月骨周圍骨折

月骨周圍骨折病例一基本情況：患者曾某某，男，36歲主訴：外傷致右腕腫痛、活動(dòng)受限1天查體：右腕腫脹明顯，鼻咽窩部壓痛，右上肢縱向叩擊痛陽(yáng)性，右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右上肢肢端血運(yùn)，皮感正常。2021/3/1022021/3/1032021/3/1042021/3/1052021/3/106

診斷右側(cè)經(jīng)舟骨月骨周圍脫位2021/3/107術(shù)后X線2021/3/108術(shù)后1月2021/3/109術(shù)后5月2021/3/1010病例二基本情況：患者劉某某，男，41歲主訴：外傷致左腕部腫痛、活動(dòng)障礙2天2021/3/1011左腕部腫脹明顯，可見(jiàn)瘀斑左腕部及“鼻煙壺”處廣泛壓痛，“鼻煙壺”處可捫及骨擦感、空虛感左腕及左前臂旋轉(zhuǎn)功能受限左手拇指、食指、中指指尖感覺(jué)減退，左手拇指、食指、中指及無(wú)名指橈側(cè)半感覺(jué)減退，諸指關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肢端血運(yùn)正常。查體2021/3/10122021/3/10132021/3/10142021/3/1015診斷左腕經(jīng)舟骨月骨周圍脫位

左腕經(jīng)橈骨莖突月骨周圍脫位

左手正中神經(jīng)損傷

2021/3/1016術(shù)后X線2021/3/1017術(shù)后一周2021/3/1018術(shù)后一月2021/3/1019幾個(gè)概念“月骨脫位”：月骨本身脫離與橈骨和其他腕骨的正常毗鄰關(guān)系而移位；“月骨周圍脫位”：月骨和橈骨的關(guān)系正常，周圍其他腕骨發(fā)生相對(duì)移位；“月骨周圍骨折脫位”：經(jīng)過(guò)月骨周圍的舟狀骨、頭狀骨和三角骨骨折后腕關(guān)節(jié)脫位，其骨折近端和月骨與橈骨之間的關(guān)系正常，而遠(yuǎn)端及其它腕骨發(fā)生移位。

2021/3/1020正常腕關(guān)節(jié)月骨：正位片–四邊形，側(cè)位片–半月形2021/3/1021月骨脫位月骨本身脫離與橈骨和其他腕骨的正常毗鄰關(guān)系而移位2021/3/1022月骨周圍脫位月骨和橈骨的關(guān)系正常，周圍其他腕骨發(fā)生相對(duì)移位2021/3/1023經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-脫位并發(fā)舟骨骨折者，稱經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-脫位/經(jīng)舟骨月骨周圍脫位（經(jīng)三角骨，經(jīng)頭狀骨）2021/3/1024月骨周圍骨折-脫位約占腕部損傷的10%以背側(cè)脫位多見(jiàn)（掌側(cè)韌帶：厚、堅(jiān)韌，背側(cè)韌帶：薄、松弛）常合并腕骨（如舟骨骨折、頭狀骨骨折等）或橈尺骨骨折掌側(cè)脫位：少見(jiàn)，直接暴力，常合并嚴(yán)重皮膚軟組織損傷2021/3/1025月骨周圍掌側(cè)脫位

非常少見(jiàn)

占所有月骨周圍損傷的5%

受傷機(jī)制是腕關(guān)節(jié)極度屈曲并旋后2021/3/1026月骨周圍骨折-脫位特點(diǎn)屬于不穩(wěn)定骨折脫位局部損傷重骨不愈合與骨壞死率高功能影響明顯漏診、誤診率高2021/3/1027月骨周圍骨折-脫位

常見(jiàn)受傷機(jī)制;腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏

Mayfield分型

I型舟-月分離

II型月-頭分離

III型月-三角分離

IV型月骨脫位（月骨從月骨窩中脫出常向掌側(cè)脫出可能合并正中神經(jīng)損傷）2021/3/1028影像學(xué)診斷2021/3/1029弓Ⅰ：連接舟狀骨、月骨、三角骨近側(cè)的關(guān)節(jié)面弓Ⅱ：舟狀骨、月骨、三角骨遠(yuǎn)側(cè)凹面的輪廓弓Ⅲ：頭狀骨與鉤骨的近側(cè)凸面形成三條弧線2021/3/1030Terry-Thomas征：舟骨與月骨間隙增寬（正常小于2mm）提示：舟月脫位（腕內(nèi)韌帶斷裂）2021/3/1031舟狀骨：是遠(yuǎn)近排腕骨的橋接和支點(diǎn)，杠桿作用，易發(fā)生骨折頭狀骨和月骨：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的中心樞紐，易發(fā)生脫位2021/3/1032影像學(xué)診斷X線正位、CT冠狀面：（注意三條弧線）頭狀骨與月骨、橈骨與舟狀骨重疊加重腕中關(guān)節(jié)間隙消失頭月關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)面重疊月骨可旋轉(zhuǎn)變成近三角形

Terry-Thomas征（舟月骨間隙增寬）橈月關(guān)節(jié)基本保持正常月骨周圍腕骨及尺橈骨遠(yuǎn)端可有骨折2021/3/1033X線側(cè)位、CT矢狀位：

頭狀骨近側(cè)端移向月骨的背側(cè)/掌側(cè)月骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面空虛橈骨中軸線不能通過(guò)月骨中軸線與頭狀骨和第三掌骨連成一條直線月骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)系正常，但可傾斜（提示橈月關(guān)節(jié)不穩(wěn)定）舟狀骨掌屈加大

2021/3/1034月骨周圍骨折-脫位腕部外傷史腕部的腫痛、壓痛掌側(cè)脫位者可有正中神經(jīng)損傷癥狀X—ray、CT可明確診斷

診斷2021/3/1035治療治療方法1)閉合復(fù)位+固定（石膏/經(jīng)皮穿針）2)切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定+韌帶修復(fù)2021/3/1036閉合復(fù)位Tavernier方法（拇指整復(fù)法）2021/3/1037針撥復(fù)位法：

麻醉生效后，在嚴(yán)格無(wú)菌操作及X線透視下，兩助手作患腕背伸對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者用20號(hào)注射針頭或細(xì)鋼針，頂月骨凹面的遠(yuǎn)端，使之復(fù)位，此時(shí)中指可以伸直，表示已復(fù)位。閉合復(fù)位2021/3/1038指套牽引法

指套固定10磅重量10minKUMCHandSurgery&Recon.Microsurgery閉合復(fù)位2021/3/1039術(shù)后用石膏托固定腕關(guān)節(jié)于屈曲位脫位者———術(shù)后6周開(kāi)始活動(dòng)骨折者———術(shù)后2周改為中立位固定，4周改為管型石膏，8-12周開(kāi)始活動(dòng)石膏托將腕關(guān)節(jié)制動(dòng)于掌屈30~45°位2021/3/1040閉合復(fù)位的效果怎么樣呢？2021/3/1041閉合復(fù)位的效果（病例三）復(fù)位后X線片;舟月間隙>3mm,舟月夾角>80°，預(yù)后差復(fù)位后；嵌體背伸不穩(wěn)定（DorsalIntercalatedSegmentInstability，DISI）

87°2021/3/1042閉合復(fù)位的效果（病例四）2021/3/1043閉合復(fù)位后CT檢查三角骨的骨軟骨塊卡在中間2021/3/1044閉合復(fù)位+固定很難達(dá)到解剖復(fù)位很難保持復(fù)位常有骨軟骨塊卡在中間常有軟組織卡在中間伴舟骨骨折者，不愈合率>50%晚期關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率高KUMCHandSurgery&Recon.Microsurgery2021/3/1045切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定+韌帶修復(fù)對(duì)損傷情況認(rèn)識(shí)的更清楚去除關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓的軟組織去除或固定骨折的骨軟骨塊更好的復(fù)位重建可修復(fù)的韌帶

2021/3/1046切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定+韌帶修復(fù)入路：掌側(cè)、背側(cè)及聯(lián)合入路內(nèi)固定物：克氏針、可吸收棒、AO空心螺釘、Herbert螺釘術(shù)后石膏固定時(shí)間（有爭(zhēng)議）2021/3/1047對(duì)于月骨周圍的骨折脫位診斷上要重視，要盡量恢復(fù)月骨的解剖位置和毗鄰關(guān)系，這是獲得良好預(yù)后的前提。

為了達(dá)到此目的，更多地需要切開(kāi)復(fù)位、去除阻擋的軟組織和軟骨塊，修復(fù)韌帶。小結(jié)2021/3/1048一、月骨掌側(cè)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)①以橈腕關(guān)節(jié)為中心，于腕關(guān)節(jié)掌側(cè)做“Z”或“S”形切口2021/3/1049②顯露并切開(kāi)腕掌側(cè)屈肌支持帶

2021/3/1050③保護(hù)正中神經(jīng)，牽開(kāi)指屈肌腱，顯露脫位的月骨2021/3/1051④清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血塊，將脫位的月骨復(fù)位，并修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊（注意保留月骨掌側(cè)的韌帶附著）2021/3/1052⑤清洗創(chuàng)面，松止血帶止血，確定無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)閉切口2021/3/1053二、經(jīng)舟狀骨月骨周圍骨折-背側(cè)脫位切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)

2021/3/1054①以橈腕關(guān)節(jié)為中心，在腕關(guān)節(jié)背側(cè)做長(zhǎng)約6cm的弧形切口2021/3/1055②顯露伸肌腱支持帶2021/3/1056③在第3、4間隔室之間切開(kāi)伸肌腱支持帶，將指伸肌腱牽向尺側(cè)、拇長(zhǎng)伸肌腱牽向橈向橈側(cè)，顯露背側(cè)關(guān)節(jié)囊2021/3/1057④縱行切開(kāi)背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露脫位腕骨及月骨2021/3/1058⑤徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血塊或瘢痕組織，清洗關(guān)節(jié)腔，將脫位的腕骨及移位的骨折塊復(fù)位，再經(jīng)舟狀骨遠(yuǎn)側(cè)骨折段穿針至近側(cè)段；經(jīng)頭狀骨、三角骨穿針至月骨或