循證醫(yī)學(xué)和藥物治療

循證醫(yī)學(xué)和藥物治療提綱循證醫(yī)學(xué)概述循證臨床實(shí)踐的步驟系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)的起源循證醫(yī)學(xué)的概念證據(jù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)的研究也非常活躍，每天都有許多醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，有新的科學(xué)證據(jù)產(chǎn)生。這些新的成果只有及時(shí)被臨床醫(yī)生了解和應(yīng)用，病人才能得到最好的治療。醫(yī)學(xué)研究臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用嚴(yán)重滯后于醫(yī)學(xué)研究有充分證據(jù)證明有效的治療方法長期未被使用如心肌梗死的溶栓療法在20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)，在80年代末才得以廣泛應(yīng)用研究證明無效，甚至有害的治療方法卻長期應(yīng)用如利多卡因預(yù)防心肌梗死后的心律失常循證醫(yī)學(xué)的提出我們生活在知識(shí)爆炸的時(shí)代，醫(yī)學(xué)研究的信息呈指數(shù)增長。醫(yī)生要保持自己的知識(shí)更新非常困難，而且越來越困難。醫(yī)療資源有限，合理使用有限的醫(yī)療資源是各國的普遍要求DavidLawrenceSackett,OC,FRSC(bornNovember17,1934)isaCanadianmedicaldoctorandapioneerinevidence-basedmedicineHefoundedthefirstdepartmentofclinicalepidemiologyinCanadaatMcMasterUniversity,andtheOxfordCentreforEvidence-BasedMedicine.HeiswellknownforhistextbooksClinicalEpidemiologyandEvidence-BasedMedicine.

McMasterdoctorearnstopprize

DavidSacketthonouredforfosteringevidence-basedmedicine

Cochrane協(xié)作網(wǎng)

Cochrane圖書館系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的由來Cochrane1979年首先提出應(yīng)該按照人類共同關(guān)心的大病種、大療法收集全世界范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的所有相關(guān)的RCT，進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)予以更新，以便得出更為可靠的結(jié)論，后效評(píng)價(jià)這些大病種的大療法是否真正有效。他啟動(dòng)自己的基金資助了最早的研究，其結(jié)果令人震驚，因而吸引了更多的學(xué)者參與。顯示了7個(gè)RCT數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均設(shè)有安慰劑對(duì)照。每一條橫線代表一個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果（橫線越短，結(jié)果越肯定），方圖代表綜合結(jié)果。縱線做為一種位置標(biāo)記，如果兩種治療相比具有相似的療效則橫線將分布在此線同側(cè)；橫線與縱線接觸，表示試驗(yàn)的各種治療措施尚未發(fā)現(xiàn)顯著的差異。方圖在縱線左側(cè)表明治療有效，橫線或方圖在縱線的右側(cè)表明治療是弊大于利。Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志圖圖標(biāo)顯示用氫化可的松治療早產(chǎn)孕婦降低早產(chǎn)兒死亡率療效的系統(tǒng)綜述結(jié)果,1972-1991年共有7項(xiàng)RCT報(bào)告,均顯示該治療使早產(chǎn)嬰兒死亡率下降30%-50%。但在1989年前未見過該實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)性綜述，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生不知道該治療有效，結(jié)果千分之十早產(chǎn)兒沒有得到響應(yīng)治療而死亡。

1992年在英國成立了第一個(gè)Cochrane中心。一年的實(shí)踐證明只靠英國一個(gè)國家不可能完成這一巨大的工程，因此1993年在牛津召開了第一屆Cochrane年會(huì)，正式成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)到1999年3月止，全世界已發(fā)展到包括中國和中國中心在內(nèi)的13個(gè)國家，15個(gè)中心的5000多人，絕大多數(shù)是志愿者什么是循證醫(yī)學(xué)？Evidencebasedpracticeistheconscientious,explicitandjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.

慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)制定出病人的治療措施——DavidSackettPatientpreferenceResearchevidenceEvidencebasedmedicineEvidencebased(clinical)practice（狹義概念）Evidencebasedhealthcare（廣義概念）EVIDENCE

證據(jù)醫(yī)療決策的依據(jù)依據(jù)的優(yōu)劣決定決策的成敗醫(yī)療決策懷疑病人患某種疾病，醫(yī)生要決定讓病人做某項(xiàng)檢查以確診或排除這種疾病采用這種檢查而不用另一種檢查？病人出現(xiàn)某種臨床問題，醫(yī)生要為病人選擇某種治療措施采用這種治療而不用另一種治療？醫(yī)學(xué)證據(jù)這種檢查比另一種檢查更準(zhǔn)確、對(duì)病人傷害小、價(jià)格便宜，等等——何以證明？這種治療措施比另外一種效果更好、副作用較小、以及花費(fèi)少——何以證明？能證明……嗎？醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)直覺醫(yī)學(xué)理論（比如中醫(yī)的某種學(xué)說）推理科學(xué)實(shí)驗(yàn)（比如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)）專家意見……臨床研究作為醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)于病因的臨床研究關(guān)于診斷或篩查的臨床研究關(guān)于治療或干預(yù)的臨床研究關(guān)于預(yù)后的臨床研究臨床問題病因問題診斷問題治療問題預(yù)后問題受試對(duì)象（基礎(chǔ)狀態(tài)）

隨機(jī)分配

選擇干預(yù)組對(duì)照組

執(zhí)行接受干預(yù)不接受干預(yù)

隨訪隨訪隨訪

檢測結(jié)果結(jié)果

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledTrial）

證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析二級(jí)：單個(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組四級(jí)：無對(duì)照的病例觀察五級(jí)：專家意見適用于治療或干預(yù)的臨床研究研究設(shè)計(jì)（依證據(jù)級(jí)別）治療診斷病因預(yù)后系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究（觀察）無對(duì)照的病例系列個(gè)案報(bào)告系統(tǒng)評(píng)價(jià)隊(duì)列研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究病例-對(duì)照研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)隊(duì)列研究病例-對(duì)照研究/實(shí)驗(yàn)性研究和觀察研究的不同在于是否由研究者安排暴露EssentialstepsofEBM

----DavidSackettToconvertourinformationneedsintoanswerablequestion(thatis,toformulatetheproblem)Totrackdown,withmaximumefficiency,thebestevidencewithwhichtoanswerthesequestions.Toappraisetheevidencecritically(thatis,toweighitup)toassessitsvalidity(closenesstothetruth)andusefulness(clinicalapplicability)ToimplementtheresultsofthisappraisalinourclinicalpracticeToevaluateourperformance循證臨床實(shí)踐的實(shí)施步驟如何提出臨床問題

治療問題診斷問題病因問題預(yù)后問題

AetiologyorCausation:Whatistheriskthatthisexposurewillcauseagivendisease?Diagnosis:whattestshouldIusetoinvestigatethispatient’spathologyandhowaccurateisthattest?TreatmentandPrevention:Doesthisinterventionimprovethisconditioninpatientssuchasthisone?Prognosis:Giventhispatient’sdemographicfactors,whatisthenaturalhistoryofthiscondition?治療問題某種疾病“最好”的治療是什么？什么樣的治療措施“起效最快”、“效果最好”、“副作用最少”？PICO形式PatientsorPopulationInterventionComparisonOutcomesPICO的目的搞清楚問的問題是什么？明白要回答這個(gè)問題需要什么樣的信息？可以根據(jù)問題選擇合適的檢索詞?？梢詳M訂和修改檢索策略。AquestionaboutselectingtherapyIncoronarypatientswhodevelopheartfailureonibuprofen,wouldsimpledrugwithdrawalplusdiureticssufficeorshouldtheybeofferedanangiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitor,inordertoalleviatetheheartfailure?PIC

OAquestionofselectingadiagnosistestInpatientswithheartfailure,howaccurateisthebed-sidetestforpost-Valsalvasystolicovershootinpredictingleftventricularfunction?P:Participants(對(duì)象),ptswithheartfailureI:Indicator(指標(biāo)),C:ComparisonO:OutcomeAquestionaboutpredictingprognosisInanelderlywomanwithcoronaryheatdisease,byhowmuchdoestheappearanceofheartfailureshortenherlife?P:ParticipantsI:PrognosticindicatorC:ComparisonO:OutcomeAquestionofdeterminingetiologyInanelderlywomanwithpreexistingcoronaryheartdisease,canibuprofenprecipitateheartfailure?P:ParticipantsI:ExposureC:ComparisonO:Outcome查詢證據(jù)要查找什么類型的文獻(xiàn)如何查找文獻(xiàn)在哪里檢索文獻(xiàn)要查找什么類型的文獻(xiàn)

哪一類文獻(xiàn)包含的信息準(zhǔn)確、可靠，就找哪一類文獻(xiàn)最理想的是找到系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因?yàn)樗亲羁煽?、最?zhǔn)確的研究證據(jù)，被類為Ⅰ級(jí)證據(jù)如果沒有系統(tǒng)評(píng)價(jià)只能找證據(jù)級(jí)別相對(duì)較低的其他類型研究原始（primary）證據(jù)來源和二次（secondary）證據(jù)來源如果是干預(yù)或治療的療效問題找隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如果沒有，找非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)如果是診斷/篩查準(zhǔn)確性問題找隊(duì)列研究（所有受試者都接受被研究的診斷實(shí)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷實(shí)驗(yàn)）如果是預(yù)后問題找縱向隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究如果是病因/危險(xiǎn)因素的問題找隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)如果是危險(xiǎn)因子的接觸罕見，疾病結(jié)果常見，找隊(duì)列研究如果是危險(xiǎn)因子的接觸常見，疾病結(jié)果罕見，找病例對(duì)照研究如果沒有系統(tǒng)評(píng)價(jià)，找以下研究查找文獻(xiàn)——檢索詞及其應(yīng)用MeSH：美國國立圖書館索引用的標(biāo)準(zhǔn)詞文本詞：textword，實(shí)際在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的詞BooleanOperator（布爾算子）OR——或

AND——和NOT——非Truncation:*$MeSHTextWordsPneoplasmsneoplasms,cancer,tumor,carcinoma,malignancies,…IimmunotherapyCO如果同一PICO成分有多個(gè)檢索詞,按照其含義用“AND”或“OR”先行組合,然后再用“AND”與另一個(gè)PICO成分組合。在哪里檢索文獻(xiàn)CochraneLibraryPubMedClinicalQueriesClinicalEvidence()ACPJC()Bandolier(www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/)CentreforEvidenceBasedMedicine()最重要的證據(jù)資源

Evidenceforhealthcaredecision-makingCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫CochraneReviews:CochraneDatabaseofSystematicReview(CDSR)OtherReviews:DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)ClinicalTrials:TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL）MethodsStudies:CochraneDatabaseofMethodologyReview(CDMR)TechnologyAssessmentEconomicevaluationCochrane圖書館：內(nèi)含多個(gè)數(shù)據(jù)庫評(píng)價(jià)過程——三個(gè)問題值得看研究結(jié)果嗎（可靠性）？如果是，那么研究結(jié)果是什么（效應(yīng)值及其精確度）？這些結(jié)果適合于你的病人嗎？可借助評(píng)價(jià)表進(jìn)行，可以從CentreforEvidence-BasedMedicine下載評(píng)價(jià)表（/critical_appraisal.asp有價(jià)值的研究切題：就是該文獻(xiàn)研究的內(nèi)容包含你提的問題。（1）研究目的（2）什么樣的設(shè)計(jì)，這種設(shè)計(jì)是否最適合所研究的問題（3）研究特征（PICO各成分）是什么？可靠：方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：考察研究可能存在的偏倚（bias）因素

Methodologicalqualityassessment關(guān)于偏倚偏倚與抽樣誤差不同，不能通過增加樣本量而減少它是臨床研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施或分析環(huán)節(jié)存在的系統(tǒng)偏差，導(dǎo)致研究結(jié)果與真值不同偏倚可能夸大或者低估干預(yù)措施的效果、某種危險(xiǎn)因子的作用以及某種關(guān)系的程度。受試對(duì)象（基礎(chǔ)狀態(tài)）

分配

選擇偏倚干預(yù)組對(duì)照組

執(zhí)行偏倚接受干預(yù)不接受干預(yù)

脫漏偏倚隨訪隨訪

檢測偏倚結(jié)果結(jié)果

RCT可能出現(xiàn)的偏倚

控制偏倚采取的措施隨機(jī)化分組（randomizedallocation）隱藏（concealment）盲法（blinding）意愿治療分析（intention-to-treatanalysis）中藥和手術(shù)治療膽石癥病人總數(shù)100隨機(jī)分組中藥50手術(shù)50實(shí)際治療中藥40手術(shù)10手術(shù)45治療有效35842有效率Intention-to-treatanalysis

治療意愿分析Analysisoftheresultsofaclinicaltrialbasedoninitialtreatmentassignmentregardlessofwhetherthesubjectscompletedthefullcourseoftreatment研究結(jié)果按原先分組的情況分析，不論研究對(duì)象是否完成試驗(yàn)研究結(jié)果是什么？差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的臨床意義效應(yīng)值（effectsize）和精確度相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk,RR），95%可信區(qū)間（CI）需要治療的病人數(shù)（Numberneededtotreat,NNT）

均數(shù)差（Meandifference,MD），95%CIRisk=發(fā)生某事件的人數(shù)÷觀察的總?cè)藬?shù)-----實(shí)際上指某事件的發(fā)生率odds=發(fā)生某事件的人數(shù)÷未發(fā)生某事件人數(shù)比如24人沿一斜坡滑雪，6人滑倒Risk=6÷24=0.25Odd=6÷(24-6)=0.33在事件發(fā)生率很低情況下，risk和odds接近。RiskandOddsORRR干預(yù)組odds/對(duì)照組odds干預(yù)組risk/對(duì)照組risk=1，干預(yù)組和對(duì)照組的事件發(fā)生頻率一致＞1，干預(yù)使事件發(fā)生頻率增高＜1，干預(yù)使事件發(fā)生頻率降低離1越近，效應(yīng)值越小，離1越遠(yuǎn)，效應(yīng)值越大。95%CI如果包括1，說明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），否則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。OR和RR反映治療組和對(duì)照組事件發(fā)生頻率對(duì)比可信區(qū)間（ConfidenceInterval，CI）一個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果——效應(yīng)值點(diǎn)估計(jì)同一試驗(yàn)重復(fù)多次，結(jié)果不一致——效應(yīng)值范圍可信區(qū)間是指真實(shí)的效應(yīng)值所分布的范圍，范圍越小，說明對(duì)真實(shí)效應(yīng)值的估計(jì)越精確95%CI指對(duì)每一項(xiàng)研究估計(jì)的效應(yīng)值的分布范圍，人們有95%的把握認(rèn)為效應(yīng)真值是在此區(qū)間之內(nèi)如果OR或RR的95%CI不包括1，說明干預(yù)組和對(duì)照組比較，危險(xiǎn)（或比值）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。否則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。Total(95%CI)Woittiez1998So1997Tollofsrud1995Woods1993Rackow1983Grundmann1982Zetterstrom1981bZetterstrom1981aLucas1980Boutros1979Virgilio1979Shah1977Lowe19770.010.11101001000AlbuminbetterRRAlbuminworseAlbuminvsnocolloidinhypovolaemiaRR1.46(0.97-2.22)Numberofdeaths -albumin 38/256(14.8%) -control 26/278(9.4%)RiskRatio(RR)Albuminvs.nocolloidinhypoalbuminaemia0.1110100Total(95%CI)Rubin1997Golub1994Greenough1993Kanarek1992Foley1990Brown1988Nilsson1980Bland1976AlbuminbetterRRAlbuminworseRR1.69(1.07to2.67)Numberofdeaths -albumin 41/259(15.8%) -control 24/248(9.7%)RD干預(yù)組risk－

對(duì)照組risk

=0，干預(yù)組和對(duì)照組的事件發(fā)生頻率一致＞0，干預(yù)使事件發(fā)生頻率增高＜0，干預(yù)使事件發(fā)生頻率降低離0越近，效應(yīng)值越小，離0越遠(yuǎn)，效應(yīng)值越大。95%CI如果包括0，說明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），否則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。RD反映治療組和對(duì)照組事件發(fā)生頻率差別伏立康唑與二性霉素治療侵襲性曲霉菌治療成功的危險(xiǎn)差（RD）NNT指獲得（或避免）1個(gè)事件需要治療的病人數(shù)。NNT越大，效應(yīng)值越小例子：6328人用戒煙口香糖，1149人戒煙成功對(duì)照組8380人，893人戒煙成功口香糖組成功率：1149/6328=18.2%對(duì)照組成功率：893/8389=10.6%RD=18.2%-10.6%=7.6%NNT=1/RD=1/7.6%=13.2MD干預(yù)組mean－

對(duì)照組mean

=0，干預(yù)組和對(duì)照組的測量值一致＞0，干預(yù)組測量值高于對(duì)照組＜0，干預(yù)組測量值低于對(duì)照組離0越近，效應(yīng)值越小，離0越遠(yuǎn)，效應(yīng)值越大。95%CI如果包括0，說明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），否則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。MD反映治療組和對(duì)照組測量值差別研究結(jié)果適合于你的病人嗎？病例特征治療背景利益-風(fēng)險(xiǎn)分析成本-效益分析病人價(jià)值取向系統(tǒng)評(píng)價(jià)

meta分析

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）

指針對(duì)某一具體臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集所有臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成(Meta-分析），得出綜合可靠的結(jié)論。其與一般意義的綜述不同。一般意義的綜述可能只是就關(guān)于一個(gè)問題的數(shù)篇文獻(xiàn)進(jìn)行概括性的描述，可能帶有主觀性，以支持綜述作者的觀點(diǎn)。Meta-分析是1976年由Glass提出來的，通過綜合多個(gè)目的相同且相互獨(dú)立的研究結(jié)果，以提供量化結(jié)果來回答根據(jù)臨床情況提出的研究問題，這是目前進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種研究手段和方法。系統(tǒng)評(píng)價(jià)有時(shí)與Meta分析這個(gè)名詞通用，但嚴(yán)格意義上說二者是不同的。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以用、也可以不用meta分析，標(biāo)以meta分析的文獻(xiàn)可能做過系統(tǒng)全面的檢索（此時(shí)可以說是系統(tǒng)評(píng)價(jià)），也可能沒有。為什么做系統(tǒng)評(píng)價(jià)？作為臨床醫(yī)生的決策參考：解決信息多、時(shí)間少的問題；對(duì)RCT的質(zhì)量和結(jié)果有評(píng)價(jià)，結(jié)論可靠性增加；經(jīng)過meta分析，有綜合的結(jié)果。綜合多個(gè)樣本量較小的試驗(yàn)結(jié)果，使權(quán)重增加。前人工作的總結(jié)——為進(jìn)一步的研究提供線索證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)一級(jí)：所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析二級(jí)：單個(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組四級(jí)：無對(duì)照的病例觀察五級(jí)：專家意見HumanalbuminsolutionLicensedindications(inUK)hypovolaemicshockburnshypoalbuminaemiaSystematicreviewtrialscomparingalbuminwithnoalbuminforthelicensedindicationsfound32trials30trialswithdataondeathTotal(95%CI)Woittiez1998So1997Tollofsrud1995Woods1993Rackow1983Grundmann1982Zetterstrom1981bZetterstrom1981aLucas1980Boutros1979Virgilio1979Shah1977Lowe19770.010.11101001000AlbuminbetterRRAlbuminworseAlbuminvsnocolloidinhypovolaemiaRR1.46(0.97-2.22)Numberofdeaths -albumin 38/256(14.8%) -control 26/278(9.4%)Albuminvs.nocolloidinburnsGreenhalgh19950.010.1110100Total(95%CI)Goodwin1983Jelenko1978AlbuminbetterRRAlbuminworseRR2.40(1.11to5.19)Numberofdeaths -albumin 19/81(23.5%) -control 8/82(9.8%)Albuminvs.nocolloidinhypoalbuminaemia0.1110100Total(95%CI)Rubin1997Golub1994Greenough1993Kanarek1992Foley1990Brown1988Nilsson1980Bland1976AlbuminbetterRRAlbuminworseRR1.69(1.07to2.67)Numberofdeaths -albumin 41/259(15.8%) -control 24/248(9.7%)ConclusionThereisnoevidencefromtheavailablecontrolledtrialsthatalbuminreducesmortalityincriticallyillpatientswithhypovolaemicshockburnshypoalbuminaemiaConclusionThereisastrongsuggestionthatalbuminincreasesmortalityincriticallyillpatientswithhypovolaemicshockburnshypoalbuminaemia系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作過程選題擬定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)檢索確定納入的試驗(yàn)評(píng)價(jià)納入試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量抽取試驗(yàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)匯總分析討論總結(jié)Sulfasalazine

forankylosingspondylitis

JChen,CLiuCochraneLibrary2005,Issue3IsSulfasalazineEffectiveinAnkylosingSpondylitis?ASystematicReviewofRandomizedControlledTrials

TheJournalofRheumatology200633(3)目的（選題）

評(píng)價(jià)柳氮磺胺吡啶（SSZ）治療強(qiáng)直性脊椎炎（AS）的療效和毒性作用納入標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)病人（P）：診斷為AS的病人干預(yù)（I）：SZZ口服，至少12周比較（C）：SSZ:安慰劑，SSZ:空白，SSZ:其它藥物結(jié)果指標(biāo)（O）：分主要指標(biāo)和次要指標(biāo)（ASAS結(jié)果指標(biāo)）主要結(jié)果指標(biāo)身體功能疼痛脊柱活動(dòng)度周圍關(guān)節(jié)/附著點(diǎn)（疼痛、腫脹和壓痛）脊柱放射學(xué)改變醫(yī)生總體評(píng)估病人總體評(píng)估次要結(jié)果指標(biāo)髖放射學(xué)脊柱僵硬疲勞急性相蛋白：ESR,CRP檢索策略MEDLINEEMBASECENTRALCINAHL（CumulativeIndextoNursing&AlliedHealth）參考目錄手檢無語種限制確定納入的研究根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行兩人以上獨(dú)立進(jìn)行，再核對(duì)提出排除的充分理由避免偏倚方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估隨機(jī)化隱藏盲法退出試驗(yàn)和失訪意向治療分析(Intension-to-treatanalysis)RevMan軟件分析異質(zhì)性分析匯總分析：二分變量用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR),需要治療病人數(shù)(NNT);連續(xù)變量用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)敏感性分析分組分析結(jié)果11個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入，均為SSZ與安慰劑比較，共895例，治療時(shí)間12周至3年匯總分析顯示只有ESR和脊柱僵硬顯示SSZ顯著優(yōu)于安慰劑WMD(ESR):–4.79mm/h(95%CI–8.80to–0.78)WMD(脊柱僵硬VAS100mm):–13.89mm(95%CI–22.54to–5.24)顯示SSZ明顯有益的試驗(yàn)：病程最短、伴外周關(guān)節(jié)炎的病人比例最高、基礎(chǔ)ESR最高Table1.RandomizedcontrolledtrialscomparingsulphasalazinewithplaceboStudyandDurationoftreatmentPatientsnumberandcharacteristicsOutcomesassessedResultsreportedResultsinthepresentanalysisClegg1996[3]36weeks264(SSZ-131,placebo-133)29%withPADD(year):18.511.6ESR(mm/h):26.418.0(SSZ),25.222.0(placebo)CRP(μg/ml):1.9±2.3(SSZ),1.9±2.2(placebo)Primaryoutcomesincludedresponsetotreatment,improvementinPhGA,PGA,backpainandmorningstiffness.Secondaryoutcomesincludednightpain(event),durationofmorningstiffness,backpainVAS,spondylitisfunctionindex,joint/tendernessscore,jointswellingscore,dactylitisscore,enthesopathyindex,spondylitisarticularindex,chestexpansion,Schober’stest,occiput-to-walltest,fingers-to-floortest,ESRandCRPDrop-out:19.3%Bothendpointvalueandchangefrombaselinewerepresentedforallcontinuousoutcomes.NodifferencewasfoundbetweentreatmentgroupsinalloutcomesexceptESR,whichdeclinedmorewithSSZthanplacebogroup(p<0.0001).WhencomparingSSZresponderswithnonresponders,theformerhadagreaterdecreaseinESR(p<0.04).SubgroupanalysisshowedthatinpatientswithPA,55.9%ofSSZgroupand30.2%ofplacebogroupgotperipheralresponse(p=0.023).

Alltheresultsreportedhavebeenconfirmedexceptsubgroupanalysisbecausenoinformationabouttreatmentallocationwasavailableforanalysis.MDforESR(changefrombaseline)was–3.10mm/h,95%CI–4.85to–1.35mm/h,favoringSSZgroup.Corkill1990[9]48weeks62(SSZ-32,placebo-30)19%withPADD(year):12.38.2(SSZ),16.111.4(placebo)ESR(mm/h):1516(SSZ),2426(placebo)SpinalpainVAS,spinalstiffnessVAS,peripheraljointpainVAS,Schober’stest,chestexpansion,cervicalflexion,cervicalrotation,andESR.Drop-out:1.6%Nosignificantdifferencewasfoundbetweentreatmentgroups.BecauseSDswerenotgivenforalloutcomes,theseresultscouldnotbeanalyzed.

Davis1989[10]3months30(SSZ-15,placebo-15)23%withPADD(year):8.6(SSZ),8.4(placebo)ESR(mm/h):247.8(95%CI,SSZ),26.48.6(placebo)CRP(mg/L):27(median,SSZ),17(placebo)PainVAS,spinalstiffnessVAS,sleepdisturbance(event),occiput-to-walltest,fingers-to-floortest,ESRandCRP.Drop-out:6.7%InSSZgroup,allclinicaloutcomesshowedsignificantlyimprovedwheninitialand3monthsresultsarecompared.PainVAS,spinalstiffnessVASandCRPcouldnotbeanalyzedbecausemeansandSDswerenotgiven.Nosignificantdifferencewasfoundinanyotheroutcomes.Dougados1986[11]6months60(SSZ-30,placebo-30)NonewithPADD(year,median):10ESR(mm/h,median):13.5(SSZ),11.0(placebo)PGA,scoreofdailyNSAIDs,painVAS,jointindex,frequencyofnocturnalawakening,functionindex,Schober’stest,fingers-to-floortest,chestexpansionandESR.Drop-out:21.7%SuccessinPGAwasmoreinSSZthaninplacebogroup(15/30v6/30,p<0.05).SSZresultedinasignificantreductioninscoreofdailyNSAIDs(p<0.05)andsignificantimprovementoffunctionindex(pwasnotgiven)comparedwithplacebo.Nosignificantdifferencewasfoundinotheroutcomes.Allcontinuousoutcomeswerepresentedasmedianand95%CI.ForRevMananalysis,weassumedthatmeanisequaltomedianforeachoutcomeandcalculatedSDfrom95%CIandsamplesize.SuccessinPGAwasmoreinSSZthaninplacebogroup(RR2.5,95%CI1.12to5.56).Nosignificantdifferencewasfoundbetweentreatmentgroupsinotheroutcomes.

StudySSZPlaceboWMD(random)WeightWMD(random)orsub-categoryNMean(SD)NMean(SD)95%CI%95%CI01EndpointNissila1988

3819.00(24.00)3733.00(19.00)78.14-14.00[-23.78,-4.22]

Subtotal(95%CI)

38

37

78.14

-14.00[-23.78,-4.22]Testforheterogeneity:notapplicableTestforoveralleffect:Z=2.80(P=0.005)02ChangefrombaselineTaylor199116-14.40(31.20)17-0.90(21.90)21.86

-13.50[-32.00,5.00]Subtotal(95%CI)

16

1721.86

-13.50[-32.00,5.00]Testforheterogeneity:notapplicableTestforoveralleffect:Z=1.43(P=0.15)Total(95%CI)

5454100.00

-13.89[-22.54,-5.24]Testforheterogeneity:Chi2=0.00,df=1(P=0.96),I2=0%Testforoveralleffect:Z=3.15(P=0.002)-100-50050100FavourstreatmentFavourscontrol

StudySSZPlaceboWMD(random)WeightWMD(random)orsub-categoryNMean(SD)NMean(SD)95%CI%95%CI01ChangefrombaselineDougados198623-2.00(59.29)24-2.00(85.05)0.890.00[-41.77,41.77]Feltelius198614-2.20(9.50)15-3.50(17.00)10.021.30[-8.64,11.24]Clegg199695-5.30(11.20)108-1.70(11.80)22.42-3.60[-6.77,-0.43]Schmidt200218-6.90(3.60)29-3.80(1.50)24.82-3.10[-4.85,-1.35]Subtotal(95%CI)

150

176

58.15

-3.11[-4.62,-1.60]Testforheterogeneity:Chi2=0.87,df=3(P=0.83),I2=0%Testforoveralleffect:Z=4.03(P<0.0001)02EndpointNissila19883823.00(25.00)3742.00(22.00)9.18-19.00[-29.65,-8.35]Davis19891517.80(15.99)1325.60(18.60)7.01-7.80[-20.75,5.15]Winkler19892624.40(11.90)2320.30(10.90)15.694.10[-2.28,10.48]Krajnc19906323.00(21.00)1940.00(19.00)9