心內(nèi)科護(hù)理查房概要

心內(nèi)科護(hù)理查房概要MI相關(guān)知識(shí)回顧2定義心肌梗死是心肌缺血性壞死，主要是由于冠狀動(dòng)脈病變使其血供急劇減少或中斷導(dǎo)致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死,時(shí)間超過一小時(shí)心肌就會(huì)發(fā)生壞死其臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高、心電圖進(jìn)行性改變、可發(fā)生心率失常、休克或心力衰竭。AMI屬于急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型3心肌梗死的現(xiàn)狀本病在歐美比較常見，WHO報(bào)告1986~1988年本病年死亡率以瑞典和愛爾蘭最高，男性高于女性；我國和韓國居末。美國每年有80萬人發(fā)生心肌梗死，45萬人發(fā)生再梗死。20世紀(jì)七、八十年代我國發(fā)病率僅0.2‰—0.6‰,其中以華北地區(qū)最高。80年代以后有上升的趨勢(shì)，顯示本病在國內(nèi)也在增多4病因本病基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、驗(yàn)證、先天畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支心血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，在此基礎(chǔ)上一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地畸形缺血達(dá)20~30分鐘以上即可發(fā)生AMI。5發(fā)病機(jī)制大量研究表明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣板塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞，少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下出血或血管發(fā)生持續(xù)痙攣也可使冠脈完全閉塞6冠狀動(dòng)脈不同分支阻塞結(jié)果左前降支阻塞：引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞：引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左房梗死，可能累及房室結(jié)。右冠狀動(dòng)脈閉塞：引起左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室給四，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈主干閉塞：引起左心室廣泛梗死78心臟血管分布圖9促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因有：晨起6時(shí)~12時(shí)交感N活動(dòng)增強(qiáng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高、血粘稠度增高重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左室負(fù)荷明顯加重休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致使心排量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減10AMI的病理過去分為Q波性非Q波性MI，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)以ST段是否抬高進(jìn)行分類?，F(xiàn)在MI分為三大類:ST段抬高性MI非ST段抬高性MIT波倒置性MI,又稱為透壁性MI11病理生理出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血液動(dòng)力學(xué)變化Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)尚無明顯心力衰Ⅱ級(jí)有左心衰竭，肺部羅音＜50％肺野Ⅲ有急性肺水腫Ⅳ有心源性休克等不同程度或階段的血液動(dòng)力學(xué)變化12臨床表現(xiàn)

——與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)等密切相關(guān)13

（一）先兆多數(shù)患者在發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。（二）癥狀1.疼痛這是最突出的癥狀，發(fā)生在胸骨后,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同2.發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右3.胃腸道癥狀在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛4.心律失常見于75%-95%的病人,尤其24小時(shí)內(nèi)最常見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣性室性心動(dòng)過速，多源性或落在前一心搏的易損時(shí)期（P在T波上），常為室顫的征兆。5.低血壓和休克6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等。14（三）體征心臟體征：心臟濁音界可正常也可輕至中度增大；心率多增快少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬率，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬率；少數(shù)患者可出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者學(xué)壓都有降低。起病前有高血壓者血壓科降至正常，且可能不再恢復(fù)到以前的水平其他：可有心率失常，休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征15輔助檢查16心電圖特征性改變ST段抬高性MIECG特點(diǎn)：在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)①ST段抬高呈弓背向上②寬而深的Q波③T波倒置在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST壓低和T波直立并增高

1718192021定位和定范圍ST抬高性MI的定位和范圍科根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷來判斷V1~V3————前間壁MIV3~V5————局限前壁MIV1~V5————廣泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF————下壁MIⅠ、aVL————高側(cè)壁MIV7~V8————正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可作為下壁MI并發(fā)右室MI的參考指標(biāo)22超聲心動(dòng)圖M型超聲心動(dòng)圖和二維超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)觀察心臟和大血管結(jié)構(gòu)，有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等23實(shí)驗(yàn)室檢查1血液檢查：白細(xì)胞在起病后可增至1～2萬/立方毫米，血沉增快可持續(xù)1～3周。2血清心肌壞死標(biāo)志物增高：①心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3~4小時(shí)內(nèi)升高，cTnI于11~24h達(dá)高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48h達(dá)高峰10~14天降至正常②肌紅蛋白于起病后2h內(nèi)即升高12h內(nèi)達(dá)高峰，24~48h降至正常③CK在起病后6h內(nèi)升高，12h內(nèi)即達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常24④CK-MB起病后4h內(nèi)即升高，16~24h達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常⑤AST在6~10h內(nèi)即升高24h即達(dá)高峰，3~6天后恢復(fù)正常對(duì)心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)綜合評(píng)價(jià)，AST/CK/CK-MB是傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)記物，但某些疾病可出現(xiàn)假陽性，cTnI和cTnT出現(xiàn)雖稍延遲，但特異性很高。CK-MB增高的程度能較準(zhǔn)確的反應(yīng)梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功25診斷

AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列三條中的兩條：1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖的動(dòng)態(tài)演變3心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變老年人突然心衰、休克或嚴(yán)重心律失常，要想到本病的可能。26治療27一、監(jiān)護(hù)和一般治療急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，監(jiān)護(hù)3～5日，低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢，1周下床活動(dòng)，2周在走廊內(nèi)活動(dòng)，3周出院，嚴(yán)重者適當(dāng)延長臥床與住院時(shí)間。28二、鎮(zhèn)靜止痛用嗎啡或杜冷丁肌注，4～6小時(shí)可重復(fù)一次。煩躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或靜注。心肌再灌注療法可以極有效的解除疼痛29三、抗心律失常利多卡因預(yù)防性用于易產(chǎn)生室顫、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的初發(fā)年輕患者；一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過速(室速)，立即用利多卡因靜注，早搏消失后，可持續(xù)靜點(diǎn)；發(fā)生室顫，盡快采用非同步直流電除顫。室速療效不滿意時(shí)，也應(yīng)及早采用同步電復(fù)律；對(duì)緩慢心律失常，?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注；Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黃類、異搏定類藥物不能控制時(shí)，可同步電復(fù)律30四、控制休克1補(bǔ)充血容量2應(yīng)用升壓藥如多巴胺，去甲腎上腺，多巴酚丁胺等3應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等4其他包括糾正中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等31五、縮小梗死面積心血管醫(yī)生多年來一直在尋求各種方法縮小梗死面積，常用的方法有：①吸氧,可使升高的ST段迅速下降,改善心肌缺血損傷。②靜點(diǎn)葡萄糖、胰島素、氯化鉀溶液(GIK)可改善缺血的心肌細(xì)胞代謝狀態(tài)。③β-受體阻滯藥可降低心肌耗氧量。④鈣拮抗劑可降低心肌耗氧量，改善心肌順應(yīng)性和增加冠狀動(dòng)脈血流。⑤血管擴(kuò)張藥可降低心肌耗氧量，增加冠狀動(dòng)脈血流，改善心功能。⑥抗凝治療。32PCI相關(guān)知識(shí)33PCI的定義用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法34PCI的分類PCI分類冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)激光成形術(shù)旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)35PCI材料簡(jiǎn)介36過程簡(jiǎn)介37PCI的適應(yīng)癥1穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)藥物治療后人有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌的病人2有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人3介入手術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，官腔再狹窄的病人384急性心肌梗死5主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路植入術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人6不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定39術(shù)前護(hù)理1告之病人手術(shù)的簡(jiǎn)單過程以及手術(shù)的重要性,消除緊張心理2做好必要的檢查：心電圖、大生化、彩超、X片3碘過敏試驗(yàn)：在手術(shù)室靜脈注射觀察5~10分鐘404測(cè)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的搏動(dòng),并給予標(biāo)記5訓(xùn)練床上大小便6手術(shù)前不必禁食，但是勿進(jìn)食油膩的食物以六成飽為7術(shù)前常規(guī)口服腸溶阿司匹林或泰嘉8術(shù)前2小時(shí)測(cè)T、P、R、BP，有異常立即報(bào)告醫(yī)生419術(shù)前指導(dǎo)病人穿手術(shù)衣，排空膀胱10術(shù)前用藥：左手建立靜脈通道平衡液500ml+雷尼替丁0.1g靜滴異丙嗪12.5mg苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射11護(hù)送至DSA室檢查“三看”：簽字、費(fèi)用、陪護(hù)42術(shù)后護(hù)理一·迎接病人：1平移到床單位2檢查手術(shù)部位的敷料是否干燥，有無滲血，是否帶鞘管3連接電極，調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)定相關(guān)參數(shù)4注意保暖5常規(guī)給予抗生素43二觀察1橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)后回病房每小時(shí)減壓一次共4次，術(shù)后24小時(shí)換藥。如有手指腫脹可抬高術(shù)肢，如有滲血應(yīng)通知醫(yī)生重新加壓包扎延長減壓時(shí)間2股動(dòng)脈穿刺者，術(shù)肢制動(dòng)24小時(shí)，防止出血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋加壓6~8小時(shí)，帶鞘管的拔管后在沙袋加壓3測(cè)體溫TIDX3天44三飲食護(hù)理：1禁冷食，少吃多餐2多飲水，促進(jìn)造影劑的排出3低鹽低脂飲食，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白4多食富含纖維素的食物，保持大便的通暢45PCI的不良反應(yīng)

腰酸腹脹尿潴留穿刺血管損傷并發(fā)癥如血腫.假性動(dòng)脈瘤迷走神經(jīng)反射(心率減慢,血壓過低)心肌梗死造影劑過敏反應(yīng)464測(cè)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的搏動(dòng)并做好標(biāo)記5訓(xùn)練床上大小便6手術(shù)前不必禁食，但是勿進(jìn)食油膩的食物7術(shù)前常規(guī)口服腸溶阿司匹林或泰加8術(shù)前2小時(shí)測(cè)T、P、R、BP，有異常立即報(bào)告醫(yī)生479術(shù)前指導(dǎo)病人穿手術(shù)衣，排空膀胱10術(shù)前用藥：左手建立靜脈通道平衡液500ml+雷尼替丁0.1g靜滴異丙嗪12.5mg苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射11護(hù)送至DSA室檢查“三看”：簽字、費(fèi)用、陪護(hù)48健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)患者重視恢復(fù)期，不能麻痹大意，向患者講解有關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，詳細(xì)講解一些有關(guān)自我保護(hù)的知識(shí)，并定期到醫(yī)院隨訪。（2）向家屬做好宣傳急性心肌梗死的誘因及預(yù)防措施知識(shí)，使家屬能給予患者提供一個(gè)和睦的家庭環(huán)境和平靜的生活氛圍，學(xué)會(huì)自我情感控制，保持良好心態(tài)，避免過度悲傷、快樂，以防猝死發(fā)生。（3）適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量和時(shí)間以不出現(xiàn)胸悶、氣急、疲勞為原則。

49（4）指導(dǎo)患者戒酒、煙，避免飽餐，以低熱量、低脂肪、低膽固醇的高蛋白、富含纖維素的食物為原則。（5）保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)大便習(xí)慣，避免用力排便。指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)胸悶、氣急，伴胸痛、惡心、嘔吐、大汗淋漓時(shí)，及時(shí)就診。（6）指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者出院后不遵醫(yī)囑自行決定減藥或停藥是誘發(fā)或加重AMI的原因。解釋出院帶藥的藥名、用量、效果、目的、長期服用的注意事項(xiàng)和主要不良反應(yīng)，以提高患者在服藥過程中的自我監(jiān)測(cè)能力，從而達(dá)到良好的穩(wěn)定病情、改善預(yù)后的目的50溶栓相關(guān)知識(shí)517.121：40pmP2：恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生的瀕死感及醫(yī)院陌生環(huán)境有關(guān)I1：介紹病房環(huán)境，予心理護(hù)理，保持與其良好溝通，給予其安全感I2：囑其家屬陪護(hù)，配合I3：介紹疾病相關(guān)知識(shí)7.148amO：病人未訴有恐懼感等不適52溶栓治療鑒于絕大多數(shù)透壁性心肌梗死均有新鮮血栓形成，且冠狀動(dòng)脈堵塞后6小時(shí)內(nèi),心肌可能尚無明顯的壞死性組織學(xué)變化，故溶栓治療在心肌梗死發(fā)作后越早進(jìn)行,效果越好。一般應(yīng)在發(fā)病后6(12)小時(shí)內(nèi).53目前溶栓治療有三種途徑:①冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。由冠狀動(dòng)脈造影確定血栓所堵塞的冠狀動(dòng)脈后，將一特制導(dǎo)管留置于該支冠狀動(dòng)脈口，然后注入鏈激酶或尿激酶，約有70～80％的溶栓患者可獲冠狀動(dòng)脈再通暢。②短時(shí)間內(nèi)靜脈大劑量注射鏈激酶或尿激酶。該法的血栓溶解率約為50～60％左右。③靜脈注射人組織纖維蛋白溶酶之激活物。該法在中國尚未廣泛應(yīng)用。血栓溶解后可望縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，降低病死率。如果血栓溶解后，冠狀動(dòng)脈殘余狹窄嚴(yán)重，則應(yīng)盡早并用PTCA，爭(zhēng)取減輕狹窄程度，又?？煞乐谷芩ê蠊跔顒?dòng)脈再閉塞。54冠狀動(dòng)脈造影圖示55溶栓圖示56家庭康復(fù)治療急性心肌梗塞的病人，在醫(yī)院度過了急性期后，如病情平穩(wěn)，醫(yī)生會(huì)允許回家進(jìn)行康復(fù)治療。那么在家怎樣進(jìn)行自我康復(fù)治療呢?總的原則是做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按時(shí)服藥，定期