心血管危險(xiǎn)因素早期干修改稿

心血管危險(xiǎn)因素早期干修改稿關(guān)注糖尿病每24小時(shí)：3,600例新發(fā)糖尿病被診斷出來(lái)580名患者死于糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥225名患者因糖尿病需要行截肢術(shù)120名患者因糖尿病進(jìn)展至終末期腎病55名患者因糖尿病而失明2006ADA年會(huì)：

2型糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥大血管病變微血管病變腦血管疾病10.2%心血管疾病25.3%腎臟疾病20.9%周?chē)窠?jīng)病變41.5%周?chē)懿∽?0.6%視網(wǎng)膜病變33.1%ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1170-P糖尿病與心血管疾病CaballeroAE.CurrentDiabetesReports2004;4:237-246內(nèi)臟脂肪增加（中心性肥胖）胰島素抵抗內(nèi)皮功能紊亂動(dòng)脈粥樣硬化細(xì)胞因子,酶作用物激素高血糖高血壓血脂紊亂IL1,IL6,TNF-,FFA,,PAI-1,RAS,瘦素、抵抗素基因基因UKPDS75：血糖、血壓與心肌梗死的關(guān)系心肌梗死Diabetologia(2006)49:1761–1769UKPDS75：強(qiáng)化降糖和有效控制血壓可降低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)Diabetologia(2006)49:1761–1769更新糖尿病的治療目標(biāo)血糖控制多重危險(xiǎn)因干預(yù)降低并發(fā)癥糖尿病心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素治療目標(biāo)推薦的組織吸煙戒煙ADA/2005年中國(guó)糖尿病防治指南血壓<130/80mmHgIDF2005/2005年中國(guó)糖尿病防治指南LDL-C<2.5mmol/LIDF2005/2005年中國(guó)糖尿病防治指南膽固醇<4.5mmol/L<4.5mmol/L2005年中國(guó)糖尿病防治指南2005西太地區(qū)HDL-C>1.0mmol/L>1.1mmol/LIDF2005,2005西太地區(qū)2005年中國(guó)糖尿病防治指南TG<2.3mmol/L<1.5mmol/LIDF20052005西太地區(qū),中國(guó)糖尿病防治指南血糖（HbA1c）<6.5%IDF2005BMI（kg/m2）男<25，女<242005年中國(guó)糖尿病防治指南2007ESC/EASD指南的治療目標(biāo)危險(xiǎn)因素目標(biāo)生活方式改善生活方式吸煙必須戒煙血壓<130/80mmHg腎功能受損者：<125/75mmHg血糖（HbA1c）≤6.5%BMI（kg/m2）<25總膽固醇

LDLHDLTG<4.5mmol/l<1.8mmol/l男性：>1.0mmol/l;女性：>1.2mmol/l<1.7mmol/lEuropeanHeartJournal.2007;28:88-136.2006EASD年會(huì)上提出的糖尿病“字母表”治療策略A

–Adviceregardingsmokingcessation,idealweight,exercise;B

–Bloodpressureaimingfor<140/80mmHg;C

–CholesterolaimingTC<5,LDL<3,HDL>1;D–DiabetescareaimingHbA1c<7%;

E

–yearlyfundoscopicexam;F

–yearlyfootexam;G

–Guardiandrugswithrespecttoaspirin,ACEinhibitors,andlipidloweringtherapy.V.Patel,etal,Diabetologia(2006)49:[Suppl1]1–755。abstract1030.AHA指南：糖尿病心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素治療目標(biāo)推薦機(jī)構(gòu)吸煙戒煙ADA血壓<130/85mmHgJNCVI(NHLBI)<130/80mmHgADALDL<100mg/dlATPIIINHLBI,ADA甘油三脂(200-499mg/dl)非HDL<130mg/dlATPVI(NHLBI)HDL<40mg/dlHDL升高(未設(shè)治療目標(biāo))ATPVI(NHLBI)血栓前狀態(tài)小劑量阿司匹林治療ADA(CHD或其他高危病人)血糖糖化血紅蛋白<7%ADA超重或肥胖(BMI>25Kg/m2)1年內(nèi)體重減輕10%OEI(NHLBI)缺乏運(yùn)動(dòng)根據(jù)病人情況制定運(yùn)動(dòng)量ADA

IDF20052型糖尿病指南血糖：HbA1c<6.5%血糖儀：餐前<6.0mmol/L(<110mg/dl)餐后1－2小時(shí)

<8.0mmol/l(<145mg/dl)血壓：BP<130/80mmHg部分患者即使使用3－5種降壓藥物，血壓也達(dá)不到140/90mmHg的治療目標(biāo)血脂:LDL-C<95mg/dlHDL-C>39mg/dlTG<200mg/dl戒煙阿司匹林控制BMI（腹型肥胖）控制房顫控制尿蛋白排泄速率心血管危險(xiǎn)因素的早期強(qiáng)化干預(yù)生活方式高血糖高血脂高血壓2型糖尿病的多重危險(xiǎn)因素干預(yù)手段糖尿病改善生活方式藥物戒煙改善生活方式改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血壓異常飲食：建議給予低糖，低脂飲食并控制飲酒對(duì)于那些選擇應(yīng)用胰島素制劑的人群，建議他們?cè)诰筒蜁r(shí)攝入定量的碳水化合物適當(dāng)?shù)貞?yīng)給予應(yīng)用飲食預(yù)防和治療低血糖的建議鍛煉：根據(jù)個(gè)體的意愿和能力，逐漸開(kāi)始體育鍛煉，并設(shè)定個(gè)體化的和具體的目標(biāo)鼓勵(lì)增加體育鍛煉時(shí)間和頻率，可以增加到每周運(yùn)動(dòng)3-5天,每次30－45分鐘，或者一周累積體育鍛煉時(shí)間達(dá)到150分鐘InternationalDiabetesFederation,GlobalGuidelineforType2Diabetes，2005.2006ADA年會(huì)：

改善生活方式顯著改善心血管疾病的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1118-P隨機(jī)分為兩組：T2DM5000人生活方式強(qiáng)化干預(yù)組（ILI治療組）

IntensiveLifestyleIntervention(ILI)

糖尿病支持教育組（DSE治療組）

DiabetesSupportandEducation(DSE)

研究方案ADA2006飲食鍛煉戒煙DPP研究：

改善生活方式可顯著改善血壓和血脂Malmo研究：

IGT干預(yù)能否預(yù)防糖尿病初篩：6956瑞典人（1975-79）年齡：48歲IGT(生活方式干預(yù)組）288IGT（常規(guī)組）135DM144(新：43）NGT6389隨訪(fǎng)：干預(yù)6年，常規(guī)6年Malmo研究干預(yù)結(jié)果總死亡：結(jié)果IGT(干預(yù)組）6.5/1000/年NGT(常規(guī)組）6.2/1000/年IGT（常規(guī)組）14.0/1000/年死亡原因分析：成比例風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果IGT組（38/385）：干預(yù)與否獨(dú)立相關(guān)（調(diào)整BMISBPSmokingTC等)總組：(427/5734）BMISBPTCDM吸煙等有關(guān)K.-F.Eriksson,etal.Diabetologia1998;41:1010-1016Malmo研究

生活方式干預(yù)的遠(yuǎn)期獲益年齡（歲）12年累積生存率NGT組與IGT強(qiáng)化生活方式干預(yù)組的生存率相當(dāng)，顯著低于IGT常規(guī)干預(yù)組（P=0.009）和糖尿病組（P=0.0001）生活方式干預(yù)常規(guī)隨訪(fǎng)Malmo研究：生活方式干預(yù)，不但在研究期間可顯著降低糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)；而且顯著降低遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)K.-F.Eriksson,etal.Diabetologia1998;41:1010-1016IGT生活方式干預(yù)組（n=288）高血糖的早期干預(yù)2型糖尿?。篣KPDS研究/后續(xù)隨訪(fǎng)研究1型糖尿?。篋CCT/EDIC研究UKPDS33.Lancet.1998;352:837-853.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.SlidefromKendallD,InternationalDiabetesCenter,Minneapolis.

降低HbA1c得到獲益的圖示(綜合1型和2型糖尿病的資料)并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)04812166789101112HbA1c120150180210240270300平均血糖DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。篍DIC研究期間，兩組血糖水平逐漸接近EDIC:EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsNEnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組123456781234567DCCT結(jié)束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期間平均HbA1c8.2%EDIC期間平均HbA1c8.0%p=0.0019EDIC8年隨訪(fǎng)：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展情況(校正DCCT結(jié)束時(shí)水平)累積發(fā)病率(%)

01020304050012345678原常規(guī)治療組原強(qiáng)化治療組相對(duì)危險(xiǎn)下降63%,p<0.0001年DCCT/EDIC

蛋白尿>300mg/24h新發(fā)病例的累積發(fā)病率0246810121-23-45-67-8原常規(guī)治療組原強(qiáng)化治療組累積發(fā)病率

(%)相對(duì)危險(xiǎn)下降

83%,p<.0001年DCCT/EDIC

早期強(qiáng)化治療對(duì)高血壓患病率的影響DCCT結(jié)束患病率(%)*******p<.05,強(qiáng)化vs常規(guī)DCCT/EDIC(年)0102030405012345678原強(qiáng)化治療組原常規(guī)治療組UKPDS結(jié)束后繼續(xù)隨訪(fǎng)超過(guò)5年結(jié)果危險(xiǎn)下降（%）糖尿病相關(guān)死亡所有原因死亡心肌梗死任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)腦卒中-18%*-16%*-18%*-14%*-20%**

比原來(lái)飲食控制后加用降糖藥組

P<0.05UKPDS5yearsfollow-upcommunicatedresults強(qiáng)化血糖干預(yù)組平均HbA1c在試驗(yàn)結(jié)束后第三年時(shí)上升到與常規(guī)治療組無(wú)顯著差別BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParisDCCT/EDIC：Metabolicmemory“代謝記憶”效應(yīng)Thepathophysiologicalmechanismsresponsiblefortheimprovementinoutcomesandfortheprolongedeffectsofearlyinter-ventionremainunclear;wehavereferredtothelatterphenomenonas“metabolicmemory.”引起早期干預(yù)獲得遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)收益的病理生理學(xué)機(jī)制并不清楚。此現(xiàn)象稱(chēng)為“代謝記憶”？高血壓的早期干預(yù)Syst-Eur研究設(shè)計(jì)1988年12月18日1990年1月30日1997年2月14日2001年12月31日ITT分析導(dǎo)入單盲雙盲延長(zhǎng)隨訪(fǎng)期*開(kāi)放隨訪(fǎng)開(kāi)放隨訪(fǎng)試驗(yàn)結(jié)束，無(wú)監(jiān)督試驗(yàn)監(jiān)督活性藥物(尼群地平)活性藥物干預(yù)安慰劑安慰劑活性藥物干預(yù)*第1年每3月隨訪(fǎng)1次，此后每6月隨訪(fǎng)1次1992年試驗(yàn)結(jié)束，無(wú)監(jiān)督試驗(yàn)監(jiān)督隨訪(fǎng)期服用活性藥物：尼群地平(10–40mg/日)±依那普利(5–20mg/日)±氫氯噻嗪(12.5–25mg/日)StaessenJA,etal.JHypertens.2004;22(4):847-57n=n=229723981600168810861123732783497527隨機(jī)化后時(shí)間（年）012341691182516601789153316801445156013361441延長(zhǎng)隨訪(fǎng)期時(shí)間（年）01234SBP(mmHg)180170160150140治療目標(biāo)160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1安慰劑活性藥物活性藥物活性藥物雙盲研究延長(zhǎng)隨訪(fǎng)研究Syst-Eur研究結(jié)果：SBPStaessenJA,etal.JHypertens.2004;22(4):847-57DBP控制的趨勢(shì)與SBP一致Syst-Eur研究致死和非致死性腦卒中8642086420–30%卒中發(fā)生率（100病人年）總隨訪(fǎng)研究中位數(shù)隨訪(fǎng)時(shí)間:6年雙盲試驗(yàn)中位數(shù)隨訪(fǎng)時(shí)間:2年01234隨機(jī)化后時(shí)間（年）安慰劑活性藥物安慰劑活性藥物活性藥物

活性藥物p=0.002–42%024681357p=0.006*

N=4695StaessenJA,etal.JHypertens.2004;22(4):847-572006ADA上公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：

ACEi和ARB是糖尿病患者最常應(yīng)用的降壓藥物ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1152-P2007ESC/EASD指南的降壓治療推薦推薦等級(jí)a

水平b高血壓和糖尿病病人,推薦血壓控制目標(biāo)IB<130/80mmHg高血壓和糖尿病人發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)性增大,IA降壓治療可有效降低該風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病人常需聯(lián)合幾種降壓藥物治療以控制IA血壓到理想水平RAS抑制劑應(yīng)作為糖尿病人降壓治療的一部分IA篩查微量蛋白尿和充分的降壓治療,包括使用IAACE抑制劑/血管緊張素II受體阻斷劑,以改善I型、II型糖尿病病人微血管和大血管疾病的發(fā)病率a推薦等級(jí)b證據(jù)水平高血脂的早期干預(yù)LIPID研究-2年開(kāi)放-延長(zhǎng)期隨訪(fǎng)治療組(%)對(duì)照組(%)p值總死亡率219例(5.6)

255例(6.8)0.029CHD死亡率108例(2.8)137例(3.6)0.026CHD死亡率+非致死性MI

176例(4.5)196例(5.2)0.089014

例既往心肌梗死和不穩(wěn)定冠心病病史患者基線(xiàn)TC值4.0–7.0mmol/L隨機(jī)接受普伐他汀40mg或安慰劑治療隨訪(fǎng)6年，隨后全部患者開(kāi)放隨訪(fǎng)2年LIPID研究-8年隨訪(fǎng)結(jié)束治療組(%)對(duì)照組(%)

p值總死亡率717例(15.9)

888例(19.7)〈0.0001CHD死亡率398例(8.8)510例(11.3)〈0.0001MI死亡率435例(9.6)570例(12.7)〈0.0001卒中224例(5)272例(6)

0.015ALERT及其延長(zhǎng)期研究(AssessmentofLEscolinRenalTransplantation)歐美多國(guó)腎移植患者（n=2102）總膽固醇4·0–9·0mmol/L隨機(jī)接受氟伐他汀40mg每日（n=1050）和安慰劑（n=1052）隨機(jī)雙盲隨訪(fǎng)5.1年,此后開(kāi)放隨訪(fǎng)2年主要終點(diǎn)：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、冠脈介入操作ALERTstudyinvestigators,Lancet2003;361:2024–31AmericanJournalofTransplantation2005;5:2929–2936ALERT及其延長(zhǎng)期研究的LDL-C變化AmericanJournalofTransplantation2005;5:2929–2936ALERT研究的首要終點(diǎn)結(jié)果ALERTstudyinvestigators,Lancet2003;361:2024–31氟伐他汀

40mg/日最新ESC/EASD指南的調(diào)脂治療推薦等級(jí)水LDL升高和HDL降低是糖尿病人重要的危險(xiǎn)因素IA他汀類(lèi)藥物為糖尿病人降低LDL的一線(xiàn)用藥IA對(duì)合并CVD堂糖病人，無(wú)論LDL基線(xiàn)水平怎樣，都IB應(yīng)該給以他汀藥物治療，以控制LDL＜1.8-2.0mmol/L(<70-77mg/dl)沒(méi)有合并CVD的2型糖尿病人,如果膽固醇>3.5mmol/L,IIbB都應(yīng)考慮他汀藥物治療，使LDL減少30-40%由于CVD是生存時(shí)間的高危因素,建議所有40歲以上的IIbC1型糖尿病人都考慮他汀藥物治療，18-38歲的1型或者2型糖尿病人,當(dāng)其他危險(xiǎn)因素同時(shí)存在,如腎病、血糖控制差,視網(wǎng)膜病變,高血壓,高膽固醇,有代謝性疾病的特征,或者家族性血管成熟疾病,都應(yīng)考慮他汀藥物治療高甘油三脂>2mmol/L(177mg/dl)的糖尿病人,在他汀藥IIbB物治療控制LDL于目標(biāo)水平后,應(yīng)繼續(xù)治療.

推薦糖尿病多危險(xiǎn)因素干預(yù)UKPDS試驗(yàn)

強(qiáng)化血糖控制和血壓控制的療效*強(qiáng)化血壓控制或血糖控制與常規(guī)治療或非強(qiáng)化治療相比p≤0.05UKPDS研究血壓分支：采用ACEI/β阻滯劑在新診斷糖尿病患者中進(jìn)行強(qiáng)化血壓控制(n=758)和非強(qiáng)化血壓控制(<180/105mmHg,n=390)，平均隨訪(fǎng)8.4年；UKPDS研究血糖分支：采用磺脲類(lèi)/胰島素為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血糖控制(n=2729)或常規(guī)治療(n=1138)，平均隨訪(fǎng)10年*卒中任一糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管并發(fā)癥充血性心衰心肌梗死強(qiáng)化血糖控制(FPG<6mmol/L)強(qiáng)化血壓控制(<150/<85mmHg)降低風(fēng)險(xiǎn)（%）-50-40-30-20-10010******UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853Steno-2研究：多重危險(xiǎn)因干預(yù)的指標(biāo)總脂肪攝入<30%鍛煉時(shí)間>30分鐘，每周5次戒煙應(yīng)用ACEI或/和ARB降低血壓，血壓<130/80mmHg總膽固醇<175mg/dl；TG<150mg/dlHbA1c<6.5%G?deP,VedelP,LarsenU,etal:NEnglJMed348:383-393,2003STENO-2研究：強(qiáng)化治療的達(dá)標(biāo)比例GaedeP.etal.,NEnglJMed2003;348:383-93.HbA1c<6