再灌注治療方式溶栓

再灌注治療方式溶栓再灌注治療方式溶栓再灌注治療方式溶栓主要結果2001年至2011年10年間心肌梗死診療情況因住院人數(shù)翻了5翻冠心病危險因素普遍增加診療措施雖然使用增加，但執(zhí)行力度不夠診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內病死率無下降中國休克死亡率未見下降主要結果2001年至2011年10年間心肌梗死診療情況因住院人數(shù)翻了5翻冠心病危險因素普遍增加診療措施雖然使用增加，但執(zhí)行力度不夠診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內病死率無下降中國休克死亡率未見下降《醫(yī)學界雜志》訪談霍勇教授心肌梗死常危及生命，在美國每年約150萬人發(fā)生心肌梗死，中國近些年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬（很保守數(shù)據(jù)）90%的心肌梗死可以通過預防而不發(fā)生我國的心肌梗死還沒有在任何層面上得到遏制，這些年國家經濟的快速發(fā)展和大量的醫(yī)療投入在心肌梗死領域內是一份很差的成績單的規(guī)范化缺失癥狀體征時間化學物理檢查（心電圖和心肌壞死標志物）診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）的規(guī)范化缺失癥狀體征時間化學物理檢查（心電圖和心肌壞死標志物）診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）危險因素高血壓：高血壓患者發(fā)生冠心病的危險是血壓正常者的5倍高血脂：血脂異常，特別是低密度脂蛋白增高對動脈粥樣硬化的發(fā)生尤為重要糖尿?。禾悄虿〔∪藙用}粥樣硬化的發(fā)病率較無糖尿病者高2倍吸煙：吸煙增加冠心病發(fā)病率和病死率達2～6倍肥胖：尤其體重迅速增加者年齡：男性在50歲以后，女性在60歲以后冠心病發(fā)病較迅速性別：男女冠心病發(fā)病比例約為2﹕1，女性于絕經后雌激素分泌減少，發(fā)病迅速增多的前期癥狀50%-81.2%有先兆：在發(fā)病前數(shù)天至一周患者有相關癥狀如胸部不適、心絞痛等前驅癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛為最突出。

典型和不典型癥狀疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，通常在胸骨后或左胸部,常持續(xù)20以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散，含服硝酸甘油無效有時疼痛部位不典型,可在上腹部、頸部、下頜等部位。25%患者無胸痛老年、糖尿病、神志模糊、急性循環(huán)衰竭者典型和不典型癥狀全身癥狀：出汗、發(fā)熱、頭暈、乏力、白細胞增高、血沉加快胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：75%-95%發(fā)生，室性心律失常最常見低血壓、休克心力衰竭體征心臟體征：心率增快，第一心音減弱、心尖區(qū)收縮期雜音血壓：劇烈胸痛時暫時升高外、血壓多以降低為主其它：可有與心律失常、休克、心力衰竭（分級法）有關的其它體征的規(guī)范化缺失癥狀體征時間化學物理檢查（心電圖和心肌壞死標志物診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）時間就是心肌心肌就是生命急性心肌梗死救治總原則我們始終圍繞“心肌”救治這個目標冠狀動脈閉塞時間與心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間:J.1987急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響:A..,88(1993)41633死亡率（%）超聲心動描記（%）死亡率（%）不同時間再灌注治療對心肌的搶救院內急性心肌梗死；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療開始時間治療90分鐘后冠脈開通治療延遲30’90’藥物再灌注時間再灌注治療（溶栓）延遲時所降低的死亡率研究結果<1<33-66-9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050:,I(1986)397的規(guī)范化缺失癥狀體征時間化學物理檢查（心電圖和心肌壞死標志物）診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）典型改變病理性Q波：壞死區(qū)導聯(lián)段弓背向上型抬高：壞死區(qū)周圍損傷區(qū)導聯(lián)T波倒置：損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導聯(lián)高度懷疑：新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯動態(tài)改變起病數(shù)小時可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波數(shù)小時后段抬高，弓背向上形成單相曲線數(shù)小時–2天內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波降低，Q波3–4天保持不變，70%-80%永久存在（急性期改變）數(shù)天–兩周左右，段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪茫▉喖毙云诟淖儯?shù)周至數(shù)月后，T波變?yōu)槌蔞形倒置，兩肢對稱（慢性期改變）典型改變無病理性Q波，有普遍性段壓低0.1以上，或有對稱性T波倒置，段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復無病理性Q波，也無段變化，僅有T波倒置，T波改變1-6個月內恢復實驗室檢查推薦于入院即刻、2～4ｈ、6～9ｈ、12～24ｈ采血,要求盡早報告結果,或采用快速床旁測定,以迅速得到結果肌紅蛋白:起病2小時增高，12小時達高峰；24-48小時恢復正常I或T:起病3-4小時升高：11-24小時達高峰，7-10天達正常。：24-48小時達高峰，10-14天達正常：發(fā)病6小時升高，24小時達高峰、3–4日恢復正常–：4小時升高，16–24小時高峰，3–4天恢復正常。實驗室檢查9ＣＫ、ＣＫ-ＭＢ、ＡＳＴ為傳統(tǒng)的診斷ＡＭＩ的血清標記物,注意假陽性,如肝臟疾病(通常ＡＬＴ>ＡＳＴ)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性ＣＫ-ＭＢ和總ＣＫ作為診斷依據(jù)時,其診斷標準值至少應是正常上限值的2倍I或T：的規(guī)范化缺失癥狀體征時間化學物理檢查（心電圖和心肌壞死標志物）診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）診斷與鑒別診斷癥狀與體征心電圖心肌壞死標志物心絞痛、急性肺梗死、急性主A夾層3:2法則急性心梗診斷規(guī)范采用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型：與缺血相關的自發(fā)性斑塊破裂2型：繼發(fā)于缺血的心肌耗氧與需求不平衡3型：心臟性猝死癥狀、心電圖或標志物4a型：伴發(fā)于的5倍增高4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發(fā)于的10倍增高的規(guī)范化缺失癥狀體征時間化學物理檢查（心電圖和心肌壞死標志物）診斷治療措施（危險評估、再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）危險評分對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨立預測能力.危險評分治療策略的選擇策略比技術更重要——該不該做?何時?怎樣做?保守治療？緊急有創(chuàng)治療策略？早期有創(chuàng)治療策略？再灌注治療方式：溶栓？？？的再灌注治療方式再灌注治療意義梗死相關動脈的再灌注可搶救心肌，保護心肌功能更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關溶栓與比較0h1h2h3h4h5h6h級開通率發(fā)病時間直接院內溶栓治療0%20%40%60%80%100%:1994;5:707直接與溶栓治療的比較研究結果1008060402000612182430心肌梗死后時間（月）p<0.001n=301%無梗塞復發(fā)等的存活率直接溶栓治療開通率與死亡率的關系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術達到3級后達到3級從未達到3級(纖溶酶原激活劑與血管成形術相容性研究）:A.M..,J1999;34:1954溶栓治療建議★爭取首診至實施溶栓的時間在30分鐘內★溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑★溶栓后3-24小時行冠脈造影檢查★溶栓失敗后應行補救性★排除溶栓禁忌癥溶栓治療的誤區(qū)選擇低質低價非特異的溶栓酶重溶栓、輕抗凝或不抗凝對溶栓后冠脈造影/補救性認識不夠重介入、輕溶栓忽視風險評估（出血）溶栓治療后建議溶栓后早期轉運，病情越重，越要早轉運溶栓失敗者補救性獲益很大建議在有監(jiān)護和醫(yī)護人員陪同下轉運24小時內轉運到有條件行急診的醫(yī)院建議3-24h內行冠脈造影直接要求應盡可能在最短的時間內把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓）的醫(yī)院能夠實施直接的醫(yī)院應提供全天候接診無直接條件的醫(yī)院應立即啟動溶栓治療并/或考慮轉運至有條件行直接或補救性的醫(yī)院建立依托胸痛中心的區(qū)域性診治網絡，盡可能傳輸院前給接診大夫或手術大夫直接建議爭取首診至實施直接的時間（DB）≤90分鐘盡可能實行繞行急診（救護車入院）、繞行（自行來院者）直接送入導管室建立先救治、后收費機制直接應當由具備資質和經驗的醫(yī)生在具備條件的導管室快捷途徑爭取再灌注治療時間直接將病人從急診室（救護車）送至導管室（不必先入住或者心血管病房）-可縮短再灌注時間延遲-可縮短住院天數(shù)-可改善遠期預后直接（轉診）★高?；颊呔驮\于無直接條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌癥或者無溶栓禁忌癥但已發(fā)?。?h的患者，在抗栓治療的同時。盡快將病人轉移至可行直接的醫(yī)院★也可盡快請有資質的醫(yī)生到有條件的醫(yī)院行直接★轉診患者應爭取在首診后120分鐘內實施直接直接相關用藥★直接前或溶栓后負荷劑量阿司匹林（300）和替格瑞洛（180）或氯吡格雷（300-600）★用或者行直接后，阿司匹林100，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個月非段抬高型心?！锢w維蛋白溶解療法對非段抬高型心梗無效★非段抬高型心梗恢復心肌血供依賴于機械血管重建★介入策略決定包含二個方面：一是干預的手段；二是干預的時機介入干預策略抗凝抗血小板治療★抗凝藥物：低分子肝素與普通肝素★所有無禁忌癥的患者均應該接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間★低分子肝素與普通肝素★磺達肝癸鈉不用于直接時抗凝抗血小板治療★心臟超聲發(fā)現(xiàn)心內腔新鮮血栓時，給予華法林3-6個月的治療（2-3），如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，則2.0-2.5（注意出血并發(fā)癥）★合并房顫時，給予華法林、阿司匹林、氯吡格雷片3個月的治療（2.0-2.5），3個月后改華法林聯(lián)合氯吡格雷片（注意出血并發(fā)癥）★抗血小板：阿司匹林100，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個月β受體阻滯劑★β阻滯劑（24h）☆合并房顫（房撲）和心絞痛☆合并頑固性多形性室速、電風暴☆最初24h禁忌癥者，應重新評估后盡量應用★β阻滯劑應用需個體化原則調脂治療：相關指南2011指南12012指南32013指南4術前使用大劑量他汀以降低圍術期心梗是合理的（，*）所有無禁忌癥的患者，應于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療，無需考慮初始膽固醇水平（I，A）所有無禁忌癥的患者應開始或繼續(xù)高強度他汀治療（I，B）2011,58(24)44–122(2011)32,2999–30543.(2012)33,2569–26194..2013;127362425*之前他汀未治療；之前他汀治療2011指南2所有無禁忌癥的患者，無論膽固醇水平，應于入院后早期（1-4天）開始他汀治療硝酸酯類★硝酸酯類：＜48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫48h后，控制心絞痛/心功能不全低血壓/右室梗死時不用類等臨床用藥★（24h）：不能耐受者改用★醛固酮拮抗劑★長效鈣拮抗劑★（并發(fā)癥時）的規(guī)范化缺失癥狀體征規(guī)范化時間規(guī)范化化學物理檢查規(guī)范化診斷規(guī)范化治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程規(guī)范化管理