心身醫(yī)學(xué)-創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

心身醫(yī)學(xué)-創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumaticstressdisorder,PTSD）是指遭受過強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷或經(jīng)歷了重大生活事件后發(fā)生的延遲性精神病理性反應(yīng)的一類應(yīng)激障礙。常見應(yīng)激源

重大應(yīng)激源：戰(zhàn)爭(zhēng)，自然災(zāi)害，嚴(yán)重疾病，人為的災(zāi)難。

一般應(yīng)激源：暴力，虐待和迫害，職業(yè)壓力相對(duì)的概念：急性應(yīng)激障礙2021/4/272地震前王阿姨（化名）在鎮(zhèn)上開了一家裁縫店，一共有三臺(tái)縫紉機(jī)，雇了另外兩個(gè)員工，生意還算不錯(cuò)。那天下午，她們正在做活，突然感到房屋劇烈搖動(dòng)。意識(shí)到發(fā)生地震了，她們急忙跑出了房子，剎那間，整個(gè)房屋都倒塌了，她當(dāng)時(shí)無法站立，只能趴在地上，眼看著周圍的房屋相繼倒塌，被嚇得不知怎么辦才好，只是感到天崩地裂。在地上趴了一會(huì)兒，劇烈的震動(dòng)過去后，看到的世界完全變了。整個(gè)鎮(zhèn)上叫聲一片，有呼救的，有哭喊的“全完了，全完了！”王阿姨叫喊著，在廢墟中挖出了一臺(tái)縫紉機(jī)，其他的東西都被死死地壓在了廢墟下過去了兩個(gè)多月，這些情景還依然歷歷在目，讓她一想起來就會(huì)不寒而栗。兩個(gè)多月以來，王阿姨從沒有睡過一個(gè)安穩(wěn)覺，經(jīng)常在夜里驚醒，老公一翻身，床板一搖動(dòng)，她就會(huì)驚醒并迅速跑出房間，以為又地震了。2021/4/273流行病學(xué)研究

美國(guó)：人群總體患病率為1～14%，平均為8%；終生患病危險(xiǎn)性達(dá)3～58%，女性是男性的2倍(APA，1994）德國(guó)：人群總體患病危險(xiǎn)性僅為1.3%阿爾及利亞：患病危險(xiǎn)性37.4%PTSD患者的自殺危險(xiǎn)性高于普通人群（19%）（Davidso，2001）2021/4/274PTSD不同年齡終生患病危險(xiǎn)性終生患病率

(%)15–2425–3435–4445–54平均年齡2021/4/275流行病學(xué)研究

有研究表明，交通事故發(fā)生后，無論受傷與否，約25%的兒童會(huì)患PTSD，且缺乏父母關(guān)愛的青少年更易患本病。幼年期遭受過軀體或性虐待的兒童，10-55%成年后會(huì)患PTSD，50-75％患病兒童PTSD癥狀會(huì)一直延續(xù)到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。（Lamber，2001）2021/4/276PTSD的診斷三個(gè)診斷系統(tǒng)：1.精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM）2.國(guó)際疾病分類（internationalClassificationofdiseases,ICD）3.中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（ClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisordersinChina,CCMD）2021/4/277DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)下述診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于成人、青少年和6歲以上兒童。

A.以下述1種（或多種）方式接觸于實(shí)際的或被威脅的死亡、嚴(yán)重的創(chuàng)傷或性暴力：1.直接經(jīng)歷創(chuàng)傷事件。2.親眼目睹發(fā)生在他人身上的創(chuàng)傷事件。3.獲悉親密的家庭成員或親密的朋友身上發(fā)生了創(chuàng)傷事件，在實(shí)際的或被威脅死亡的案例中，創(chuàng)傷事件必須是暴力的或事故。4.反復(fù)經(jīng)歷或極端接觸于創(chuàng)傷事件的令人作嘔的細(xì)節(jié)中（例如，急救員收集人體遺??；警察反復(fù)接觸虐待兒童的細(xì)節(jié)）。注：診斷標(biāo)準(zhǔn)A4不適用于通過電子媒體、電視、電影或圖片的接觸，除非此接觸與工作相關(guān)。2021/4/278DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)B.在創(chuàng)傷事件發(fā)生后，存在以下1個(gè)（或多個(gè)）與創(chuàng)傷事件有關(guān)的侵入性癥狀：1.創(chuàng)傷事件反復(fù)的、非自愿的和侵入性的痛苦記憶。注：6歲以上兒童，可能通過反復(fù)玩與創(chuàng)傷事件有關(guān)的主題或某方面內(nèi)容來表達(dá)。2.反復(fù)做內(nèi)容和/或情感與創(chuàng)傷事件相關(guān)的痛苦的夢(mèng)。注：兒童可能做可怕但不認(rèn)識(shí)內(nèi)容的夢(mèng)。3.分離性反應(yīng)（例如閃回），個(gè)體的感覺或舉動(dòng)好像創(chuàng)傷事件重復(fù)出現(xiàn)（這種反應(yīng)可能連續(xù)出現(xiàn)，最極端的表現(xiàn)是對(duì)目前的環(huán)境完全喪失意識(shí)）。注：兒童可能在游戲中重演特定的創(chuàng)傷。4.接觸于象征或類似創(chuàng)傷事件某方面的內(nèi)在或外在線索，產(chǎn)生強(qiáng)烈或持久的心理痛苦。5.對(duì)象征或類似創(chuàng)傷事件某方面的內(nèi)在或外在線索，產(chǎn)生顯著的生理反應(yīng)。2021/4/279DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)C.創(chuàng)傷事件后開始持續(xù)地回避與創(chuàng)傷事件有關(guān)的刺激，具有以下1項(xiàng)或2項(xiàng)情況：1.回避或盡量回避關(guān)于創(chuàng)傷事件或與其高度密切相關(guān)的痛苦記憶、思想或感覺。2.回避或盡量回避能夠喚起關(guān)于創(chuàng)傷事件或與其高度相關(guān)的痛苦記憶、思想或感覺的外部提示（人、地點(diǎn)、對(duì)話、活動(dòng)、物體、情景）。2021/4/2710DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)D.與創(chuàng)傷事件有關(guān)的認(rèn)知和心境方面的負(fù)性改變，在創(chuàng)傷傷事件發(fā)生后開始或加重，具有以下2項(xiàng)（或更多）情況：1.無法記住創(chuàng)傷事件的某個(gè)重要方面（通常是由于分離性遺忘癥，不是諸如腦損傷、酒精、毒品等其他因素所致）。2.對(duì)自己、他人或世界持續(xù)性放大的負(fù)性信念和預(yù)期（例如，“我很壞”“沒有人可以信任”“世界是絕對(duì)危險(xiǎn)的”“我的整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)永久性地毀壞了”）。3.由于對(duì)創(chuàng)傷事件的原因或結(jié)果持續(xù)性續(xù)性的認(rèn)知歪曲，導(dǎo)致個(gè)體責(zé)備自己或他人。4.持續(xù)性的負(fù)性情緒狀態(tài)（例如，害怕、恐懼、憤怒、內(nèi)疚、羞愧）。5.顯著地減少對(duì)重要活活動(dòng)的興趣或參與。6.與他人脫離或疏遠(yuǎn)的感覺。7.持續(xù)地不能體驗(yàn)到正性情緒（例如，不能體驗(yàn)快樂、滿足或愛的感覺）。2021/4/2711DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)E.與創(chuàng)傷事件有關(guān)的警覺或反應(yīng)性有顯著的改變，在創(chuàng)傷事件發(fā)生后開始或加重，具有以下2項(xiàng)（或更多）情況：1.激惹的行為和憤怒的爆發(fā)（在很少或沒有挑釁的情況下），典型表現(xiàn)為對(duì)人或物體的言語或身體攻擊。2.不計(jì)后果或自我毀滅的行為。3.過度警覺。4.過分的驚跳反應(yīng)。5.注意力有問題。6.睡眠障礙（例如，難以入睡或難以保持睡眠，或休息不充分的睡眠）。2021/4/2712DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)F.這種障礙的持續(xù)時(shí)間（診斷標(biāo)準(zhǔn)B、C、D、E）超過1個(gè)月。G.這種障礙引起臨床上明顯的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。H.這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)（例如，藥物或酒精）的生理效益或其他軀體疾病。2021/4/2713DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)與DSM第四版相比，第五版診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要變化在于：1.去掉了原來的A2標(biāo)準(zhǔn)（在創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)有害怕、恐懼和無助的反應(yīng)）2.將原來的三維癥狀結(jié)構(gòu)改成了四維癥狀結(jié)構(gòu)，即將原來的C標(biāo)準(zhǔn)（回避與麻木）分為兩個(gè)獨(dú)立的維度，即新的標(biāo)準(zhǔn)C（主動(dòng)回避）和標(biāo)準(zhǔn)D（負(fù)性的認(rèn)知和情緒）3.將各標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化。2021/4/2714PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)創(chuàng)傷事件的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)個(gè)體的易感因素：人格特征等日常生活事件：心理創(chuàng)傷創(chuàng)傷事件的性質(zhì)及嚴(yán)重程度34122021/4/2715臨床表現(xiàn)三大核心癥狀：1.創(chuàng)傷性體驗(yàn)的反復(fù)出現(xiàn)：閃回（flashbacks），噩夢(mèng)（nightmares），觸景生情、反應(yīng)過度2.持續(xù)性的回避及情感麻痹3.持續(xù)性的警覺性增高還存在一些心理反應(yīng)和生理反應(yīng)。2021/4/2716特殊人群兒童PTSD

主要應(yīng)激源：車禍、從高處摔下、性侵害或性虐待

兒童PTSD的表現(xiàn)不同于成年人，常出現(xiàn)恐怕、睡眠障礙、對(duì)學(xué)業(yè)缺乏興趣，退化或行為問題。兒童PTSD對(duì)軀體癥狀的主訴增加，如頭痛、腸胃不適等。

有研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。女性PTSD

女性在一生中暴露于創(chuàng)傷事件的概率小于男性，但其PTSD的患病風(fēng)險(xiǎn)卻顯著高于男性。

常見應(yīng)激源：強(qiáng)奸、童年時(shí)代經(jīng)歷性暴力、家庭暴力。2021/4/2717共病情況

據(jù)估計(jì)，在受災(zāi)人群中．發(fā)生酒精依賴占35.5％（3％～55％）。發(fā)生藥物依賴占22.9%。Kessler研究報(bào)道PTSD患者中，男性多共病酒精依賴和濫用（51.9％）、重度抑郁（47.9％）、行為障礙（43.3％），藥物依賴和濫用（34.5％）。女性更常見為：重度抑郁（48.5％）、單一恐怖（29％）、社交恐怖（28.4％）和酒精依賴和濫用（27.9％），發(fā)生共病的患者無論在診斷、治療及預(yù)后方面都要比單純的PTSD復(fù)雜。2021/4/2718PTSD的心理學(xué)理論認(rèn)知理論個(gè)體在頭腦中已存在一套對(duì)社會(huì)世界的認(rèn)識(shí)的模型創(chuàng)傷經(jīng)歷提供了和原有模型不一致的信息個(gè)體試圖同化新信息進(jìn)入原有模型如果失敗，則導(dǎo)致病理性創(chuàng)傷后反應(yīng)2021/4/2719PTSD的心理學(xué)理論1.社會(huì)認(rèn)知理論：HOROWITZ認(rèn)知加工的原動(dòng)力是完形傾向?qū)⑿滦畔⒄线M(jìn)原模型是一種心理需要信息超載，整合失敗，將創(chuàng)傷信息壓抑到無意識(shí)中去力圖使創(chuàng)傷記憶信息保護(hù)在激活狀態(tài)，即意識(shí)層面心理防御機(jī)制崩潰，信息加工失敗創(chuàng)傷發(fā)生后2021/4/2720PTSD的心理學(xué)理論2.信息加工理論創(chuàng)傷恐懼網(wǎng)絡(luò)誘發(fā)性刺激創(chuàng)傷事件的刺激信息創(chuàng)傷在認(rèn)知、行為、生理上的反應(yīng)信息PTSD的侵入記憶癥狀刺激與反應(yīng)聯(lián)系起來的信息PTSD的逃避反應(yīng)癥狀群壓抑和逃避網(wǎng)絡(luò)激活激活壓抑2021/4/2721PTSD的心理學(xué)理論2.信息加工理論

信息加工理論認(rèn)為只有將恐懼網(wǎng)絡(luò)的信息與現(xiàn)有的記憶結(jié)構(gòu)整和，才能解除PTSD。有一些因素會(huì)使這種整合出現(xiàn)問題：創(chuàng)傷事件不可預(yù)測(cè)和不可控制，使有關(guān)信息難以同化進(jìn)入預(yù)存模型。另外事件的嚴(yán)重性會(huì)干擾注意和記憶等認(rèn)知過程，難以整合進(jìn)有組織的現(xiàn)存模型。2021/4/2722PTSD的心理學(xué)理論3.雙重表征理論有意識(shí)加工的產(chǎn)物，其過程是慢速的，系列的，信息容量有限，稱之為：言語通達(dá)性記憶(verbalaccessiblememory,VAM)無意識(shí)加工的產(chǎn)物，其過程是快速的，平行分布的，容量大，稱之為：情境通達(dá)性記憶（situationalaccessiblememory,SAM)創(chuàng)傷事件表征經(jīng)過情緒性加工后的三種結(jié)果：（1）整合成功（2）持久的情緒加工（3）情緒加工過早抑制2021/4/2723心理社會(huì)藥物減少殘疾降低共病危險(xiǎn)性緩解核心癥狀減輕應(yīng)激反應(yīng)提高生活質(zhì)量PTSD的治療目標(biāo)2021/4/2724PTSD的心理治療1.認(rèn)知行為療法根據(jù)Foa等的專家指南，對(duì)PTSD有效的包括暴露治療、焦慮管理訓(xùn)練和認(rèn)知治療。(1)暴露治療

暴露治療是讓患者面對(duì)令人害怕的情境，然后通過放松方法，使患者逐漸適應(yīng)這種情境。情境可以是想象的,也可以是真實(shí)的。目前常用的暴露治療方法是延時(shí)暴露。

主要包括5個(gè)步驟：①資料收集；②呼吸訓(xùn)練；③心理教育；④視覺暴露；⑤想象暴露。2021/4/2725PTSD的心理治療1.認(rèn)知行為療法(2)焦慮管理訓(xùn)練（AMT）

主要目標(biāo)是管理應(yīng)激性事件。通過為患者提供應(yīng)付焦慮的技巧（如放松訓(xùn)練、積極的自我陳述、呼吸訓(xùn)練、生物反饋技術(shù)和社會(huì)技能訓(xùn)練等方法），來改善患者的應(yīng)付能力,增加應(yīng)付資源和提高患者自信心,使患者從被動(dòng)無助的狀態(tài)轉(zhuǎn)換到積極的可負(fù)責(zé)任的姿態(tài)。2021/4/2726PTSD的心理治療1.認(rèn)知行為療法(3)認(rèn)知治療認(rèn)知治療目標(biāo)是讓患者識(shí)別他們自己的失調(diào)性認(rèn)知，通過與不合理信念的辯論來重建認(rèn)知系統(tǒng)，減少癥狀、恢復(fù)社會(huì)功能。Ellis的合理情緒療法認(rèn)為患者的情緒障礙和不適應(yīng)行為是由于存在不合理信念造成的，所以在治療時(shí)通過與不合理信念辯論來重建信念系統(tǒng),以改變癥狀。Beck的認(rèn)知治療法則通過矯正患者歪曲的思維模式來進(jìn)行認(rèn)知重建。2021/4/2727PTSD的心理治療2.眼動(dòng)脫敏和再加工(EMDR)治療

眼動(dòng)脫敏和再加工治療(eyemovementdesensitizationreprocessing,EMDR)

在EMDR治療中,患者想象一個(gè)創(chuàng)傷性記憶，或任何一個(gè)和創(chuàng)傷性記憶有關(guān)的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說一個(gè)和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創(chuàng)傷事件的同時(shí)，他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動(dòng)。治療時(shí)，患者要求評(píng)估創(chuàng)傷記憶和重新建立的積極信念的強(qiáng)度。2021/4/2728PTSD的心理治療心理治療技術(shù)和靶癥狀（王登峰）認(rèn)知、心理教育焦慮管理注意力集中困難暴露、認(rèn)知、心理教育焦慮管理睡眠問題認(rèn)知、心理教育焦慮管理、暴露警覺性增高心理教育、戲劇治療（兒童）認(rèn)知治療罪惡／羞恥心理教育、暴露治療認(rèn)知、焦慮理易激惹心理教育、暴露治療認(rèn)知治療遠(yuǎn)離別人、興趣喪失