品管圈護理文書成果匯報課件

品管圈護理文書成果匯報課件圈的組成圈名：同心圈成立日期：2015年08月11日成員人數：10人平均年齡：25歲圈長:XXX輔導員：XXX所屬部門：XX科圈員:XX、XX、XX、XX活動期間：2015年8月11號——2016年4月30號2023/2/22圈名的選定2023/2/23圈名意義同心圈通過醫(yī)護人員的共同努力，用愛心、責任心寄予您生存的希望放置圖片2023/2/24圈徽的意義綠色代表希望樹苗代表生命雙手代表呵護生命不息，救護不止放置圈徽的圖片2023/2/25啟動PDCA的循環(huán)1、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/262015年8月XX科QCC主題選定2023/2/272015年8月內三科QCC主題選定主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高患者健康健康教育的成效25162516822提高留置針穿刺成功高住院病人手腕帶佩戴高護理文書書寫質量25232525981提高出院病人的健康宣教16151513596降低壓瘡風險發(fā)生率19171315644注：以評分進行主題評論，共10人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。2023/2/28主題選定的理由2023/2/29啟動PDCA的循環(huán)2023/2/21、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/210活動擬定計劃月份周次步驟月份周次步驟月份周次步驟月份周次步驟月份周次步驟月份周次步驟

2015年

8月15年

9月15年10月15年11月15年

12月16年1到2月16年3到4月負責人1234123周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周2周4周6周8周2周4周6周8周

周周周周周周

主題選定

劉、李

活動計劃擬定

劉、李

把握

劉、代

目標擬定

劉、李

解析

劉、代

對策擬定

劉、李

對策實施與檢討

劉、張

效果確認

劉、周

標準化

劉、熊

檢討與改進

劉、陳

成果發(fā)表

劉、李

月份周次步驟月份周次步驟PDCA2023/2/2112023/2/2啟動PDCA的循環(huán)2023/2/21、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/212書寫流程圖書寫文書檢查改進檢查結束yesNONOyes2023/2/213醫(yī)院護理文書考核標準項目檢查標準扣分細則總要求15分1.病危、病重以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者按要求記錄。未做到扣2分2.記錄客觀、真實、準確、及時、完整，反映動態(tài)變化，應用醫(yī)學術語，用詞恰當，無錯別字，與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾.1/項醫(yī)囑單20分1.醫(yī)囑處理及時、準確。電腦簽名，出院后審核人手寫簽名.未正確簽署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者扣1分/項其他1分/項2.藥物試驗結果標記及時、正確.3.醫(yī)囑班班復核、每日總查對、每周一護士長參與大查對一次，符合要求，有記錄.體溫單10分1.按時、準確填寫各項，病人住院期間各項活動表述準確.40間書寫規(guī)范，包括入院、轉入、手術、分娩、死亡等，入院注明時間，其他一律不寫時間，不超格，如有重疊，則先寫發(fā)生時間早的項目.各項活動表述不正確扣1分/項；記錄與原始數據不符合扣1分2.入院時測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸和血壓并記錄，住院期間血壓和體重根據患者病情和醫(yī)囑測量并記錄。體重每周一復測一次并記錄.3.新入院每天測體溫、脈搏、呼吸兩次，連續(xù)3天，無異常后改為每日測量一次.4.體溫在37.1之間，每天測三次，直至體溫恢復正常3天后改為每日一次.體溫在及以上者，每四小時或遵醫(yī)囑監(jiān)測體溫并記錄，應有降溫后的描記.5.出入量記錄頻次應將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次.6.大小便記錄頻次應當將前一日24小時次數記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次，特殊情況標記正確.7.各種特殊標記繪制正確.做不到不得分2023/2/214醫(yī)院護理文書考核標準項目檢查標準扣分細則護理記錄35分新入院入院時間、入院方式、主訴、體征、護理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）1分/項住院期間1.記錄主訴和病情動態(tài)變化、特殊治療、護理措施，健康教育和效果，體現?？铺攸c和治療護理的連續(xù)性，無病句、錯字、不規(guī)范用語和縮寫.1分/處/項2.特殊病情變化及用藥與處置有記錄.3.不使用主觀判斷性語言，如病情穩(wěn)定等.4.護理記錄書寫頻次要求：病危患者班班記錄；病重患者入院當天班班記，第二、第三天每天記錄一次，以后每三天記錄一次，病情變化隨時記錄.5.手術術前記錄患者病情、心理狀態(tài)、術前準備，有無特殊病情變化.1分/處/項6.手術后重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口、術后體位、引流、術后醫(yī)囑執(zhí)行、健康教育等情況.7.出入量記錄計算、記錄準確（24小時總結出入量，12小時小結），與體溫單相關內容保持一致.做不到扣5分8.輸血制品記錄輸注前實施護理告知，有輸血前、輸血過程中、輸血結束以及輸血后的觀察記錄，記錄輸血的時間、輸用的血液成分、類型和數量有無輸血反應、輸血操作者姓名.1分/項9.轉科由轉出科室護士書寫轉科小結，接收科室書寫按新入院.做不到扣3分出院當班完成，內容包括出院日期、護理小結、出院指導.做不到扣4分搶救記錄1.因搶救患者未能及時記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記所有內容.2.搶救及死亡病人的護理記錄單等各單時間必須一致，并與醫(yī)療相吻合，準確到分鐘.3.搶救記錄需體現治療的延續(xù)性、護理觀察的主動性，突然病情變化后死亡的患者，護理記錄中須有體現病情變化前對患者觀察的記錄，且與該患者的等級護理要求及治療中的巡回要求相符.記錄不準確扣2分/項/處2023/2/215醫(yī)院護理文書考核標準入院評估單5分1.入院4h應完成評估.2.評估中相關信息（入院時間、主訴、既往史、過敏史等）應與醫(yī)生記錄信息相符.3.護理措施記錄完整.記錄與實際不符扣1分/項；無記錄不得分交班本5分1.各楣欄和項目填寫規(guī)范，無代簽名.2.交班順序：今日出院、轉出、明日手術、今日手術、病危、新病人、轉入.記錄與實際不符扣1分/項醫(yī)囑查對本5分1.班次、時間填寫完整、規(guī)范.2.護士長每周一參與總對.3.簽名正確，清楚，無代簽名.未按要求查對扣1分/項其他5分1.血糖監(jiān)測記錄單填寫正確、在備注欄內僅據實填寫“外出”、“拒測”、“進食”、“未進食”.2.住院服務指南有患者本人簽名；如果患者不識字，則可按手印代替，但必須注明具體手指；若為昏迷、無自主能力的患者，則有家屬或監(jiān)護人簽名即可.3.輸血配血記錄單需核對、執(zhí)行雙簽名.4.病歷首頁有質控護士簽名.1分/項項目檢查標準扣分細則2023/2/216改善前查檢列表

項目百人次檢查次數項目

健康教育不合理血壓錯記、漏記護理記錄不簡潔主訴記錄錯誤首次評估錯誤特殊體溫書寫錯誤評估記錄錯誤總計16853221272841710021320500108合計1612111033156平均次數5.3343.663.33110.3318.65累計百分比（%）295070889398100

通過9月到10月期間，總共調查三次，共調查病歷126份。2023/2/217查檢數據總匯

項目累計次數百分比健康教育不合理1629血壓錯記、漏記1221護理記錄不簡潔1120主訴記錄錯誤1018首次評估錯誤35特殊體溫書寫錯誤35評估記錄錯誤122023/2/218護理文書改善前柏拉圖

何為改善重點：柏拉圖80/20，累計達到80時，之前的項目則為改善重點。2023/2/219需改善的目標如下:

1、健康教育不合理

2、血壓錯記、漏記

3、護理記錄不簡潔4、主訴記錄錯誤2023/2/2202023/2/22023/2/2啟動PDCA的循環(huán)2023/2/21、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/221目標設定現狀值=平均次數=18.65圈能力=自評圈能力評分={（5*5）+（3*2）+（1*3）/10}/5*100%=68%改善重點=來自柏拉圖累計百分比=88%目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）

=18.65-【18.65×88%×68%】=7.49

增幅=（現狀值-目標值）/現狀值×100%=（18.65-7.49）/18.65×100%=59.8%22目標設定柱狀圖11.162023/2/2232023/2/22023/2/22023/2/2啟動PDCA的循環(huán)2023/2/21、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/224護士因素年輕護士責任心不強對病情評估不全面內容缺乏針對性書寫因素直接使用模板不善于運用專業(yè)術語健康教育不合理過于粘貼復制，不看醫(yī)囑對年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面護士長監(jiān)管不到位，護士書寫力不夠錯誤次數未納入績效扣分管理因素護士站可用電腦少，護理記錄輸入人員過多。質控護士次數不夠其他原因一、健康教育不合理魚骨圖?？浦R缺乏2023/2/225健康教育不合理評價表編

原因李

佩熊

輝代林霞張

娜劉麗萍周

敏陳水桂王小平干芳芳劉露露總

分號1專科知識缺乏5553555355462年輕護士責任心不強3333333333303內容缺乏針對性3115313135264對病情評估不全面5353553335405不善于運用專業(yè)術語1313333113226直接使用模板1113111133167質控護士次數不夠5335335553408過于粘貼復制，不看醫(yī)囑3113111311169錯誤次數未納入績效扣分11131133111610護士站可用電腦少，護理記錄輸入人員過多11131331111611護士長監(jiān)管不到位，護士書寫力不夠31153131112012對年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面5535533555442023/2/226健康教育不合理（要因分析柏拉圖）

根據80/20原則，選定排名前4的為要因。2023/2/227健康教育不合理主要原因有：

1、?？浦R缺乏2、對年輕護士培訓不夠，專科知識不全面3、對病情評估不全面4、質控護士次數不夠2023/2/2282023/2/22023/2/22023/2/22023/2/2啟動PDCA的循環(huán)2023/2/21、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/229對策擬定問題要因對策方案評價提案人實施計劃負責人備注可行性經濟性效益性得分選定健康教育不合理?？浦R缺乏科室進行業(yè)務學習403030100執(zhí)行XXX2015.12.28-2016.1.14XXX增加各個病種的健康教育模板22242066對病情評估不全面管床護士每天進行病情詢問30302080熟悉各個藥物的副作用40302494執(zhí)行XXX2015.12.28-2016.1.14XX質控次數不夠增加質控次數424030112執(zhí)行XXX2015.12.28-2016.1.14XX護士長每周檢查22242066年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面安排新護士理論學習40302494執(zhí)行XXX2015.12.28-2016.1.14XX科室?？撇±龀山滩?02222642023/2/230對策擬定2023/2/2312023/2/22023/2/22023/2/22023/2/22023/2/2啟動PDCA的循環(huán)2023/2/21、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/232對策實施…一對策一對策名稱科室進行業(yè)務學習主要原因專科知識缺乏改善前：1、新護士未加強指導

2、科室組織學習次數少對策內容：對于科室新入護士，安排層次高的或者經驗老師進行帶教每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習業(yè)務學習后進行效果評價安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：負責人：XXX實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：XX科、示教室對策處置：列為科室新入護士的必學課程形成規(guī)范化

對策效果確認：PDAC2023/2/233對策實施一首次培訓科室主任進行新入護士的業(yè)務學習二次培訓

科室護士長進行新入護士的業(yè)務學習制定高年資護士一對一的帶教

確保新入護士學習的系統(tǒng)性及完整性

2023/2/234對策實施…二

對策二對策名稱熟悉各個藥物副作用主要原因對病情評估不全面改善前：1、新護士未加強指導

2、跟自身經驗不足有關對策內容：1、對于科室新入護士，安排層次高的或有經驗的護士帶教2、要求書寫護理記錄時到病房詢問患者的情況，并結合醫(yī)師病程記錄3.安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：負責人：XX實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：XX科、示教室對策處置：1、列為科室新入護士的必學課程2、形成規(guī)范化

對策效果確認：PDAC2023/2/235對策實施二1、要求護士上班時全面了解患者的情況，后結合醫(yī)師病程記錄書寫護理記錄。2、安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋2023/2/236對策實施…三對策三對策名稱增加質控次數主要原因質控次數不夠改善前：1、每月質控一次

2、質控內容不夠全面對策內容：增加質控次數加強質控檢查力度及時檢查及時反饋給當事人并督促及時整改對策實施：負責人：XX實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：XX科、示教室對策處置：列入每月績效考核內容形成制度化

對策效果確認：PDAC2023/2/237對策實施三1、增加質控次數2、加強質控檢查力度3、及時檢查及時反饋給當事人并督促及時整改2023/2/238對策實施…四對策四對策名稱安排新護士理論學習主要原因年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面改善前：1、新護士未加強指導

2、跟自身經驗不足有關對策內容：1、對于科室新入護士，安排層次高的或者經驗豐富的老師進行帶教2、每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習3、業(yè)務學習后進行效果評價4、安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋對策實施：負責人：XX實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：XX科、示教室對策處置：1、列為科室新入護士的必學課程2、形成規(guī)范化

對策效果確認：PDAC2023/2/239對策實施四1、對于科室新入護士，安排層次高的或者經驗豐富的老師進行帶教2、每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習3、業(yè)務學習后進行效果評價4、安排質控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋2023/2/2402023/2/22023/2/22023/2/22023/2/22023/2/22023/2/2啟動PDCA的循環(huán)2023/2/21、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/241效果確認檢查次數項目

健康教育不合理血壓錯記、漏記護理記錄不簡潔主訴記錄錯誤首次評估錯誤特殊體溫書寫錯誤評估記錄錯誤總計1343102013222001005310010013合計663212121平均次數2210.670.330.670.337累計百分比（%）28.657.271.480.985.795.2100

通過9月到10月期間，總共調查三次，共調查病歷126份。2023/2/242成果比較2023/2/243目標達到率、進步率目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）*100%=（7-18.65）/（7.49-18.65）*100%=104.39%

進步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=（18.65-7）/18.65*100%=62.47%2023/2/244改善前后的直觀圖2023/2/245無形成果項目改善前改善后活動成長正?負向總分平均分總分平均分品管手法2023031

團隊精神252.5353.51

頭腦風暴181.8252.50.7

溝通協(xié)調191.9252.50.6

活動信心151.5252.51

責任榮譽181.8292.91.1

2023/2/246活動前后雷達圖

2023/2/2472023/2/22023/2/22023/2/22023/2/22023/2/22023/2/22023/2/2啟動PDCA的循環(huán)2023/2/21、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10檢討與改進計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果2023/2/248標準化類別：■流程改善

□提升質量

□臨床路徑作業(yè)名稱：新進護士規(guī)范化培訓標準化編號：QCC-1主辦部門：XX科一、目的為使新進人員（包括輪轉護士）熟練掌握科室工作流程，能勝任每個工作崗位，能規(guī)范化操作，正確并及時提供患者所需要的服務，提高患者滿意度。二、使用范圍內三科所有護理工作人員三、說明（一）操作流程

2023/2/249類別：■流程改善

□提升質量

□臨床路徑作業(yè)名稱：新進護士規(guī)范化培訓標準化編號：QCC-1主辦部門：內三科（一）操作流程1、新進人員到崗2、護理部崗前培訓3、科室理論、操作培訓4、電腦操作培訓5、白班、夜班工作培訓6、考核7、新進人員上崗不合格合格2023/2/250類別：■流程改善

□提升質量

□臨床路徑作業(yè)名稱：新進護士規(guī)范化培訓標準化編號：QCC-1主辦部門：內三科內容1、新進人員到崗

護理部按照人事規(guī)定，安排新進人員進行崗前培訓。2、護理部崗前培訓

由護理部人員選定老師進行下科室前，對醫(yī)院環(huán)境、規(guī)模、注意事項進行系統(tǒng)化培訓。3、科室理論、操作培訓

由護士長對新進人員安排帶教老師，并進行科室內部理論與操作的培訓。4、電腦操作培訓

由護士長安排排班，由主班帶教，進行電腦操作培訓。5、白班、夜班工作培訓

由護士長排班，跟帶教老師同時上下班，熟悉并掌握各班職責。6、考核

培訓結束，由護士長對新進人員進行考核（分理論和操作兩項），并將成績記入《新進人員培訓表》。7、新進人員上崗

考核合格者上崗，不合格者根據考核情況繼續(xù)參加培訓。

注意事項無附則1、實施日期