肺結(jié)核高分辨率CT掃描下胸部影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷,臨床診斷學(xué)論文

肺結(jié)核高分辨率CT掃描下胸部影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷,臨床診斷學(xué)論文我們國(guó)家結(jié)核病的流行形勢(shì)非常嚴(yán)峻，是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，肺結(jié)核患者數(shù)量?jī)H次于印度，居世界第2位。當(dāng)前肺結(jié)核的診斷主要根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征綜合判定。細(xì)菌學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但痰涂片的陽性率在30%~50%，分離培養(yǎng)的陽性率僅40%~60%，還有一部分患者無法獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)，給確診帶來很大的困難。同時(shí)，對(duì)于約70%的涂陰肺結(jié)核以及涂陽肺結(jié)核抗結(jié)核治療后〔正規(guī)抗結(jié)核治療2~3個(gè)月后涂陽可轉(zhuǎn)為涂陰〕的診斷和療效評(píng)定等，傳統(tǒng)且延用至今的方式方法仍然是根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征及胸部影像學(xué)檢查，因其主觀因素的影響可能導(dǎo)致活動(dòng)性肺結(jié)核診斷和療效評(píng)定不明確而使臨床治療束手無策。本研究旨在通過對(duì)肺結(jié)核患者行高分辨率CT〔HRCT〕掃描檢查，了解肺結(jié)核的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，并將各型肺結(jié)核提示的活動(dòng)性病灶進(jìn)行半定量評(píng)分，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行不同抗原酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)構(gòu)成細(xì)胞數(shù)的檢測(cè)，分析其二者的相關(guān)性，為活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷和療效評(píng)價(jià)提供根據(jù)。1、資料與方式方法1.1臨床資料：回首性分析我院住院的203例肺結(jié)核患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005年版的臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)，均無人類免疫缺陷病毒〔HIV〕感染，妊娠，使用免疫抑制劑或加強(qiáng)劑，嚴(yán)重肝、腎功能衰竭等。203例肺結(jié)核患者中臨床及影像診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核〔不伴有胸膜炎〕113例，華而不實(shí)病灶位于一側(cè)肺葉者59例〔PTB1組〕，位于兩側(cè)肺葉者54例〔PTB2組〕；血行播散性肺結(jié)核30例〔合并胸膜炎12例、腦膜炎9例，腹膜炎3例，腎結(jié)核2例，胸壁結(jié)核1例，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及腰椎結(jié)核各1例〕；結(jié)核性胸膜炎30例〔胸腔積液量多少不一〕；肺結(jié)核控制組30例，為肺結(jié)核住院治愈后隨訪者。1.2CT檢查方式方法：采用PhilipsMx4000Dual及東芝64排螺旋CT機(jī)行胸部掃描?；颊哐雠P，于深吸氣末屏氣掃描，掃描范圍從肺尖到肺底肋膈角水平，掃描參數(shù)：120kV、200mA，準(zhǔn)直7mm，層間距為8mm，螺距為1.2。然后對(duì)病灶區(qū)域行HRCT掃描，準(zhǔn)直2.5mm，間隔3mm，512512重建，采用骨算法進(jìn)行圖像重建。HRCT掃描參數(shù)：電壓140kV，電流200mA，層厚115mm，間隔3mm，矩陣512512，高分辨率重建算法。窗寬1800Hu，窗位-400Hu觀察肺部病變。1.3影像資料分析及CT評(píng)分方式方法：由3位放射科醫(yī)師〔中級(jí)職稱2名，初級(jí)職稱1名〕獨(dú)立評(píng)價(jià)及描繪敘述肺結(jié)核病變的HRCT表現(xiàn)。規(guī)定用于解釋和反映活動(dòng)性肺結(jié)核的7種HRCT征象，即：①結(jié)節(jié)：CT表現(xiàn)為直徑4～10mm的邊緣模糊的結(jié)節(jié)影，呈節(jié)段性分布，伴或不伴分支線樣陰影；②微結(jié)節(jié)：直徑為2～4mm的小葉中心結(jié)節(jié)影和分支線樣構(gòu)造；③實(shí)變：直徑10～20mm的邊緣模糊的實(shí)變陰影；④支氣管損傷：CT表現(xiàn)為袖套征和軌道征，管壁厚度大于同級(jí)支氣管；⑤磨玻璃影：肺實(shí)變周圍或肺間質(zhì)病變區(qū)內(nèi)的片狀略高密度影，似磨玻璃密度，肺紋理不被掩蓋；⑥空洞：包括厚壁、薄壁空洞以及干酪性肺實(shí)變區(qū)的蟲蝕樣壞死空洞；⑦間質(zhì)損傷：呈網(wǎng)狀和細(xì)線樣構(gòu)造影。評(píng)分參照文獻(xiàn)[1-3]根據(jù)病變分布及范圍進(jìn)行評(píng)分并達(dá)成共鳴。將一側(cè)肺臟分為上、中、下三部分；上部定義為支氣管隆突以上區(qū)域，中部定義為支氣管隆突與下肺靜脈之間區(qū)域，下部定義為下肺靜脈下面區(qū)域，每一區(qū)域分為4分。對(duì)每個(gè)區(qū)域內(nèi)不同HRCT征象〔上述7個(gè)征象〕所占范圍進(jìn)行5級(jí)法評(píng)分：0級(jí)：0分，正常肺組織；1級(jí)：1分，病變范圍區(qū)域范圍的25%；2級(jí)：2分，病變范圍占區(qū)域范圍的25%~50%；3級(jí)：3分，病變范圍占區(qū)域范圍的50%~75%；4級(jí)：4分，病變范圍區(qū)域范圍的75%。總分為各個(gè)區(qū)域的評(píng)分之和為24分。1.4酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)檢測(cè)：檢測(cè)外周血分泌干擾素〔IFN〕-的結(jié)核分枝桿菌抗原特異性T細(xì)胞數(shù)，方式方法是采集肝素鋰抗凝全血4mL，分離外周血單個(gè)核細(xì)胞〔PBMCs〕，然后檢測(cè)每2105個(gè)PBMCs中分泌特異性IFN-的細(xì)胞數(shù)，即斑點(diǎn)構(gòu)成細(xì)胞數(shù)〔SFC〕。以ESAT-6蛋白抗原孔構(gòu)成的SFC40，或多肽抗原孔SFC30判定為陽性，每例患者行三類抗原〔ESAT-6蛋白抗原、P4-6多肽抗原和P8.10多肽抗原〕刺激，華而不實(shí)之一為陽性即判定為陽性。酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)檢測(cè)與HRCT檢查時(shí)間控制在10d之內(nèi)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用GraphPadPrism4軟件繪制散點(diǎn)圖。SFC及HRCT評(píng)分為非正態(tài)分布的計(jì)量資料，用中位數(shù)〔四分位間距〕表示；計(jì)量資料兩兩比擬采用Wilcox秩和檢驗(yàn)；多組間兩兩比擬，經(jīng)秩變換后，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析，再用方差分析中的LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比擬，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果2.1113例繼發(fā)型肺結(jié)核HRCT檢查影像表現(xiàn)：微結(jié)節(jié)106例，占93.8%；結(jié)節(jié)60例，占53.1%；間質(zhì)性病變78例，占69.0%；實(shí)變70例，占61.9%；空洞64例，占56.6%；磨玻璃樣影54例，占47.8%；支氣管損傷72例，占63.7%。2.2PTB1組、PTB2組和血行播散性肺結(jié)核的HRCT評(píng)分分值：PTB1組明顯低于PTB2組，2組間評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔Z=-9.261，P0.01〕，見表1。2.3不同類型活動(dòng)性結(jié)核病與結(jié)核控制組相關(guān)抗原SFC檢測(cè)值［包括：重組ESAT-6蛋白抗原，多肽P4、P5、P6組合的抗原〔P4-6〕及多肽P8、P10組合的抗原〔P8.10〕3組］：見表2。PTB1組、PTB2組、結(jié)核性胸膜炎組及結(jié)核控制組的HRCT評(píng)分分值與不同抗原的SFC檢測(cè)值一致性較好，即評(píng)分分值越高，其也越多。在不同類型活動(dòng)性結(jié)核病中，血行播散性肺結(jié)核組HRCT評(píng)分分值平均分是15〔12~21〕分高于PTB1組、PTB2組、結(jié)核性胸膜炎組及結(jié)核控制組等4組的HRCT評(píng)分分值；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但血行播散性肺結(jié)核組的3組蛋白抗原與多肽抗原的SFC卻低于PTB1組、PTB2組、結(jié)核性胸膜炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3、討論3.1活動(dòng)性肺結(jié)核HRCT表現(xiàn)：肺結(jié)核能否存在活動(dòng)性是當(dāng)今臨床及影像學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)?？顾釛U菌僅在30%左右的肺結(jié)核患者痰中發(fā)現(xiàn)；而對(duì)于70%左右的涂陰肺結(jié)核以及涂陽肺結(jié)核抗結(jié)核治療后〔正規(guī)抗結(jié)核治療2~3個(gè)月后涂陽可轉(zhuǎn)為涂陰〕的診斷和療效評(píng)定等主要依靠于HRCT。HRCT具有良好的空間分辨率，能較清楚地顯示肺組織的細(xì)微構(gòu)造，幾乎能到達(dá)顯示與大體標(biāo)本類似的形態(tài)學(xué)改變，是當(dāng)前檢查肺結(jié)核的最精到準(zhǔn)確的相對(duì)無創(chuàng)性的檢查手段之一，能夠顯示約0.2mm的小葉間隔，對(duì)肺小葉中心結(jié)節(jié)和瘢痕區(qū)內(nèi)的小空洞灶的檢出十分有幫助。文獻(xiàn)評(píng)估188例肺結(jié)核患者的HRCT掃描應(yīng)用價(jià)值，146例肺結(jié)核患者中133例〔91%〕肺結(jié)核患者經(jīng)HRCT掃描被正確辨別，而42例無肺結(jié)核患者中的32例被正確排除。表示清楚HRCT掃描在顯示粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核的支氣管播散方面比擬敏感，由于這些表現(xiàn)高度提示肺部存在活動(dòng)性病變，其作用已經(jīng)凸現(xiàn)。在本研究的一組資料中，113例臨床診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核HRCT發(fā)現(xiàn)微結(jié)節(jié)106例，占93.8%；依次是間質(zhì)改變78例〔占69.0%〕，支氣管損傷72例〔占63.7%〕，實(shí)變70例〔占62.0%〕等，與文獻(xiàn)[9]相符。在HRCT所見7種征象中，尤其是前4種征象提示活動(dòng)性肺結(jié)核可能性最大，也是活動(dòng)性肺結(jié)核較特征性的表現(xiàn)。3.2肺結(jié)核HRCT征象半定量評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值：在HRCT獲得高分辨率圖像之后怎樣進(jìn)行量化或半量化，使臨床及影像學(xué)醫(yī)生便于應(yīng)用評(píng)價(jià)肺部病灶的范圍、程度等是一個(gè)關(guān)鍵問題。將肺部的病灶進(jìn)行分區(qū)分級(jí)量化，很多學(xué)者做了相關(guān)的研究工作，有了一個(gè)良好的開端。張偉宏等在傳染性非典型性肺炎〔SARS〕患者出院后恢復(fù)期的CT表現(xiàn)與肺功能相關(guān)性研究中使用視覺評(píng)分方式方法，選擇4個(gè)代表層面進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病灶累及面進(jìn)行打分。對(duì)SARS治療后恢復(fù)情況進(jìn)行視覺評(píng)分，結(jié)果半定量磨玻璃影及網(wǎng)格狀影CT評(píng)分與肺功能呈負(fù)相關(guān)。講明視覺評(píng)分能夠客觀定量評(píng)價(jià)SARS恢復(fù)期患者的肺內(nèi)病變程度以反映肺功能情況。Ooi等曾通過HRCT對(duì)SARS發(fā)病期肺內(nèi)磨玻璃影等進(jìn)行評(píng)分，對(duì)SARS的分型分期及病情變化觀察發(fā)揮了很好作用。本研究在肺結(jié)核CT影像量化評(píng)分方面做了嘗試，包括反映活動(dòng)性肺結(jié)核的主要征象，分級(jí)評(píng)分方式方法以及HRCT評(píng)分與免疫學(xué)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，以為HRCT與免疫學(xué)及細(xì)菌學(xué)有很好的正相關(guān)性，即在患者免疫功能正常的情況下，CT評(píng)分分值越高，相關(guān)抗原酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)細(xì)胞數(shù)也增高，其肺結(jié)核的活動(dòng)性也越大。對(duì)臨床上無異常感覺和狀態(tài)痰涂陰性肺結(jié)核及涂陽肺結(jié)核抗結(jié)核治2~3個(gè)月后轉(zhuǎn)陰的患者，能否存在活動(dòng)性以及能否繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療具有指導(dǎo)性意義。3.3各型肺結(jié)核半定量評(píng)分與SFC的相關(guān)性及臨床意義：文獻(xiàn)研究報(bào)道，特異性干擾素〔IFN〕-的釋放水平與體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的抗原含量密切相關(guān)。因抗結(jié)核治療后體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌量顯著減少，相應(yīng)的抗原量也減少，理論上特異性IFN-也下降。我們的研究支持這種觀點(diǎn)，SFC在活動(dòng)性結(jié)核患者組均高于結(jié)核控制組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果亦表示清楚SFC的高低對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)核病的活動(dòng)性有一定價(jià)值。本研究中，PTB1組、PTB2組、結(jié)核性胸膜炎組及結(jié)核控制組的CT半定量評(píng)分分值與不同抗原的SFC均呈正相關(guān)。CT半定量評(píng)分分值越高，SFC也相應(yīng)增高，講明肺結(jié)核的活動(dòng)程度也越重。然而在血行播散性肺結(jié)核組中HRCT評(píng)分分值與SFC相關(guān)性不高，即CT半定量評(píng)分分值明顯高于PTB1組與PTB2組，SFC卻增高不明顯，但仍高于結(jié)核控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于免疫功能低下的原因使其SFC相對(duì)減少。故比擬明確的是免疫功能正常患者HRCT評(píng)分聯(lián)合SFC的檢測(cè)一致性增高可為活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷及療效評(píng)價(jià)提供根據(jù)。以下為參考文獻(xiàn)：[1]張偉宏，金征宇，王氵云，等.SARS患者出院后恢復(fù)期的CT表現(xiàn)與肺功能相關(guān)性研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004，52〔38〕：477-481.[2]OoiGC，KhongPL，MllerNL，etal.Severeacuterespiratorysyndrome：temporallungchangesatthin-sectionCTin30pa-tients[J].Radiology，2004，230：836-844.[3]彭程，楊倩婷，陸普選，等.涂陽活動(dòng)性肺結(jié)核患者HRC