醫(yī)案之慢性胃炎潰瘍

醫(yī)案之慢性胃炎潰瘍慢性胃炎——指不同病因引起的各種慢性胃粘膜炎性病變，是一種常見(jiàn)病，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。慢性淺表性胃炎慢性糜爛性胃炎慢性萎縮性胃炎（粘膜腸上皮化生，伴有G細(xì)胞喪失和胃泌素分泌減少；伴有泌酸腺的喪失，導(dǎo)致胃酸，胃蛋白酶和內(nèi)源性因子的減少）*根據(jù)慢性胃炎的不同類(lèi)型進(jìn)行治療：糜爛性胃炎治在清肝泄熱；69-3淺表性胃炎宜于健脾清胃；淺表萎縮性胃炎重在健脾養(yǎng)胃；81-2消化性潰瘍防復(fù)發(fā)應(yīng)注重健脾益胃；

慢性胃炎根據(jù)胃粘膜病變的特征，又可細(xì)分：①部位：如胃體、胃竇、賁門(mén)等。②性質(zhì)與分級(jí)：淺表性萎縮性輕、中、重度三級(jí)。③炎癥活動(dòng)的程度：胃粘膜上皮的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及退行性變:活動(dòng)期/靜止期，活動(dòng)范圍又可分為:彌漫性/局限性；④有無(wú)化生及其類(lèi)型:化生分為腸腺化生（腸化）假幽門(mén)腺化生前者常見(jiàn)于萎縮性胃炎，偶可見(jiàn)于淺表性胃炎甚或正常粘膜，后者僅見(jiàn)于萎縮性胃炎，是指胃體粘膜由胃竇粘膜所替代，常沿胃小彎向上移行，稱(chēng)胃竇潛移。

慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，稱(chēng)為胃癌前病變。其中小腸型化生的上皮分化好，大腸型化生的上皮分化差，與癌的關(guān)系密切。非典型增生則意味著其增生的細(xì)胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，而重度非典型增生，已近胃癌，宜手術(shù)治療。

*阻斷腸上皮化生及非典型增生的治療；

行氣活血：如郁金、延胡、佛手、木香、丹參、桃仁、三棱、莪術(shù)、五靈脂、石見(jiàn)穿、九香蟲(chóng)、祛瘀解毒：如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。69

-380-2消化性潰瘍（PU）主要是指發(fā)生在胃（GU）和十二指腸球部（DU）的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故名。潰瘍是指粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層者而言，故不同于糜爛。

慢性胃炎相關(guān)的病因——1、胃粘膜損傷因子（刺激性物質(zhì)、深度輻射等）2、幽門(mén)螺旋桿菌、病毒及其毒素3、膽汁、十二指腸液反流

77-8,78-9,92-24、胃竇內(nèi)容物儲(chǔ)留

87-王5、生活、精神因素

6、環(huán)境變化74-4,75-67、其他疾?。ㄈ缒蚨景Y、潰瘍性結(jié)腸炎等）8、遺傳現(xiàn)象

*清除Hp的治療；70-3；66-2；80-2清熱解毒，如黃連、黃芩、虎杖、白花舌蛇草、蒲公英等；開(kāi)郁化濕，如竹茹、薏仁、豆蔻仁、郁金、佛手等；

慢性胃炎——8例（內(nèi)臟下垂1，無(wú)明確診斷3）

慢性淺表性胃炎——7例（膽汁返流1，息肉1，胃下垂1）慢性萎縮性胃炎——11例（膽汁返流1，息肉1，膽囊炎1）慢性淺表萎縮性胃炎——5例慢性糜爛性胃炎——1例慢性肥厚性胃炎——1例（合并胃下垂）胃竇炎——1例消化性（胃）潰瘍——7例（粘膜脫垂1）胃小彎潰瘍——3例十二指腸潰瘍——3例胃下垂——3例（結(jié)腸下垂1，潰瘍出血史1）完全性幽門(mén)梗阻——1例（潰瘍出血史）消化性潰瘍——

致潰瘍的攻擊因子=======胃粘膜的保護(hù)因子§攻擊因子：1胃酸與胃蛋白酶2幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）3胃動(dòng)力學(xué)異常（胃排空延遲或滯留）4非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）5吸煙6應(yīng)激7其他如機(jī)械刺激，飲食因素刺激等?！毂Ｗo(hù)因子：1粘液主要成分為粘蛋白和粘多糖；2粘膜屏障3粘膜血流（GMBF）4細(xì)胞更新5胃粘膜中的前列腺素（PG）6表皮生長(zhǎng)因子（EGF）7腦腸肽與神經(jīng)胺類(lèi)物質(zhì)8十二指腸制動(dòng)1、一般治療：消除與消化道相關(guān)的感染灶，改變不良的生活習(xí)慣等。2、藥物治療：（1）消除損傷因素：a、清除Hp感染；b、促進(jìn)胃蠕動(dòng)，減少腸液反流；c、制酸；（2）保護(hù)胃粘膜:a、加固胃粘膜屏障，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)；

b、胃粘膜營(yíng)養(yǎng)劑；（3）其它相關(guān)處理：低胃酸者、貧血、憂(yōu)郁等。3、手術(shù)治療：重度異型增生者考慮手術(shù)治療。

*制酸和護(hù)膜的治療；如烏賊骨、瓦楞子、煅龍骨、浙貝、珍珠層粉、鳳凰衣等。

*促進(jìn)潰瘍愈合、減少疤痕組織的治療；加行氣活血之品，如郁金、延胡、佛手、三七等。

胃痛,又稱(chēng)胃脘痛；

中醫(yī)痞滿(mǎn)（按病位分有胸痞、心下痞等）；

嘔吐（嘔、吐、干嘔）；痞（P71—例5）、嘈雜（P75—例5）、脾約（P90—?。?/p>

噎證（P67—1）、胃脘痛慢性胃炎、消化性潰瘍——

飲食失調(diào)

情志因素脾胃初起濕熱阻滯、氣郁不暢為主；

感受邪氣損傷久則脾胃氣陰受傷，

脾胃虛弱進(jìn)而胃絡(luò)血瘀；

病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。肝胃——20例胃——16例

51例脾胃——8例肝脾胃——5例肝腎脾胃——1例93-施脾胃膀胱經(jīng)——1例75-6胃痛痞滿(mǎn)嘔吐寒邪客胃；實(shí)痞邪熱內(nèi)陷；實(shí)證外邪犯胃；飲食停滯；飲食停滯；飲食停滯；肝氣犯胃；痰濕內(nèi)阻；痰飲內(nèi)停；肝胃郁熱；肝郁氣滯；肝氣犯胃；瘀血停滯；虛痞脾胃虛弱；虛證脾胃虛弱；濕熱中阻；胃陰不足；胃陰虧虛；脾胃虛寒；胃痛寒邪客胃（良附丸）；飲食停滯（保和丸）；肝氣犯胃（柴胡疏肝散）；肝胃郁熱（丹梔逍遙散）；瘀血停滯（失笑散合丹參飲）；濕熱中阻（清中湯）；胃陰虧虛（一貫煎合芍藥甘草湯）；脾胃虛寒（黃芪建中湯）；痞滿(mǎn)實(shí)痞邪熱內(nèi)陷（大黃黃連瀉心湯）；飲食停滯（保和丸）；痰濕內(nèi)阻（二陳湯）；肝郁氣滯（越鞠丸）；虛痞脾胃虛弱（補(bǔ)中益氣湯）；嘔吐實(shí)證外邪犯胃（霍香正氣散）；飲食停滯（保和丸）；痰飲內(nèi)停（小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯）；肝氣犯胃（四逆散合半夏厚樸湯）；虛證脾胃虛弱（香砂六君子湯）；胃陰不足（麥門(mén)冬湯）；1、按統(tǒng)編教材證型分類(lèi)胃寒型胃熱型氣滯型濕阻型瘀滯型陰虛型陽(yáng)虛型脾胃虧虛型2、疑難醫(yī)案肝郁脾虛證夾瘀證：肝胃不和夾瘀脾胃虛寒夾瘀中虛濕阻夾瘀陰虛腑實(shí)夾瘀氣陰兩虛夾瘀痰瘀交阻3、特殊醫(yī)案肝腎陰虛胃病郁證潰瘍病合并出血組方獨(dú)特81-1（嚴(yán)蒼山）Ⅰ炙黃芪淮山沙參薏米陳皮茯苓石蓮肉谷芽麥芽柴胡升麻資生丸Ⅱ+太子參白術(shù)；白蒺藜Ⅲ炙黃芪太子參白術(shù)沙參黃精白芍當(dāng)歸薏米青陳皮藿香佩蘭雞內(nèi)金柴胡升麻Ⅳ補(bǔ)中益氣湯九轉(zhuǎn)黃精丹陳飴糖黨參白術(shù)茯苓炙甘草扁豆薏米砂仁淮山蓮子肉桔梗藿香橘紅白豆蔻澤瀉芡實(shí)麥芽山楂黃連87-3（嚴(yán)蒼山）Ⅰ旱蓮草蒲公英煅石膏仙鶴草白芍益母草路路通五靈脂赤芍延胡索瓦楞子Ⅱ蒲公英紫花地丁仙鶴草白芍茜草炭路路通五靈脂桃仁丹參延胡索川楝子九香蟲(chóng)遠(yuǎn)志Ⅲ蒲公英仙鶴草茜草炭路路通五靈脂桃仁川楝子九香蟲(chóng)柴胡香附ⅣⅤ（略）73-3（趙紹琴）Ⅰ青皮陳皮枳殼旋復(fù)花代赭石蟬衣僵蠶片姜黃防風(fēng)白芷蘆根茅根Ⅱ枳殼川楝子元胡蘇葉藿香香附大黃1桔梗焦三仙（麥芽山楂神曲）水紅花子Ⅲ川楝子元胡藿香佩蘭荊芥炭防風(fēng)焦三仙水紅花子Ⅳ青皮陳皮藿香佩蘭蘇葉大腹皮檳榔

大黃3梔子茵陳焦三仙水紅花子Ⅴ青皮陳皮藿香佩蘭川楝子大腹皮

大黃5梔子茵陳黃芩柴胡滑石73-2（步玉如）柴胡元胡川楝子陳皮枳殼法夏竹茹茯苓生姜黃芩梔子太子參炙甘草白芍+白術(shù)冬瓜皮（二）醫(yī)案的辨治主法“中焦如衡，非平不安”；

胃體陽(yáng)用陰，得陰則安；

胃以通降為補(bǔ)。90-丁

治肝安胃1、調(diào)理氣機(jī)——通降為要

辛開(kāi)苦降*

73-3

活血化瘀

胃下垂

2、健脾養(yǎng)胃——宜純良平和。

“最忌呆補(bǔ)、漫補(bǔ)、壅補(bǔ)”

3、對(duì)癥治療——制酸、護(hù)膜、止痛等70-371-582-383-283-368-295-章

71-383-4

85-186-192-177-8

辛開(kāi)苦降法：辛開(kāi)苦降法是將辛溫與苦寒兩種截然不同性味的藥物配伍使用的方法。辛：行、散

開(kāi)：宣、通苦：燥、泄、堅(jiān)陰

降：通、降溫寒31-10-02孫某女飽餐后胃部脹滿(mǎn)；泛酸頻密，餐后4-5次；噯氣頻；呃氣頻密?？荚嚽案?。舌紅苔白有齒痕，脈弦細(xì)。證為肝胃不和。方用：柴胡12枳實(shí)10法夏10魚(yú)古30蘇梗15首烏10木香6黨參30云苓30玄胡索12再診：胃脹滿(mǎn)微減，泛酸次數(shù)略減，呃略減。醫(yī)者以原方加減，連服六周，但癥狀改善不大，更沒(méi)消失，因此另覓醫(yī)生。12-3-03許醫(yī)生癥狀如前，泛酸更甚。舌紅苔白，脈數(shù)滑