冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)內(nèi)容冠心病合并高血糖的現(xiàn)狀及診治原那么高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危害及治療冠心病合并高血糖

現(xiàn)狀與診治原那么冠心病合并高血糖的流行病學(xué)冠心病合并高血糖的診治原那么主要內(nèi)容高血糖與心血管疾病關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查〔EuroHeartSurvey〕中國(guó)心臟調(diào)查〔ChinaHeartSurvey)糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累積生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危癥LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果Navigator研究：

高血糖者約占總?cè)藬?shù)的2/3在43,509例心血管高危人群中進(jìn)展OGTT檢測(cè)：合并高血糖〔糖尿病前期和糖尿病〕的人群約占總?cè)藬?shù)的“2/3〞〔62.5%〕亞組分析說(shuō)明：下述疾病狀態(tài)中高血糖約占合并任一心血管疾病合并急性冠脈綜合征史承受過(guò)冠狀動(dòng)脈血管重建治療合并周?chē)芗膊∈芬蛑車(chē)芗膊〕惺苎苤亟ㄖ委熁蚪刂喜⒆渲胁∈穬H合并心血管危險(xiǎn)因素的患者中Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.20052/3GAMI研究結(jié)論2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實(shí)，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)承受OGTT檢測(cè)，高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67％、66％和65％急性心肌梗死時(shí)診斷的高血糖，有〔近2/3〕相當(dāng)比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過(guò)性高血糖25個(gè)國(guó)家110個(gè)中心n=4961中心類(lèi)型：47%醫(yī)院心內(nèi)科病45%以門(mén)診部為根底的醫(yī)院8%門(mén)診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月Bartniketal.EuropHeartJ.2004;25:1880歐洲心臟調(diào)查

〔EuroHeartSurvey〕歐洲心臟調(diào)查結(jié)論高達(dá)2/3

的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.中國(guó)心臟調(diào)查中國(guó)7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征中國(guó)心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌和代謝2006;22:7–19.已知糖尿病新診斷糖尿病（經(jīng)空腹血糖診斷）新診斷糖尿?。ń?jīng)空腹血糖診斷）773接受OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513入組3,687篩選733561,490

接受OGTT檢查入組人群Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)論：

OGTT對(duì)診斷冠心病患者血糖異常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%屬于糖尿病前期僅檢測(cè)空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致的是：多數(shù)冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診既往單純檢測(cè)FPG〔空腹血糖〕，大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是：中國(guó)冠心病人群的高血糖比例更高中國(guó)患者負(fù)荷后高血糖的比例更高冠心病合并高血糖的流行病學(xué)冠心病合并高血糖的診治原那么主要內(nèi)容冠心病患者合并高血糖診治

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)診療流程圖冠心病〔CAD〕已診斷糖尿病〔DM〕未診斷糖尿病〔DM〕每個(gè)月至少檢測(cè)一次：空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖每三個(gè)月檢測(cè)一次：HbA1c急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時(shí)，常規(guī)行OGTT檢測(cè)出院三個(gè)月后，病情穩(wěn)定時(shí)，復(fù)查OGTT有DM病癥：一次測(cè)空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM無(wú)DM病癥：兩次測(cè)空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM空腹血糖<7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測(cè)血糖異常靜脈應(yīng)用胰島素咨詢內(nèi)分泌科IFG：生活方式干預(yù)IGT：生活方式干預(yù)，也可藥物干預(yù)，如拜唐蘋(píng)?，必要時(shí)內(nèi)分泌科會(huì)診血糖正常半年查一次OGTT穩(wěn)定型冠心病新診斷DM：內(nèi)分泌科會(huì)診ESC/EASD新指南診療流程圖

冠心病〔CAD〕與糖尿病〔DM〕主要診斷DM±CAD主要診斷CAD±DMCAD未明確ECG、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)CAD明確ECG、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如為陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)咨詢心內(nèi)科DM未明確OGTT血糖和血脂HbA1c假設(shè)有心肌梗死或急性冠脈綜合征，應(yīng)力求將血糖控制至正常水平DM明確篩查腎病假設(shè)血糖控制不佳〔HbA1c＞6.5%〕應(yīng)咨詢糖尿病科正常隨訪異常咨詢心內(nèi)科抗缺血治療無(wú)創(chuàng)性或有創(chuàng)性治療新診斷DM或IGT±代謝綜合征咨詢內(nèi)分泌科正常隨訪牢記共識(shí)三個(gè)常規(guī)，

盡早發(fā)現(xiàn)冠心病合并高血糖人群常規(guī)檢測(cè)空腹血糖當(dāng)空腹血糖≤7mmol/L，常規(guī)檢測(cè)OGTT糖尿病者，常規(guī)檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)、

危害與治療主要內(nèi)容血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的治療ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemia6.15.6IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolatedImpairedGlucoseToleranceNGT（血糖正常）簡(jiǎn)單描述高血糖狀態(tài)糖尿病前期：空腹負(fù)荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿?。?＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/LX18=mg/dl主要內(nèi)容血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的預(yù)后心血管死亡率與餐后高血糖具有線性正相關(guān)關(guān)系TuomilehtoJ.UnpublisheddatafromDECODE4321043210患者人數(shù)(x1,000)

0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖(mmol/L)相對(duì)危險(xiǎn)DECODE研究真正預(yù)測(cè)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的是餐后血糖(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26:688-696.風(fēng)險(xiǎn)比2hPGFPG以糖尿病為參照，F(xiàn)PG和2hPG不同濃度區(qū)間心血管疾病死亡率危險(xiǎn)比DECODE研究NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險(xiǎn)率心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加主要是由于餐后高血糖

DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳、巴黎和赫爾新基研究

19984糖尿病干預(yù)研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心臟方案198774BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多項(xiàng)研究證實(shí)：

餐后血糖與心血管危險(xiǎn)密切相關(guān)餐后血糖CVD死亡餐后高血糖和心血管疾病危險(xiǎn)密切相關(guān)相關(guān)研究主要發(fā)現(xiàn)DECODE研究2001餐后2小時(shí)血糖是死亡和CVD更好的預(yù)測(cè)因素RIAD研究2000餐后血糖與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的關(guān)系強(qiáng)于空腹血糖DECODE研究1999CVD死亡率與餐后2h血糖的相關(guān)性優(yōu)于FPG且FPG不能判定CVD的危險(xiǎn)人群Honolulu心臟規(guī)劃1999CHD的發(fā)病率和死亡率隨著糖耐量減少而逐步增加Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危險(xiǎn)因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率隨著餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999無(wú)糖尿病的餐后2h血糖異常升高大于10%者CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管事件和CVD死亡率的危險(xiǎn)因素RanchoBernardo研究1999單獨(dú)餐后高血糖使老年婦女的致死性CVD風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上，僅用空腹血糖篩查可遺漏很多CVD高危人群糖尿病干預(yù)研究1996餐后急性高血糖與CVD死亡率有關(guān)

中國(guó)2型糖尿病治療指南的控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中國(guó)糖尿病防治指南主要內(nèi)容血糖異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖異常的心血管危害冠心病合并高血糖的治療胰島素抵抗代謝改變?cè)谛难芗膊“l(fā)生之前，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理高血糖，全面控制心血管危險(xiǎn)因素，防治CVD！關(guān)注血糖——

心血管科醫(yī)師義不容辭的使命121Gest?rteGlukose-toleranz正常2345679101

1

Kardiovaskul?res

RisikoIGT心血管風(fēng)險(xiǎn)血糖(mmol/L)糖尿病82hPGFPG適合中國(guó)人的糖尿病治療安康教育藥物治療糖尿病監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)鍛煉飲食療法糖尿病治療的五大要素生活方式干預(yù)Eatfoodslowinfat&calories.Ifoverweight,loseweight.PhysicalactivityStopsmoking!Limitalcoholto

1-2drinksperday.自我血糖監(jiān)測(cè)〔SMBG，

SelfMonitoringBloodGlucose)監(jiān)測(cè)工具反映血糖的即時(shí)變化治療工具促使患者及時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)療法及口服藥或胰島素劑量教育工具讓患者直觀感受到飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療對(duì)血糖的影響自我血糖監(jiān)測(cè)頻率建議每日屢次注射胰島素或胰島素泵治療的患者，每日檢測(cè)≥3～4次〔血糖未達(dá)標(biāo)或頻發(fā)低血糖者應(yīng)監(jiān)測(cè)更屢次數(shù)，包括餐前、餐后血糖。必要時(shí)監(jiān)測(cè)夜間2～3點(diǎn)時(shí)血糖口服藥，每日1次胰島素注射或口服藥+每日1次胰島素治療未達(dá)標(biāo)者，每日檢測(cè)≥2次自我血糖監(jiān)測(cè)頻率建議口服藥治療或每日1次胰島素注射血糖達(dá)標(biāo)者，每日≥1次，每周1次血糖譜〔目的是指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療，檢測(cè)餐后高血糖或預(yù)防低血糖〕口服藥+每日1次胰島素治療血糖達(dá)標(biāo)者，每日≥1次，每周>1次血糖譜〔目的同上〕非藥物治療者，每周≥1次血糖譜〔目的是指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，如果血糖持續(xù)高于目標(biāo)值需開(kāi)場(chǎng)藥物治療〕藥物干預(yù)

心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)選擇什么樣的降糖藥？有效降低血糖，尤其是餐后血糖平安降糖不發(fā)生低血糖無(wú)心血管禁忌心血管收益多糖在腸道內(nèi)的消化分解-淀粉酶雙糖酶-葡萄糖苷酶葡萄糖擴(kuò)散毛細(xì)血管微循環(huán)系統(tǒng)微絨毛粘膜細(xì)胞餐后高血糖的形成食物中的絕大局部碳水化合物，如淀粉為復(fù)合糖，淀粉先后經(jīng)唾液及胰液α-淀粉酶的作用分解為寡糖寡糖在小腸上皮細(xì)胞刷狀緣處被α-糖苷酶分解為葡萄糖，之后被吸收，這時(shí)便導(dǎo)致了餐后的血糖頂峰糖尿病患者餐后早期時(shí)相的胰島素分泌缺陷，不能有效地抑制此時(shí)肝糖原輸出，造成餐后血糖頂峰更為顯著阿卡波糖延緩碳水化合物的吸收阿卡波糖抑制糖的分解、延緩糖的吸收競(jìng)爭(zhēng)性抑制－糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血餐后血糖峰值降低阿卡波糖延緩碳水化合物的吸收3210消化/吸收加用拜唐蘋(píng)后未用拜唐蘋(píng)十二指腸~30cm空腸~120cm回腸~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99阿卡波糖的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)對(duì)肝、腎影響小，無(wú)全身嚴(yán)重不良反響發(fā)生口服拜唐蘋(píng)?后，僅1％－2％經(jīng)腸道吸收入血輕、中度肝、腎損傷的患者無(wú)需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少91%

心肌梗死34%

高血壓49%

任一心血管事件ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.拜唐蘋(píng)?降低IGT人群心血管風(fēng)險(xiǎn)

——STOP-NIDDM研究HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.–70–60–50–40–30–20–100發(fā)病危險(xiǎn)(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%拜唐蘋(píng)?降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)

——MeRIA7研究拜唐蘋(píng)?的平安性單藥治療幾乎沒(méi)有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)不被機(jī)體吸收，平安性好與磺脲類(lèi)藥物、β-受體阻滯劑、ACE抑制劑之間無(wú)相互作用主要的不良事件為輕到中度的胃腸道副反響小劑量起始給藥，逐漸加量可減輕胃腸道副作用1.MertesG.DiabetesResClinPract2001;52:193204.

2.HolmanRR,etal.DiabetesCare1999;22:29064.

3.SegalP,etal.ClinDrugInvest2005;25:589–95.

4.LebovitzHE.DiabetesRev1998;6:132–45.

5.MayC.DiabStoffw1995;4:38.

6.Spengler,etal.ClinDrugInvest2005;25:651–59拜唐蘋(píng)?不僅降低餐后血糖

也顯著降低HbA1c與空腹血糖HbA1c

的變化(%)空腹血糖餐后血