎性反應，起到間接鎮(zhèn)痛的效果。Busch、Mullaji、康鵬德等的隨機對照研究均采用以羅哌卡因為主的混合制劑進行切口周圍注射鎮(zhèn)痛，術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，且不增加傷口愈合和感染等并發(fā)癥發(fā)生率［18-。20對］于膝關節(jié)置換術“雞尾酒”切口周圍注射一般選擇植入假體前后的時間，假體植入前于膝關節(jié)后方的關節(jié)囊和內(nèi)外側副韌帶起止點進行注射，植入后于股四頭肌伸膝裝置、髕韌帶、骨膜、關節(jié)周圍皮下組織肌肉等進行區(qū)域注射。對于髖關節(jié)置換術，可以在假體植入后于深筋膜的深層、淺層、皮下組織進行注射?；颊咦钥劓?zhèn)痛：患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)主要分為靜脈PCA(patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA)、硬膜外PCA(patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA)和皮下PCA(patientcontrolledsubcutaneousanalgesia,PCSA)三大類。PCA的主要優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛藥物的劑量由患者控制，患者可根據(jù)自身疼痛耐受情況調(diào)整藥物劑量。PCA使用方法簡便，起效快，尤其適用于四肢關節(jié)的術后鎮(zhèn)痛。PCA的藥物選擇一般以不同作用強度的阿片類藥物為主，包括嗎啡和芬太尼的聯(lián)合使用。PCA的缺點在于阿片類藥物所帶來的胃腸道反應和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。關節(jié)置換術圍術期鎮(zhèn)痛的流程選擇依據(jù)預防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛的理念,在關節(jié)置換術前、術中和術后三個階段,根據(jù)術前疼痛評估做出預防性鎮(zhèn)痛和治療性鎮(zhèn)痛方案,并同時進行疼痛評估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。盡可能地降低關節(jié)置換術患者圍術期疼痛。術前疼痛評估：根據(jù)患者病史、手術創(chuàng)傷的程度和患者對疼痛的耐受程度,結合患者既往藥物使用史,對患者的關節(jié)疼痛程度及患者對疼痛的耐受度進行評估。制定圍術期鎮(zhèn)痛方案：根據(jù)術前患者疼痛程度、患者對疼痛的耐受程度、手術方式及復雜程度和心血管、胃腸道、肝腎并存疾病的風險等參考因素,并綜合考慮各種鎮(zhèn)痛方式的利益風險,制定合理的圍術期鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛方案需要遵循預防性鎮(zhèn)痛和治療性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛的原則。術前疼痛管理：術前鎮(zhèn)痛的目的在于治療術前由關節(jié)疾病引起的疼痛；同時也降低術中和術后由手術刺激引起的疼痛，達到預防性鎮(zhèn)痛作用。主要包括：①選擇可快速透過血腦屏障抑制中樞敏化，同時不影響凝血功能的鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚、塞來昔布、帕瑞昔布；②催眠或抗焦慮藥物，催眠藥物可采用苯二氮黃類藥物氯硝西泮、地西泮或阿普唑侖、艾司唑侖等，或非苯二氮萱類藥物唑吡坦、扎來普隆等；抗焦慮藥物可采用帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等；③對患者及家屬進行健康教育，包括行為疼痛控制技巧等。術中疼痛管理：患者在手術中雖然因麻醉狀態(tài)感知不到疼痛，但仍應采取預防性鎮(zhèn)痛措施，以減輕術后疼痛。術中預防性鎮(zhèn)痛包括：①根據(jù)手術創(chuàng)傷程度和患者對疼痛的敏感程度：決定是否選擇椎管內(nèi)麻醉以及術后是否采用持續(xù)性椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛；②外周神經(jīng)阻滯：膝關節(jié)置換可選擇股神經(jīng)或隱神經(jīng)阻滯，現(xiàn)多選擇內(nèi)收肌管阻滯；③切口周圍注射“雞尾酒”法；④盡量縮短手術時間，減少術后由創(chuàng)傷引起的炎癥反應；⑤手術結束后，根據(jù)麻醉清醒后患者疼痛情況，可予以阿片類鎮(zhèn)痛藥或選擇性COX-2抑制劑或NSAIDs類靜脈注射或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛。術后疼痛管理：術后疼痛管理包括術后預防性鎮(zhèn)痛和術后疼痛治療兩部分，首先應采取預防性鎮(zhèn)痛，若術后疼痛VAS評分三3分，則立刻轉(zhuǎn)為疼痛治療。術后疼痛管理的具體措施包括：①冰敷、抬高患肢、減輕炎癥反應；②傳統(tǒng)NSAIDs類藥物或選擇性COX-2抑制劑藥物鎮(zhèn)痛，包括口服給藥（雙氯芬酸鈉、塞來昔布、洛索洛芬鈉等）、靜脈或肌內(nèi)注射（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）；③根據(jù)情況選擇PCA鎮(zhèn)痛；④催眠抗焦慮藥物，催眠藥如氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖或唑吡坦；抗焦慮藥在精神科醫(yī)師指導下應用如帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、復方制劑黛力新等；⑤疼痛重時聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛，包括曲馬多、羥考酮口服或嗎啡肌內(nèi)注射；⑥其他圍術期處理：加強肌力鍛煉，早期下地活動，減輕患者心里負擔等。出院后疼痛管理：出院以后應繼續(xù)予以鎮(zhèn)痛治療，直至功能康復良好，避免出現(xiàn)關節(jié)慢性疼痛。鎮(zhèn)痛主要以口服藥物為主，主要選擇選擇性COX-2抑制劑，或NSAIDs類藥物，或聯(lián)合阿片類藥物和催眠抗焦慮藥。圍術期睡眠障礙的診斷與處理睡眠障礙的定義根據(jù)睡眠障礙的國際分類標準(internationalclassificationofsleepdisorders,ICSD),睡眠障礙主要包括睡眠的發(fā)動與維持障礙、過度睡眠障礙、睡眠節(jié)律障礙以及特定睡眠階段的睡眠障礙四大類型。臨床上最常見的睡眠障礙為睡眠的發(fā)動與維持障礙，即“失眠”。失眠也是圍術期患者最主要的睡眠障礙類型，它的實質(zhì)是個體對睡眠需求量的相對/絕對增加以及對睡眠狀態(tài)的焦慮。失眠類型分為：境遇性失眠、慢性失眠、焦慮障礙型失眠、抑郁障礙型失眠、重性精神障礙型失眠、精神活性物質(zhì)型失眠。圍術期失眠以境遇性失眠最為常見。圍術期患者失眠的常見原因人文心理因素：①患者缺乏醫(yī)學知識，對麻醉和手術過程及預后擔心擔憂。②家庭支持系統(tǒng)和社會支持系統(tǒng)的影響：如家庭生活是否和諧，親屬關注恰當與否，社保是否完善等。③醫(yī)患關系和同病室病友關系是否和諧。環(huán)境因素：住院環(huán)境的舒適度、安靜度、擁擠程度等。生物學因素：①術前原發(fā)疾病疼痛及術后傷口疼痛或手術后體位不舒適；②手術麻醉藥物的使用導致術后頭暈、口干、腹脹、尿潴留或饑餓等軀體不適；③合并有其他軀體疾病的患者；④既往或現(xiàn)在合并有焦慮、抑郁、精神活性物質(zhì)有害使用病史等精神疾病的患者。失眠的臨床表現(xiàn)失眠的常見臨床表現(xiàn)主要有以下7種表現(xiàn)，但表現(xiàn)的最核心強調(diào)患者個體的主觀感受及患者過去與現(xiàn)在睡眠狀態(tài)的比較。入睡困難：入睡時間延遲30min或以上；也可與過去常態(tài)相比較，個體主觀感受有入睡困難，且伴有對此感受的擔心或影響社會功能。入睡后覺醒次數(shù)增加：平均每晚覺醒次數(shù)三2次；也可與過去常態(tài)相比較，個體主觀感受到夜里易醒，并且此體驗給自身帶來影響。多夢：個體主觀體驗到夢境造成了對自身心情、精神狀態(tài)影響。早醒：覺醒時間提早60min或以上；也可與過去常態(tài)相比較，個體主觀感受有早醒，且伴有對此感受的擔心或影響社會功能。睡眠淺：個體主觀體驗到睡眠不深，且對自己心情/精神狀態(tài)影響。缺乏睡眠感：個體體驗到的睡眠時間和實際睡眠時間存在明顯差異的情況。極端案例可表現(xiàn)為“自己感到一夜未眠，而其鼾聲吵得別人整夜不能入睡”。醒后不適感、疲乏或白天困倦。常見的境遇性、慢性和焦慮型失眠的診斷境遇性失眠境遇性失眠的定義：指主要由環(huán)境因素所導致的失眠。這里的環(huán)境包括自然環(huán)境和社會人文環(huán)境。術前及術后醫(yī)院環(huán)境、術前緊張、藥物不良反應等均可成為“境遇”的因素。境遇性失眠的診斷：①臨床表現(xiàn)符合以上“失眠”癥狀的任意一條或多條；②持續(xù)時間小于7d；③使患者苦惱或社會功能受到影響。慢性失眠慢性失眠的定義：主要指睡眠的質(zhì)/量是患者的唯一或基本的主訴，且持續(xù)相當長的一段時間。此種情況可在患者手術應激時候加重或復發(fā)。慢性失眠的診斷：①臨床表現(xiàn)符合以上“失眠”癥狀的任意一條；②持續(xù)時間1個月以上；③明顯引起患者苦惱和社會功能的影響；④癥狀再次出現(xiàn)或出現(xiàn)的頻率更高，或?qū)颊叩娜粘Ｉ钣绊懜螅驅(qū)е禄颊呱w征異常（如血壓增高、心率增快）。焦慮障礙型失眠焦慮障礙型失眠的定義：是以焦慮情緒為其主要臨床特征的一種疾病?？煞譃槁越箲]和發(fā)作性焦慮障礙。焦慮障礙的患者失眠癥狀以“入睡困難”和“易醒”為最常見表現(xiàn)。焦慮障礙型失眠的診斷：①根據(jù)精神專科醫(yī)師的診斷和既往焦慮病史。②既往未在精神?？凭驮\及被識別焦慮障礙的失眠患者，初步識別如下(符合以下條件之一，并由此影響患者的日常生活，應考慮為焦慮障礙型失眠)：災難性思維；發(fā)作或持續(xù)出現(xiàn)心慌、坐立不安或煩躁等體驗；發(fā)作或持續(xù)出現(xiàn)出汗、肢體振顫、肌緊張、尿頻、夜尿增多、心悸、呼吸急促等癥狀。③關于疼痛的心身解讀：疼痛是預警信號，所謂預警主要應解讀為個體警覺性增高，這便是焦慮的另一種說法。疾病及手術創(chuàng)傷會是患者產(chǎn)生疼痛，即產(chǎn)生合理“預警”的重要原因，但患者對疾病損傷和手術創(chuàng)傷的差異性反應仍然和前面所提及的“境遇”因素關系密切。因此，消除疼痛癥狀除進行鎮(zhèn)痛處理外，抗焦慮治療對疼痛應是更重要的方法。圍術期失眠患者的處理原則心理行為干預原則：失眠患者加強知情溝通，改善環(huán)境和服務，增加患者的安全感，提升患者的愉悅感。境遇性失眠患者推薦使用催眠藥物，如苯二氮萱類藥物：氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖片，或非苯二氮黃類藥物：唑吡坦、扎來普隆等，推薦用藥7d無效者應請?？茣\。慢性失眠或焦慮障礙型失眠以抗焦慮治療為主，催眠藥物為輔?？菇箲]藥物推薦使用5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，推薦使用帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林或復方制劑黛力新，抗焦慮藥物應用可遵照以下具體用藥指導或在精神科醫(yī)師指導下應用或會診后應用；催眠藥物推薦使用苯二氮萱類藥物，包括氯硝西泮、地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖片。用藥7d無效應請?？茣\。既往診斷有抑郁障礙型失眠、重性精神障礙型失眠或精神活性物質(zhì)型失眠的患者建議應用原有用藥方案，若既往用藥無效或此次用藥無效，需請精神科會診或轉(zhuǎn)科治療。既往有其他重性精神疾病病史的患者，應請精神科會診，先處理精神疾病后，再進行手術。具體用藥指導催眠藥長半衰期苯二氮堇類藥物：①具體藥物和治療劑量為：氯硝西泮1?2mg,睡前半小時內(nèi)服用或地西泮5mg，睡前半小時內(nèi)服用；②術前1天開始使用，使用時間為3?7d;③藥物特點為催眠作用強，持續(xù)較長，成癮性低；④使用時應觀察并避免呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜。中長半衰期苯二氮萱類藥物：①具體藥物和治療劑量為：阿普唑侖0.4?0.8mg,睡前半小時內(nèi)服用或艾司唑侖片1?2mg,睡前半小時內(nèi)服用；②術前1d開始使用，使用3?7d；③藥物成癮性低；④呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜發(fā)生少于長半衰期苯二氮黃類藥物。非苯二氮萱類催眠藥物：①具體藥物和治療劑量為：酒石酸唑吡坦片，5?10mg,睡前半小時內(nèi)服用或扎來普隆5?10mg,睡前半小時內(nèi)服用；②術前3天開始使用，使用3?7d;③鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用小于苯二氮堇類藥物，無依賴性。2.6.2抗焦慮藥SSRIs類藥物：①具體藥物和治療劑量為：帕羅西汀20mg,早上飯后服用或西酞普蘭10mg,早上飯后服用或舍曲林50mg,早上飯后服用或氫溴酸西酞普蘭20mg,早上飯后服用；②術前14天至1個月開始使用，術后7?14d停止；③藥物起效時間為服藥后7d,初始服用會出現(xiàn)一過性頭昏、胃腸道不適等，禁止與單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物合用；④推薦方案：上述任一種SSRIs類藥物同時配伍一種長效苯二氮堇類藥物，苯二氮堇類藥物使用7?14d后可先于SSRIs類藥物停止使用，如舍曲林50mg+氯硝安定1^,每日1次。復方制劑黛力新：每片含0.5mg氟哌噻噸和10mg美利曲辛，藥物優(yōu)點是有抗焦慮和幫助睡眠的雙重作用。①治療劑量和用法：每次1片，每日2次（早、中飯后）；②術前10?14d開始使用，術后7?14d停止；③藥物起效時間為3?5d,禁止與單胺氧化酶抑制劑同時使用；④必要時可加苯二氮堇類藥物。本共識所涉及的優(yōu)化鎮(zhèn)痛和睡眠管理方案應根據(jù)患者具體情況進行評估，選擇合適的方案。應用藥物前應參考藥物說明書，評估藥物的效果和不良反應。如有不良反應，應及時停藥或請相關科室會診。參考文獻FoleyKM,PosnerJB.Painanditsmanagement.In:WyngaardenJB,SmithLH.Ceciltextbookofmedicine.18thed.Philadelphia:WBSaundersCompany,1988:104-112.PhilipsWJ,CurrierBL.Analgesicpharmacology:I.Neurophysiology.JAmAcadOrthopSurg,2004,12(4):213-220.中華醫(yī)學會骨科學分會.骨科常見疼痛的處理專家建議.中華骨科雜志,2008,28(1):78-81.ParviziJ,MillerAG,GandhiK.Multimodalpainmanagementaftertotaljointarthroplasty.JBoneJointSurgAm,2011,93(11):1075-1084.王浩洋,康鵬德,裴福興,等.全髖關節(jié)置換術后多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性.中國矯形外科雜志,2013,21(10):976-980.McCartneyCJ,NelliganK.Postoperativepainmanagementaftertotalkneearthroplastyinelderlypatients:treatmentoptions.DrugsAging,2014,31(2):83-91.BuvanendranA,KroinJS,TumanKJ,etal.Effectsofperioperativeadministrationofaselectivecyclooxygenase2inhibitoronpainmanagementandrecoveryoffunctionafterkneereplacement:arandomizedcontrolledtrial.JAMA,2003,290(18):2411-2418.HuangYM,WangCM,WangCT,etal.Perioperativecelecoxibadministrationforpainmanagementaftertotalkneearthroplasty-arandomized,controlledstudy.BMCMusculoskeletDisord,2008,9:77.沈彬,唐新,楊靜,等.圍術期口服塞來昔布對全膝關節(jié)置換術后疼痛和功能康復的近期影響和安全性觀察.中華外科雜志,2009,47(2):116-119.BourneMH.Analgesicsfororthopedicpostoperativepain.AmJOrthop(BelleMeadNJ),2004,33(3):128-135.CasatiA,OstroffR,CasimiroC,etal.72-hourepiduralinfusionof0.125%levobupivacainefollowingtotalkneereplacement:aprospective,randomized,controlled,multicenterevaluation.ActaBiomed,2008,79(1):28-35.ForsterJG,RosenbergPH.Smalldoseofclonidinemixedwithlow-doseropivacaineandfentanylforepiduralanalgesiaaftertotalkneearthroplasty.BrJAnaesth,2004,93(5):670-677.ChoiPT,BhandariM,ScottJ,etal.Epiduralanalgesiaforpainrelieffollowinghiporkneereplacement.CochraneDatabaseSystRev,2003,(3):CD003071.deLimaESouzaR,CorreaCH,HenriguesMD,etal.Single-injectionfemoralnerveblockwith0.25%ropivacaineor0.25%bupivacaineforpos