圍手術(shù)期貧血診治推薦

圍手術(shù)期貧血診治推薦2021/4/272婦科貧血現(xiàn)狀及治療概述婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦EPO在婦科貧血治療中的臨床應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容2021/4/273婦科貧血的流行病學(xué)全球孕齡的非妊娠婦女貧血情況分布圖

全球16.2億人貧血，相當(dāng)于世界人口的24.8%。其中孕婦患病率41.8%，非孕婦30.2%，受影響人數(shù)最多的是非孕婦4.684億2021/4/274婦科患者貧血主要原因(非妊娠期)炎癥性貧血缺鐵、鐵代謝異常缺葉酸和VB12低蛋白血癥失血性營養(yǎng)性功血、子宮肌瘤、月經(jīng)過多惡性腫瘤出血婦科手術(shù)失血手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性體質(zhì)導(dǎo)致紅系生成受損注：婦科炎癥等因素也可導(dǎo)致促紅素水平下降，但這類貧血患者相對較少骨髓抑制惡性婦瘤放療化療2021/4/275婦科貧血的診斷貧血的診斷要點為貧血程度、類型和原因。診斷的步驟：①詢問病史；②體格檢查；③實驗室檢查。綜合得出一個正確的診斷。血紅蛋白濃度（HGB/Hb）和紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）檢測是最重要的檢查，也是判斷貧血程度的分級標(biāo)準(zhǔn)。1WHO標(biāo)準(zhǔn)2張之南等，《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，20072021/4/276研究設(shè)計一項回顧性研究，收集了2003-2006年間7759例非心臟外科手術(shù)患者的臨床資料。圍術(shù)期貧血定義：血紅蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。BeattieWSetal.Anesthesiology2009,110(3):574-81貧血的危害－延長住院時間2021/4/277貧血的危害—增加并發(fā)癥風(fēng)險美國NationalSurgicalQualityImprovementProgram(NSQIP)分析23,348圍手術(shù)期貧血的病人結(jié)果：術(shù)前中-重度貧血病人發(fā)生如下并發(fā)癥的風(fēng)險比（OR）較高心肌梗塞1.83(95%CI1.05to3.19)中風(fēng)2.19(95%CI1.63to2.94)進行性腎機能不全1.49(95%CI1.20to1.86)

JAmCollSurg.2011Feb;212(2):187-942021/4/278Anesthesiology2009,110:574-81---術(shù)前貧血患者—不貧血患者貧血的危害—增加術(shù)后死亡率2021/4/279圍手術(shù)期貧血的危害一覽2021/4/2710婦科貧血的治療婦科貧血的治療包括：2021/4/2711婦科貧血現(xiàn)狀及治療概述婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦EPO在婦科貧血治療中的臨床應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容2021/4/2712優(yōu)點缺點婦科貧血以缺鐵性貧血為主，補鐵是對因治療無法快速改善術(shù)前嚴(yán)重貧血對婦瘤放化療所致骨髓抑制性貧血單用無效對炎癥性貧血無效婦科貧血治療——鐵劑治療2021/4/2713口服鐵劑：使用方便、依從性好、耐受性好、經(jīng)濟，但是生物利用度低（約10％）、胃腸道刺激較重、偶有過敏。而且，任何影響鐵吸收的食物均應(yīng)避免。大部分口服鐵劑需配伍維生素C共同口服，用以減輕胃腸道刺激癥狀。通?？诜S生素C100mg，每日3次。婦科貧血治療——口服鐵劑治療2021/4/2714按體重60Kg計算常用總補鐵劑量

靜脈補鐵劑量需進行計算，靜脈補鐵的計算公式：所需補鐵量(mg)=體重[kg]×(Hb目標(biāo)值-Hb實際值)[g/L]×0.238+貯鐵量[mg]貯鐵量=10mg/kg體重(<700mg)婦科貧血治療——靜脈鐵劑治療靜脈鐵劑：包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵。優(yōu)點是能夠被人體完全吸收，起效較口服鐵快，無胃腸道刺激癥狀；缺點是需要注射使用。2021/4/2715圍術(shù)期貧血發(fā)生機制：術(shù)后炎癥因子大幅上調(diào)IL-8水平（pg/L）IL-6水平（pg/L)術(shù)前術(shù)前HyllnerM,etal.ActaAnaesthesiolScand.2005Jan;49(1):47-51.2021/4/2716貧血發(fā)生受炎性因子抑制，內(nèi)源性EPO分泌不足炎癥因子直接抑制紅系祖細(xì)胞增殖分化圍術(shù)期貧血發(fā)生機制：內(nèi)源性EPO不足SinghS,etal.BestPractResClinAnaesthesiol.2012Dec;26(4):431-9.1.手術(shù)導(dǎo)致失血；2.手術(shù)導(dǎo)致IL-1、IL-6和TNF-α上調(diào)2021/4/2717ActaHaematol2009;122:103–108AI：炎癥性貧血IDA：缺鐵性貧血鐵劑補充無效鐵劑補充有效圍術(shù)期炎癥性貧血使用鐵劑無效2021/4/2718血源緊張病毒感染風(fēng)險過敏性風(fēng)險血容量增大免疫抑制血栓風(fēng)險快速改善生命體征緊急狀況下首選優(yōu)點缺點婦科貧血治療——異體輸血HIV/HBV/HCB2021/4/2719

1.那部分中重度貧血，

又沒有輸血指征的患者怎么辦？

2.那部分中重度貧血，

鐵劑療效不佳的患者怎么辦？

11109876鐵劑輸血？圍術(shù)期貧血：鐵劑和輸血以外的思考2021/4/2720婦科貧血治療——促紅細(xì)胞生成素Q：EPO是什么？

A：EPO是紅細(xì)胞生成過程必需的細(xì)胞因子2021/4/2721網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞注：爆式紅細(xì)胞集落形成細(xì)胞（BFU-E）紅細(xì)胞系集落形成細(xì)胞（CFU-E）凋亡無EPOBFU-ECFU-EBoogaertsM,etal.Oncology.2005;69Suppl222-30.EPO前成紅細(xì)胞成紅血細(xì)胞紅細(xì)胞生成過程2021/4/2722參考：國外圍手術(shù)期貧血指南推薦建議骨科手術(shù)患者術(shù)前4周需測定Hb

EPO適用于營養(yǎng)性貧血和/或鐵缺乏

糾正后的貧血患者，以及在骨科術(shù)后

可能出現(xiàn)嚴(yán)重貧血患者(GRADE2A)ISBTScienceSeries(2012)7:283–287AmericanSocietyof

Anesthesiologists在手術(shù)前應(yīng)盡可能的使用EPO以減少異體輸血適應(yīng)人群包括貧血患者、腎功能

不全患者、慢性疾病及拒絕輸血

患者Anesthesiology.2006Jul;105(1):198-208.GRADE2A：基于樣本量足夠的RCT證據(jù)提出的建議，可靠性較高，建議使用2021/4/2723參考：國外圍手術(shù)期貧血推南推薦EPO可用于心臟手術(shù)術(shù)前自體輸血

的紅細(xì)胞動員(ClassⅡa，LevelA);心臟手術(shù)術(shù)前使用EPO（聯(lián)合鐵劑）

對于低貧血風(fēng)險的患者是合理的

（

Hb<13g/dL）

(ClassⅡa,

LevelB)在術(shù)前對那些已經(jīng)貧血的患者或

術(shù)后可能貧血的患者或

拒絕使用血液制品的患者使用EPO

是合理的（ClassⅡa，LevelA）EPO可減少心外科手術(shù)患者異體輸血(OR,0.26;95%CI,0.15-0.44）(LevelA);術(shù)前2-4周使用療效更顯著，手術(shù)當(dāng)天開始使用也能減少輸血(LevelA)TheInternationalSocietyforMinimallyInvasiveCardiothoracicSurgeryMenkisAH,etal.Innovations(Phila).2012Jul-Aug;7(4):229-41.AnnThoracSurg.2007May;83(5Suppl):S27-86.ClassⅡa:傾向于某一診斷、操作或治療是有用的和有效的LevelA:資料來源于多項隨機對照臨床研究或薈萃分析；LevelB:資料來源于單中心研究或非隨機研究2021/4/2724婦科貧血治療——促紅素（EPO）治療2.單用鐵劑療效不理想或重度缺鐵性貧血（IDA），在補鐵的同時加用EPO，

可令造血更活躍，EPO加速骨髓對鐵的攝取和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放鐵，

盡快改善貧血3.骨髓抑制性化療貧血的治療

：

詳見《中國腫瘤相關(guān)性貧血治療實踐指南（2013-2014版）》1.圍手術(shù)期應(yīng)用：①術(shù)前貧血，常規(guī)應(yīng)糾正貧血后進行手術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥。②為減少圍手術(shù)期異體輸血發(fā)生率，

亦可以對術(shù)前不貧血，但預(yù)期術(shù)中失血量大于300ml的擇期手術(shù)者

在術(shù)前用EPO進行圍術(shù)期紅細(xì)胞動員2021/4/2725婦科貧血現(xiàn)狀及治療概述婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦EPO在婦科貧血治療中的臨床應(yīng)用總結(jié)主要內(nèi)容2021/4/2726婦科貧血治療——促紅素（EPO）治療1.圍手術(shù)期應(yīng)用：①術(shù)前貧血，常規(guī)應(yīng)糾正貧血至8g/dl以上再行手術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥。②為減少圍手術(shù)期異體輸血發(fā)生率，

亦可以對術(shù)前不貧血，但預(yù)期術(shù)中失血量大于300ml的擇期手術(shù)者

在術(shù)前用EPO進行圍術(shù)期紅細(xì)胞動員。2021/4/2727臨床研究1：貧血患者在全子宮切除術(shù)前使用EPODousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.試驗設(shè)計：隨機對照臨床研究患者選擇：子宮肌瘤行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的輕度貧血女性（n=50）入組前(9≤Hb<12g/dl)EPO600U/kg，qw，3x。分別在術(shù)前14天、術(shù)前7天、術(shù)前注射；研究期間補充鐵劑研究期間僅補充鐵劑A組n=23B組n=27婦科良性疾病手術(shù)2021/4/2728EPO+FeVs單用Fe升紅更快更顯著DousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.血紅蛋白（g/dl）血紅蛋白隨時間的變化情況觀察時間（天）EPO+鐵劑單用鐵劑無術(shù)中術(shù)后輸血5例輸血，p<0.05婦科良性疾病手術(shù)7天升1g/dl2021/4/2729EPO令造血動員更早更活躍，加速鐵的利用DousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.觀察時間（天）觀察時間（天）（mg/ml）網(wǎng)織紅細(xì)胞%EPO+鐵劑單用鐵劑血清鐵蛋白水平婦科良性疾病手術(shù)2021/4/2730EPO,10000U,qd,X8d；同時補鐵測Hb術(shù)后第1天出院日擇期行經(jīng)腹子宮切除或經(jīng)陰道子宮切除術(shù)患者（n=120）11≤Hb<12g/dl,n=2410≤Hb<11g/dl,n=176≤Hb<10g/dl,n=19Hb>12g/dl,n=60EPO,10000U,qd,X12d；同時補鐵EPO,10000U,qd,X16d；同時補鐵不接受EPO，作為對照組測Hb測Hb決定手術(shù)之日術(shù)前第5天完成各組EPO治療手術(shù)日測Hb臨床研究2：手術(shù)前應(yīng)用EPO的臨床觀察SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–52021/4/2731vs.基線*p<0.01*EPO＋鐵劑顯著改善圍手術(shù)期貧血SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5Hb隨時間的變化曲線**********Hb（g/dl)Hb（g/dl)2021/4/2732EPO改善貧血的量效關(guān)系明顯%%%SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5不同劑量EPO治療組的Hb的增幅（%）EPO治療方案10000UqdX16d10000UqdX12d10000UqdX8dHb的增幅（%）2021/4/2733婦科貧血治療——促紅素（EPO）治療2.適用于單用鐵劑療效不理想或重度缺鐵性貧血（IDA）的患者

在補鐵的同時加用EPO，可令造血更活躍，EPO加速骨髓對鐵的攝取和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放鐵，盡快改善貧血。2021/4/2734EPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的

臨床觀察口服鐵劑無效的確診IDA孕婦（n=84）9≤Hb≤9.9g/dl（n=59）Hb≤9g/dl（n=25）蔗糖鐵注射液治療2w繼續(xù)蔗糖鐵注射液治療2w治療有效（n=27）蔗糖鐵注射液+EPO治療4w蔗糖鐵注射液+EPO繼續(xù)治療2w療效不佳（n=32）A組：蔗糖鐵200mg,biwX4w；B組：蔗糖鐵200mg,biwX2w。隨后聯(lián)用EPO10000U，biw，X2w；C組：貧血較重，蔗糖鐵200mg,biw聯(lián)合EPO10000U，biw。X4w。KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.2021/4/2735KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.單用鐵劑治療4w單用鐵劑治療失敗后+EPO鐵劑+EPO治療4wEPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的臨床觀察2021/4/2736KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.血清鐵蛋白水平變化EPO增加鐵的利用，令紅細(xì)胞生成活性增加可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體變化EPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的臨床觀察2021/4/2737EPO安全性概述促紅素是一個成熟的多科室應(yīng)用產(chǎn)品，早在2000年就已獲得圍術(shù)期紅細(xì)胞動員適應(yīng)癥和腫瘤化療相關(guān)性貧血適應(yīng)癥。長達10多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗顯示，三生促紅素（益比奧）總的不良反應(yīng)發(fā)生率低于10%。其常見的不良反應(yīng)包括低熱、過敏。絕大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后可以好轉(zhuǎn)。血壓升高的發(fā)生率約為0.5%。2021/4/2738特殊人群（孕產(chǎn)婦）使用EPO的

安全性說明獲益風(fēng)險NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Cacncer-andChemotherapty-InducedAnemia.2014ASCO_ASH(2010)RizzoJD,etal.JClinOncol.2010Nov20;28(33)4996-5010.上述研究充分表明了EPO在鐵劑療效緩慢或無效時的優(yōu)勢。但Epo是否用于孕產(chǎn)婦尚需醫(yī)生根據(jù)個體情況、衡量利弊后決策。2021/4/2739婦科貧血現(xiàn)狀及治療概述婦科相關(guān)貧