中醫(yī)診斷八綱

中醫(yī)診斷八綱目的要求：1、掌握八綱基本證候的要領(lǐng)及臨床表現(xiàn)；2、熟悉八類證候的鑒別要點；3、了解八綱證候間的關(guān)系。八綱辨證的概念

概念：表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)?！爸尾“俗?，虛實陰陽表里寒熱，八字不分，殺人反掌”《傷寒正脈》第一節(jié)八綱基本證候※表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)。

表里的相對性：

表－－軀殼、經(jīng)絡(luò)、腑

里－－內(nèi)臟、臟腑、臟

表里的狹義性：

表－－身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)

里－－臟腑、骨髓一、表里辨證（一）表證概念：主要見于外感病的初期階段。臨床表現(xiàn)：主癥：惡寒發(fā)熱，舌淡苔薄，脈浮。兼癥：頭身疼痛，鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛，微咳氣喘?！Ｒ娮C型：1、風(fēng)寒束表證（表寒證、風(fēng)寒表證）惡寒重、發(fā)熱輕，頭身疼痛，無汗，苔薄白，脈浮緊—辛溫解表—麻黃湯2、風(fēng)熱犯表證（表熱證、風(fēng)熱表證)發(fā)熱重，惡寒輕，頭咽疼痛，有汗，苔薄白（黃），脈浮數(shù)—辛涼解表—銀翹散3、風(fēng)襲表疏證（太陽中風(fēng)證、表虛證、傷風(fēng)表證）發(fā)熱輕，惡風(fēng)，有汗，鼻塞噴嚏，咳嗽，苔薄白，脈浮緩—調(diào)和營衛(wèi)—桂枝湯

●表證說明：1、起病急，病位較淺，病程較短，病情較輕，有感受外邪的因素可查。(表證的特點)2、癥狀共同特征為新起惡寒發(fā)熱并見，內(nèi)部臟腑癥狀不明顯。3、病位在表，主要侵及皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)，但可累及相應(yīng)臟腑。4、病多屬實，較易治愈。如外邪不解，可內(nèi)傳而成半表半里證或里證。5、表證是正氣抗邪于外的表現(xiàn)，故表證出現(xiàn)相對淺層的病理反應(yīng)，不能理解為發(fā)生在皮毛的病變就是表證，如疔瘡癤腫。

（二）里證概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。臨床表現(xiàn)：

里證的范圍廣，臨床表現(xiàn)多種多樣，概而言之，凡非表證、半表半里證的證候皆為里證?！梢颍?/p>

1、表邪未解，內(nèi)傳入里2、外邪直中，侵犯臟腑3、七情、飲食、勞倦損傷臟腑氣血—虛臟腑氣血功能紊亂—實●里證說明：1、多見于外感病中后期階段或內(nèi)傷病中。2、凡不是表證、半表半里證的特定證候，均屬里證范圍。3、里證范圍廣泛，同屬里證，但有淺深之別。4、基本證侯特點：無新起惡寒發(fā)熱并見，以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)。5、起病可急可緩，病位較深，一般病情相對于表證較重，病程較長。(里證特點)6、治法復(fù)雜，不如表證易取效。

※（三）表里證鑒別要點表證里證病位皮毛、經(jīng)絡(luò)臟腑病史、病程新病、短久病、長主寒熱要癥舌苔狀脈象惡寒、發(fā)熱并見發(fā)熱多無定時但寒不熱，但熱不寒或無寒熱，發(fā)熱多有定時苔薄視病情具體而定浮沉等治療解表和里附：半表半里證概念：是指外感病邪在由表入里過程中，邪正交爭，少陽樞機(jī)不利，病位處于表里進(jìn)退變化之中所表現(xiàn)的證侯。又稱“少陽病證”。臨床表現(xiàn)：

往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦?！〔窈鷾?、寒熱辨證

※寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)?！毒霸廊珪贰昂疅嵴?，陰陽之化也?！薄端貑?陰陽應(yīng)象大論》“陽盛則熱，陰盛則寒?！薄端貑?調(diào)經(jīng)論》“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱?！焙疅岬谋举|(zhì)：外邪侵襲或陰陽失調(diào)。（一）寒證概念：是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候。外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒內(nèi)寒：寒邪直中臟腑－－里實寒自身陽虛－－－－里虛寒臨床表現(xiàn)：

惡寒喜暖、畏寒，面色白（蒼白、白），口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤，脈緊或遲等。1、表寒證（寒邪侵襲肌表）2、里實寒證：形寒肢冷，喜暖，面色蒼白，四肢不溫，腹痛拒按，腸鳴泄瀉，或痰鳴喘嗽，口淡多涎，小便清，舌淡苔白潤，脈緊或遲。如寒邪客肺證，寒凝心脈證。3、里虛寒證（陽虛證）精神不振，面色白，畏寒肢冷，腹痛喜溫喜按，大便溏薄，小便清長，少氣乏力，舌淡胖嫩，苔白潤滑，脈微或沉遲無力。如心陽虛證、脾陽虛證。常見證型：（二）熱證概念：是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。表熱：熱邪外襲肌表所致－－表熱里熱：外邪入里化熱氣郁化火，食積化火－－陰虛生內(nèi)熱－－里虛熱臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱，

惡熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰涕黃稠，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃干燥，脈數(shù)等。

里實熱1、表熱證（風(fēng)熱之邪侵襲肌表）2、里實熱證：壯熱喜冷，或自覺身熱，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁，神昏譫語，便秘，小便短赤，舌紅苔黃而干，脈洪、滑、數(shù)、實。3、里虛熱證（陰虛證）形體消瘦，兩顴潮紅，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干口渴，小便短赤，大便干，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。常見證型：※（三）寒熱證鑒別要點寒熱口渴面色四肢二便舌象脈象寒證惡寒喜熱不渴或渴喜熱飲白冷大便稀溏小便清長舌淡苔白遲或緊熱證惡熱喜涼渴喜冷飲紅赤熱大便秘結(jié)小便短赤舌紅苔黃數(shù)三、虛實辨證※虛實是辨別人體正邪盛衰的一對綱領(lǐng)。“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！薄端貑?通評虛實論》

“實，言邪氣實，則當(dāng)瀉；虛，言正氣虛，則當(dāng)補”《景岳全書?傳忠錄》

“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實?！薄锻ㄋ讉摗芳膊≌龤庑皻庹龤馓摓橹餍皻馐橹骶珰鈯Z則虛邪氣盛則實治療虛象為主：補虛為主實象為主：攻邪為主虛證與實證的病理內(nèi)涵、治則簡圖（一）虛證概念：虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括。臨床表現(xiàn)：

面白無華或萎黃，精神萎靡，身倦乏力，氣短自汗，形寒肢冷，大便滑脫，小便失禁，舌淡胖嫩，脈沉細(xì)無力等。五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅咽干，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。病因病機(jī)：1、先天稟賦不足2、后天失調(diào)飲食失調(diào)—氣血化源不足思慮太過，悲傷卒恐勞倦過度房事不節(jié)—耗損腎精元氣耗傷陰陽氣血3、疾病耗損久病失治，誤治—損傷正氣汗吐下太過失血，傷精陰液氣血耗損臟腑功能減退●虛證特點：1、癥狀：以臟腑虛弱證侯為主要表現(xiàn)。2、病程長，病勢緩，體質(zhì)虛弱，臟腑機(jī)能減退。虛證證型：氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、津液不足證。（二）實證概念：實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括。成因：外邪入侵人體內(nèi)臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物堆積

（痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩，脈實有力等。病因病機(jī)：1、外邪侵襲六淫邪氣疫癘、蟲毒侵犯人體，正氣奮起抗邪，病理反應(yīng)亢奮急迫2、氣化失職痰飲、水濕、膿氣機(jī)阻滯瘀血、宿食臟腑功能失調(diào)停積體內(nèi)●實證特點：1、癥狀：以有余結(jié)實的癥狀為主，如寒熱顯著，疼痛劇烈，嘔吐咳嗽明顯，二便不通，脈實為突出表現(xiàn)。2、疾病新起或暴病，病情劇烈，體質(zhì)壯實，臟腑機(jī)能障礙或亢進(jìn)。（三）虛實證鑒別要點虛證實證病程長（久病）短（新?。w質(zhì)虛弱壯實精神萎靡興奮聲息聲低息微聲高息粗疼痛喜按拒按脹滿時時自減不減發(fā)熱五心煩熱壯熱惡寒畏寒，加衣近火則解惡寒,加衣近火不減舌象質(zhì)嫩，苔少或無苔質(zhì)老，苔厚膩脈象無力有力四、陰陽辨證※陰陽是八綱辨證的總綱,是辨別疾病屬性的一對綱領(lǐng)。陽證－－表、熱、實陰證－－里、寒、虛“陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可一言以蔽之者，曰陰陽而已?！?/p>

《景岳全書》概念：凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。臨床表現(xiàn)：

面色暗淡，精神萎靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便稀溏，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細(xì)澀。（一）陰證概念：凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證。臨床表現(xiàn)：

面色偏紅，煩躁不安，肌膚灼熱，口干渴飲，語聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃黑起剌，脈洪大滑實。（二）陽證第二節(jié)八綱證候間的關(guān)系一、證候相兼二、證候錯雜三、證候真假四、證候轉(zhuǎn)化一、證候相兼—八綱間必然關(guān)系是從病位表里、病性寒熱、邪正盛衰虛實等不同角度對病情進(jìn)行綜合辨別。臨床最基本證候：表（實）寒證、表（實）熱證、表虛證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證二、證候錯雜—疾病復(fù)雜性疾病某一階段，兩個以上相兼證候同見。八綱中證候錯雜關(guān)系可表現(xiàn)為：（一）表里同病（二）寒熱錯雜（三）虛實夾雜外感病表邪入里里證已現(xiàn)，表證未除表證未愈，復(fù)有內(nèi)傷飲食勞傷內(nèi)傷病里證未愈，復(fù)有表證外邪表里同病表里同病機(jī)理（一）表里同病

癥狀：惡寒、頭痛、身痛、肢冷、腹痛、吐瀉、脈遲等。表里俱寒—里有寒而表寒外束，或外感寒邪，內(nèi)傷飲食生冷等，均可引起此證。表寒里熱—表寒未解而里熱已作，或里本有熱而表受寒邪，可見此證。即“寒包火”證。癥狀：惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛、口渴引飲、心煩（二）寒熱錯雜寒熱錯雜可分為表里與上下兩部分。指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀。1、表里：表里的寒熱錯雜表現(xiàn)為表寒里熱表熱里寒（1）上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證?！靶刂杏袩?，腹中冷痛，黃連湯主之。”（2）上寒下熱：胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻尿痛，小便短赤。2、上下：上下的寒熱錯雜表現(xiàn)為趙某，女，52歲，干部。2003年6月5日初診：患者一周以來胃脘痛，同時伴有尿頻，尿急。癥見胃脘拘急冷痛，嘔吐清水，納少，呃逆頻頻，小腹疼痛脹悶，尿痛，尿頻，尿急，大便秘結(jié)，小便黃，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉緊。問題：1、概括本病案的主訴。2、說出八綱辨證結(jié)論。分析：1、主訴：胃脘拘急冷痛，尿頻，尿急1周。2、中焦有寒，下焦有熱，寒熱上下錯綜而成。有寒，寒積于中，陽氣被遏，故致胃脘拘急冷痛；有熱，熱積于下，濕熱下注，故致小腹疼痛脹悶，尿痛，尿頻，尿急。八綱辨證結(jié)論：上寒下熱證。實證過程中正氣受損原來體虛而新感外邪實邪為主，正虛為次實中夾虛實證日久，正氣大傷，余邪未盡素體大虛，復(fù)感邪氣正虛為主，實邪為次虛中夾實嚴(yán)重實證，遷延正氣，實邪未減正氣甚弱，又感受較重邪氣正虛與邪實均十分明顯虛實夾雜虛實錯雜證機(jī)理（三）虛實夾雜虛實夾雜:1、虛證夾實：病情的性質(zhì)以虛為主，而又夾有某些實證表現(xiàn)。如脾胃虛弱之人，復(fù)傷飲食，出現(xiàn)脾虛食滯的虛中夾實證。常見于久病不愈者。2、實證夾虛：病情的性質(zhì)以實為主，而又夾有某些虛弱證候。如外感溫?zé)岵≈?，常見實熱傷津證候。常見于新病勢急者。三、證候真假疾病危重階段出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的假象，掩蓋了病情真象（本質(zhì)）。寒熱真假虛實真假說明疾病嚴(yán)重時的表象復(fù)雜性（一）寒熱真假1、真寒假熱—里虛寒重證概念：指內(nèi)有真寒，外見某些假熱的證候，實為陽虛陰盛而虛陽浮越的“虛陽浮越證”，古稱“陰盛格陽證”、“戴陽證”。病因病機(jī)：久病陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮游于上，格越于外。※即陰寒內(nèi)盛，格陽于外（陰盛格陽）真寒假熱臨床表現(xiàn)：外有假熱癥狀內(nèi)有真寒癥狀其他真寒癥狀自覺發(fā)熱顴紅如妝神志躁擾不安口渴咽痛脈浮大胸腹無灼熱，欲加衣被底色蒼白必神疲乏力但不欲飲或喜熱飲但不紅腫按之無力四肢厥冷小便清長下利清谷舌淡苔白2、真熱假寒—里實熱重證概念：指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“熱極似寒”的證候，常有“熱深厥亦深”的特點。亦稱“熱極肢厥證”，古稱“陽盛格陰證”。病因病機(jī)：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁閉于內(nèi)而不能布達(dá)于外所致。※即陽熱內(nèi)盛，格陰于外（陽盛格陰）真熱假寒臨床表現(xiàn)：外有假寒癥狀內(nèi)有真熱癥狀其他真熱癥狀四肢涼甚至厥冷神識昏沉面色紫暗脈沉不惡寒反惡熱且胸腹必灼熱口鼻氣灼咽干口臭按之?dāng)?shù)而有力高熱煩渴渴喜冷飲尿黃便干舌紅苔黃而干寒熱真假鑒別要點：假象真象病程多出現(xiàn)在疾病后期多貫穿疾病全過程出現(xiàn)部位多在四肢、皮膚、面色臟腑、氣血、津液等。表現(xiàn)在胸腹、二便、舌、脈等癥狀假熱面赤是面色蒼白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)真熱的面赤為滿面通紅假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被真寒為身蜷臥，欲得衣被飲水試驗假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔真熱者渴喜冷飲假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者真寒者口不渴或喜熱飲，飲而不多簡要辨別法：真寒假熱證小便清白；真熱假寒證小便紅赤。

陰盛格陽重證徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》清·喻家言）

分析：假象—身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大細(xì)診—得水不欲咽，脈洪大而重按無力結(jié)論—內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫治療—回陽救逆(參附湯）（二）虛實真假1、真實假虛

※

“大實有羸狀”概念：指本質(zhì)為實證，反見某些虛羸癥狀。病因病機(jī)：實邪壅滯經(jīng)脈阻滯氣血不能暢達(dá)外呈不足之象真實假虛臨床表現(xiàn)：假虛真實神情默默倦怠懶言身體羸瘦脈象沉細(xì)語時聲高、氣粗動之覺舒胸腹硬滿拒按按之有力真實假虛《顧氏醫(yī)鏡》：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”。腹部有實邪積聚的患者，嚴(yán)重時會出現(xiàn)虛假的虛象。

2、真虛假實概念：指本質(zhì)為虛證，反見某些盛實現(xiàn)象。

※“至虛有盛候”病因病機(jī)：臟腑虛衰，運化無力，氣機(jī)不暢。真虛假實臨床表現(xiàn)：假實真虛其他虛證腹部脹滿呼吸喘促二便閉塞時有緩解，喜按氣短息弱腹部不硬滿疲乏，面色萎黃或淡白舌體淡胖脈虛無力真虛假實《顧氏醫(yī)鏡》：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！本貌∑⑻摳姑浀幕颊撸?dāng)虛到極點時，會出現(xiàn)脹滿拒食，胸悶氣逆，大便不暢等實證癥狀