淺論腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師

淺論腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師日常事項(xiàng)每周二、五為處方日。每周二全科大查房。每周二換被服。2021/4/272腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)工作態(tài)度遵守勞動(dòng)紀(jì)律。工作負(fù)責(zé)，每日上下午各看病人一次，重病人隨時(shí)觀察病情變化。詳細(xì)全面了解病人情況。及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情變化。按照腎內(nèi)科診療常規(guī)要求進(jìn)行各種操作和特殊用藥前的談話，記錄和術(shù)前準(zhǔn)備。病歷記錄詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，查房記錄完整，正確。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行查房意見(jiàn)。與病人及家屬充分交流，使病人了解診斷、治療情況和預(yù)后。2021/4/273腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)業(yè)務(wù)能力熟練掌握內(nèi)科常用操作，達(dá)到內(nèi)科住院醫(yī)培訓(xùn)要求。準(zhǔn)確采集病史和體格檢查，準(zhǔn)確觀察病情變化。掌握常用腎臟病檢查手段的適用范圍，標(biāo)本留取要求和臨床意義。掌握常見(jiàn)原發(fā)性腎臟病的診斷思路和治療原則。掌握常見(jiàn)繼發(fā)性腎臟病的診斷思路和治療原則。2021/4/274腎內(nèi)科住院醫(yī)職責(zé)業(yè)務(wù)能力掌握急性腎衰竭的診斷思路，鑒別診斷和急診處理措施。掌握慢性腎衰竭及常見(jiàn)合并癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。掌握腎臟病常用藥物用法、適應(yīng)癥，禁忌癥，副作用（甲基強(qiáng)的松龍沖擊、口服糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、促紅素、肝素、華法令）。掌握腎穿刺的適應(yīng)癥禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理；了解穿刺基本過(guò)程。掌握急慢性腎衰竭的透析指征，掌握透析通路的保護(hù)措施（頸內(nèi)靜脈插管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，腹透插管）。2021/4/275病歷要求病程要求記錄癥狀變化，陽(yáng)性體征及主要陰性體征。記錄主要化驗(yàn)檢查結(jié)果及分析。記錄治療方案的更改和依據(jù)。2021/4/276病歷要求出院小結(jié)要求激素服用時(shí)間，劑量，何時(shí)、如何減量環(huán)磷酰胺使用時(shí)間，用法，總量，何時(shí)停藥出院情況寫(xiě)詳細(xì)；SLE，血管炎：各臟器受累的情況，活動(dòng)度積分血尿、蛋白尿；尿蛋白量，Alb，腎功能，血壓，水腫，各種并發(fā)癥情況診斷準(zhǔn)確：臨床診斷病理診斷腎功能并發(fā)癥院外治療原則：激素何時(shí)減量，環(huán)磷酰胺如何用，多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)診2021/4/277病歷要求化驗(yàn)檢查的要求完善，不重復(fù)，不必要的化驗(yàn)不開(kāi)。女性病人，特別是有血尿的，有多系統(tǒng)損害的，查ANA譜。生化檢查每周一次。穩(wěn)定的透析病人，不必每次查透前，透后電解質(zhì)。2021/4/278病歷要求主治查房要求住院醫(yī)簡(jiǎn)要匯報(bào)病歷。提出問(wèn)題。查房記錄全面，詳細(xì)，不要使用口頭語(yǔ)。2021/4/279病歷要求主任查房及疑難病例討論要求簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病歷。記錄準(zhǔn)確，詳細(xì)。記錄各個(gè)主任的意見(jiàn)。2021/4/2710腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法尿紅細(xì)胞位相：不飲水憋尿3-4小時(shí)，留新鮮尿化驗(yàn)。最好為清晨第一次尿。24小時(shí)尿蛋白定量：早7點(diǎn)排尿棄去，以后所有的小便均留在事先準(zhǔn)備好的尿桶內(nèi)，至次日早7點(diǎn)的尿亦留在尿桶內(nèi)，為24小時(shí)尿。用量杯準(zhǔn)確測(cè)量尿桶內(nèi)的尿量，并記錄。搖勻尿桶內(nèi)尿后取20ml送檢。2021/4/2711腎臟病常見(jiàn)檢查的標(biāo)本留取方法尿培養(yǎng)：留取清晨中段尿，尿液需在膀胱停留至少4小時(shí)以上。先清潔外陰，用消毒棉球消毒外陰及尿道口，接取中段尿后蓋好瓶蓋送檢。2021/4/2712腎臟病常用檢查尿常規(guī)+沉渣鏡檢尿蛋白的檢測(cè)腎小球功能檢查腎小管功能檢查2021/4/2713腎臟病常用檢查尿沉渣

紅細(xì)胞：正常<3/HP紅細(xì)胞位相：腎小球源性血尿3種以上形態(tài)的變性紅細(xì)胞尿>60-70%。棘形紅細(xì)胞伴有紅細(xì)胞管型白細(xì)胞：正常<5/HP中性核白細(xì)胞：感染，結(jié)核；急性腎炎，急進(jìn)性腎炎單個(gè)核細(xì)胞：間質(zhì)性腎炎，狼瘡腎炎，小血管炎上皮細(xì)胞：陰道分泌物2021/4/2714腎臟病常用檢查尿蛋白的檢測(cè)

尿蛋白試紙法簡(jiǎn)單。

24小時(shí)尿蛋白定量目前認(rèn)為最準(zhǔn)確的測(cè)定尿蛋白的方法。存在留取時(shí)間及留取量不準(zhǔn)確的問(wèn)題。

清晨第一次尿或隨意一次尿尿蛋白/尿肌酐（urinaryprotein/creatatine,P/C）簡(jiǎn)單易行，是美國(guó)NKFK/DOQI目前推薦的檢測(cè)尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gcr2021/4/2715腎臟病常用檢查腎小球功能檢查GFR定義測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)臨床估計(jì)GFR的方法2021/4/2716腎臟病常用檢查GFR定義單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量單位是ml/min用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化為ml/min/1.73m22021/4/2717腎臟病常用檢查測(cè)量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)常用的標(biāo)志物菊粉99mTc-DTPA51Cr-EDTA125I-碘海醇125I-碘肽酸鹽2021/4/2718腎臟病常用檢查臨床估測(cè)GFR的方法血清尿素血清肌酐血清胱抑素99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)照相基于肌酐的GFR預(yù)測(cè)公式肌酐清除率Cockcroft-Gault公式MDRD系列公式2021/4/2719影響血清肌酐的因素對(duì)血清肌酐的影響機(jī)制/評(píng)論腎臟疾病升高GFR降低；但腎小管對(duì)肌酐的分泌增加肌肉質(zhì)量減少降低肌酐的生成減少對(duì)烹調(diào)肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會(huì)被GFR的升高所掩蓋營(yíng)養(yǎng)不良降低肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對(duì)肌酐的分泌氟胞嘧啶，頭孢菌素類升高苦味酸法測(cè)定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽(yáng)性酮癥酸中毒升高苦味酸測(cè)定法測(cè)定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)2021/4/2720內(nèi)生肌酐清除率的公式尿量（ml）×尿肌酐濃度（mg/ml）

血肌酐濃度（mg/ml）×?xí)r間（min）Ccr＝(140－年齡)×體重(kg)×（0.85女性）72×Scr(mg/dL)Ccr=Cockcroft-Gault公式2021/4/2721MDRD系列公式2021/4/2722腎臟病常用檢查腎小管功能檢查近端小管功能尿糖、尿氨基酸、尿β2-mG、尿2微球蛋白、NAG遠(yuǎn)端小管功能尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能2021/4/2723腎臟病常用檢查?2-mG原理存在于幾乎所有有核細(xì)胞分子量11780從腎小球自由濾過(guò)，99.9％在近端小管重吸收酸性尿不穩(wěn)定尿中升高的意義血中升高：惡性腫瘤近端腎小管功能下降2021/4/2724腎臟病常用檢查α2－mG原理分子量33000的糖蛋白肝臟合成不受尿液pH影響腎小球自由濾過(guò)，近端腎小管重吸收意義近端腎小管功能下降2021/4/2725腎臟病常用檢查尿NAGN-乙酰-葡萄糖胺酶分子量13-14萬(wàn)腎單位廣泛分布，主要在近端小管刷狀緣升高時(shí)表明近端腎小管損傷2021/4/2726腎臟病常用檢查尿比重尿蛋白：每增加10g/L，比重增加0.003尿糖：每增加10g/L，比重增加0.004溫度：每升高3℃，比重下降0.001

2021/4/2727腎臟病常用檢查尿滲透壓尿糖10g/L產(chǎn)生滲透壓60mmol/Kg.H2O滲透壓(mmol/Kg.H2O)=(