直腸癌的綜合治療

直腸癌的綜合治療

局部切除術(shù)適用于預(yù)后良好的T1和T2期腫瘤早期瘤體小局限于粘膜或粘膜下層分化程度高手術(shù)方式主要有經(jīng)肛局部切除術(shù)骶后徑路局部切除術(shù)

2021/3/102腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌

低位直腸癌(距肛門5cm以內(nèi))T3/T4(ⅢB/ⅢC)切除范圍：包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚、及皮下組織全部肛門括約肌，左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。2021/3/1032021/3/104直腸前切除術(shù)(Dixon手術(shù))是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)

適用于距肛緣5厘米以上的直腸癌

TME手術(shù)原則

遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2厘米以上

J型結(jié)腸袋：吻合口位于齒狀線附近，術(shù)后便次增多，排便控制功能較差，采用J型結(jié)腸袋與直腸下段或肛管吻合，以改善控便功能

2021/3/1052021/3/1062021/3/1072021/3/1082021/3/109經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù))適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人

2021/3/1010腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)創(chuàng)傷小恢復(fù)快可淋巴結(jié)清掃

不足之處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能完全發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)范圍難確定2021/3/1011

其他后盆腔臟器清掃直腸癌侵犯子宮時(shí)，一并切除子宮全盆腔清掃直腸癌侵犯膀胱，行直腸和膀胱(男性)或直腸、子宮和膀胱切除晚期直腸癌，當(dāng)病人發(fā)生排便困難或腸梗阻時(shí)，可行乙狀結(jié)腸雙腔造口施行直腸癌根治術(shù)的同時(shí)，要充分考慮病人的生活質(zhì)量，術(shù)中盡量保護(hù)排尿功能和性功能，兩者有時(shí)需權(quán)衡利弊，選擇手術(shù)方式肛管癌多為鱗癌，行Mile手術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃

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術(shù)前治療提高手術(shù)切除率、減少局部復(fù)發(fā)率術(shù)前放療

術(shù)前4－6周開始，劑量30GY/10次/2w術(shù)前放化同期治療

術(shù)前4－6周開始，劑量30GY/10次/2w+卡培他濱術(shù)前化療

2021/3/1013放射治療總的來(lái)說(shuō)結(jié)腸癌不敏感，直腸癌較敏感術(shù)前放療術(shù)中放療控制不能切除病灶或殘留亞臨床病灶；減少正常組織損傷術(shù)后放療減少局部復(fù)發(fā)率，提高生存率，尤其適合于Ⅲ期直腸癌術(shù)后。術(shù)中標(biāo)記，提高手術(shù)效果復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移放療：局部控制、緩解癥狀2021/3/1014放射治療副作用食欲不振、乏力、惡心嘔吐、腹痛放射性直腸炎、膀胱炎穿孔、出血放射性盆腔炎2021/3/1015術(shù)前化療

估計(jì)手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，又稱新輔助化療目的：病灶局限，利于手術(shù)切除抑制癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散消滅亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)缺點(diǎn)：延誤手術(shù)時(shí)機(jī)化療不良反應(yīng)可能導(dǎo)致感染、傷口愈合困難2021/3/1016術(shù)前化療全身化療

Mayo、FOLFOX、XELOX介入化療2021/3/1017術(shù)中化療適應(yīng)癥：腫瘤已浸潤(rùn)漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜播散種植，估計(jì)有殘留病灶等目的：消滅殘存病灶；提高術(shù)后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或動(dòng)脈給藥2021/3/1018術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥：早期大腸癌中有預(yù)后不良因素；進(jìn)展期大腸癌目的：防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高5年生存率療程：6個(gè)周期時(shí)機(jī)：術(shù)后3周左右2021/3/1019晚期大腸癌化療適應(yīng)癥：晚期不能手術(shù)者姑息手術(shù)后者根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者治療目的：控制腫瘤病灶及轉(zhuǎn)移病灶緩解臨床癥狀改善生活質(zhì)量；延長(zhǎng)生存期2021/3/1020腹腔化療

適應(yīng)癥：T4、部分N2、N3、部分M1、腹腔種植、術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移用藥：5-FU、DDP、CAB、VP16、生物制劑腹腔注射+外周水化腹腔內(nèi)保持大量液體非常重要，配合熱療優(yōu)點(diǎn)：局部療效高、不良反應(yīng)低缺點(diǎn)：腹腔粘連、操作損傷2021/3/1021常用化療方案Mayo：

LV20mg/m2+5-FU425mg/m2,dl–5,每4周1療程；治療共24周FOLFOX：奧沙利鉑+LV20mg/m2+5-FUXELOX：奧沙利鉑iv.130mg/m2，d1＋口服卡培他濱1000mg/m22/d,d1晚-d15晨，每三周一次2021/3/1022FOLFIRI：

依立替康180mg/m2d1;LV200mg/m2d1;5-FU400mg/m2d1推注,接著46h持續(xù)滴注2.4-3g/m2Q2W

XELIRI：依立替康250mg/m2d1+卡培他濱1000mg/m22/d,d1晚-d15晨，每三周一次2021/3/1023

甲酰四氫葉酸Lv本身無(wú)細(xì)胞毒作用，為生化調(diào)節(jié)劑機(jī)制：在腫瘤細(xì)胞內(nèi)與5-FU活化物脫氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶結(jié)成三聯(lián)復(fù)合物，從而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最終影響DNA的合成。用法：先用CF后用5-FU2021/3/10245-FU持續(xù)輸注特點(diǎn)更高的有效率毒副反應(yīng)下降，生活質(zhì)量提高避免血漿峰濃度

2021/3/1025靶向治療愛必妥

(C-225)：西妥昔單抗是免疫球蛋白IgG1的人源化嵌合單抗,可以阻斷EGF和TGFα與EGFR的結(jié)合。這一競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合的后果是抑制了相關(guān)配體結(jié)合后的酪氨酸激酶活性和其后的腫瘤生長(zhǎng)2021/3/1026阿瓦斯?。ˋvastin）：貝伐單抗

可結(jié)合VEGF并防止其與內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體(Flt-1和KDR)結(jié)合。在體外血管生成模型上，VEGF與其相應(yīng)的受體結(jié)合可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管形成。在接種了結(jié)腸癌的裸(無(wú)胸腺)鼠模型上，使用阿瓦斯汀可減少微血管生成并抑制轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展

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臨床評(píng)估

對(duì)病人是否適合手術(shù)應(yīng)作出評(píng)價(jià)，對(duì)一些病例，非外科治療是必要的應(yīng)盡可能通過(guò)各種檢查對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期內(nèi)鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行仔細(xì)的病理學(xué)檢查,可能觀察到腫瘤侵及黏膜肌層直腸內(nèi)超聲或MRI檢查則可協(xié)助判定病變的范圍,評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)狀況腹部及盆腔CT掃描可能提供更多病變累及范圍的信息2021/3/1028如果考慮需行直腸切除,應(yīng)早期請(qǐng)腸造口治療師進(jìn)行術(shù)前造口定位并對(duì)病人進(jìn)行造口相關(guān)教育采集直腸癌病人的家族史，以甄別患癌近親，并尋找與遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤病及家族性結(jié)直腸癌的基因綜合癥一致的臨床類型，因?yàn)闀?huì)影響外科手術(shù)的選擇。

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