CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用

CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用的演變1960年，等人提出有關(guān)的設(shè)想1977年，等將應(yīng)用于治療急性腎衰竭，克服了傳統(tǒng)間歇性血液透析()所存在的“非生理性”治療缺陷，標(biāo)志著一種新的連續(xù)性血液凈化技術(shù)誕生1979年，和應(yīng)用治療心臟手術(shù)后患者。

1982年，美國批準(zhǔn)在應(yīng)用。此后相繼衍生出、動靜脈緩慢連續(xù)超濾()，連續(xù)性動靜脈血液透析濾過()等技術(shù)1995年，第一屆國際學(xué)術(shù)會議在圣地亞哥召開，被正式定義血液凈化技術(shù)應(yīng)用于臨床治療急性腎衰（）和慢性腎衰（）已有近半個世紀(jì)的歷史，這在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有劃時代意義。血液凈化歷史與發(fā)展以往，腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)之間極少存在著互動而今，隨著原發(fā)病譜的變遷，在、老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和發(fā)生的復(fù)雜性，腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)之間的互動正在不斷持續(xù)地增加.,,2010(166):1–3涌現(xiàn)出大量新的技術(shù)和新的理念高容量細(xì)胞因子膿毒性休克高流量等容血濾劑量枸櫞酸吸附抗凝這種學(xué)科間的密切互動，促進了血液凈化技術(shù)與多學(xué)科的共同發(fā)展療法向多學(xué)科領(lǐng)域的快速滲透為血液凈化技術(shù)找到了更加廣泛的發(fā)展空間并駕齊驅(qū)的臨床應(yīng)用急診透析指征少尿或無尿2天尿毒癥癥狀高鉀血癥（血鉀＞6.5）肺水腫，急性左心衰嚴(yán)重代酸尿毒癥肺尿毒癥心包炎尿毒癥腦病尤其適用于的危重患者R，C．：[J]．J，2001，25：677—683．的優(yōu)點的命名近年來，技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，擴展到各種臨床上常見的危重病例的急救，已走出腎臟替代治療的局限性。由于似乎不能概括此項技術(shù)的實際內(nèi)容，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)更名為“”更符合臨床實際內(nèi)容。2000年中國專家共識，將更名為連續(xù)性血液凈化（）。的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，體外膜氧合（膜肺，），分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（），連續(xù)血漿分離吸附（）但是的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義的基礎(chǔ)。的原理彌散（濃度梯度）對流（壓力）吸附（膜功能）超濾（壓力）清除小分子物質(zhì)清除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)清除水份臨床常用的技術(shù)縮寫英文中文

緩慢連續(xù)超濾

連續(xù)靜-靜脈血液濾過

連續(xù)靜-靜脈血液透析

連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過

連續(xù)靜-靜脈高通量透析

高容量血液濾過

連續(xù)性血漿濾過吸附

血漿置換血液灌流

血漿吸附灌流免疫吸附常用治療模式參數(shù)的比較血流量（）50～20050～30050～30050～300透析液流量（）－－10～2010～20清除率（24h）12～3614～3620～40超濾率（）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置換液對流（少量）需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運主要方式無對流彌散對流＋彌散清除的主要物質(zhì)液體中小分子小分子中小分子設(shè)備血泵置換液泵透析液泵廢液泵置換液袋透析液袋廢液袋加熱器顯示屏連續(xù)性血液濾過連續(xù)性血液透析連續(xù)性血液透析濾過持續(xù)地維持重癥患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)地清除過多的組織內(nèi)水，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥，糾正代謝紊亂，維持體內(nèi)合適的電解質(zhì)水平與酸堿平衡不間斷地清除循環(huán)毒素和中小分子物質(zhì)根據(jù)需要提供營養(yǎng)支持和藥物治療保障重癥患者體內(nèi)環(huán)境持續(xù)相對穩(wěn)定治療模式多樣，可根據(jù)治療目標(biāo)靈活組合的特點為多臟器功能損害提供了更廣闊的治療平臺持續(xù)地維持各項生理指標(biāo)的穩(wěn)定血管通路血管通路右頸內(nèi)靜脈左頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈右頸外靜脈左頸外靜脈頸內(nèi)靜脈置管股靜脈置管的臨床應(yīng)用早期應(yīng)用于重癥急性腎衰竭。通過體外循環(huán)血液凈化的干預(yù)方法，持續(xù)地清除血液循環(huán)中存在的一些致病性介質(zhì)和有害代謝產(chǎn)物，解除對生命的威脅，有效地維護機體“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動力學(xué)、水電解質(zhì)、酸堿、代謝及免疫功能的平衡等，爭取時間，為后續(xù)病因治療創(chuàng)造有利條件現(xiàn)在已走出腎臟替代治療的局限性，成為危重病例的重要器官支持療法，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)（）地位同樣重要。在非腎臟病領(lǐng)域的適應(yīng)征1、、等各種高炎癥因子血癥2、充血性心力衰竭、腦水腫等3、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療5、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)前、中與術(shù)后6、嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫7、擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥8、腫瘤溶解綜合癥9、藥物過量或中毒10、重癥急性胰腺炎11、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷12、乳酸酸中毒13、器官移植14、甲亢危象15、急性呼吸窘迫綜合征16、重癥感染導(dǎo)致的高熱17、自身免疫性疾病……在中的應(yīng)用：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等過程中，在短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能損傷，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。近年來，人們認(rèn)識到全身炎癥反應(yīng)()是的根本原因，因此阻斷可能為的治療帶來突破性的進展。的流行病學(xué)在高危人群中的發(fā)病率約67%，是監(jiān)護病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科死亡病例的5080%

單個器官衰竭的死亡率為1530%2個器官衰竭的死亡率為4555%3個器官衰竭的死亡率為＞80%4個以上器官衰竭很少存活致病因素激活機體免疫炎癥反應(yīng)致炎因子——抗炎因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷免疫功能紊亂微循環(huán)衰竭免疫麻痹的發(fā)病機制在中的應(yīng)用近年來，人們認(rèn)識到全身炎癥反應(yīng)()是的根本原因，因此阻斷可能為的治療帶來突破性的進展。有研究通過不同時機用治療，檢測患者的細(xì)胞因子水平和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)致炎/抗炎因子的比值是調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)的關(guān)鍵，在發(fā)生早期行治療能獲得更大的臨床收益。姚利群,金兆辰,吉木森,等.不同時機連續(xù)性腎臟替代治療對多臟器功能障礙綜合征患者的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91:1663-1667.在治療中的作用清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫平衡替代腎臟功能，糾正氮質(zhì)血癥糾正電解質(zhì)、酸堿平衡清除多余容量負(fù)荷清除內(nèi)/外源性毒素控制體溫為營養(yǎng)和代謝支持創(chuàng)造條件全身炎癥反應(yīng)綜合征（）指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。參與的致病介質(zhì)細(xì)菌毒素：內(nèi)毒素、外毒素細(xì)胞因子：α、1、4、6、8、10、β粘附分子：1、1炎癥介質(zhì)：C3a、C5a血管活性因子：白三烯、前列腺素、內(nèi)皮素、急性期反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白、α-抗胰蛋白酶其他：心肌抑制因子、組織因子、激肽、熱休克蛋白清除炎癥介質(zhì)機制對流：清除分子量小于30的炎性介質(zhì)吸附：清除分子量大于30的炎癥介質(zhì)能持續(xù)地控制氮質(zhì)血癥，不僅能清除小分子毒素，更能有效地清除中、大分子毒素。輔助治療重癥急性胰腺炎（）盡管在過去的40多年中，的治療取得了很大進展，死亡率仍在42.0%～53.3%之間，合并后死亡率則高達66.7%吳灝,孫婧,蘇紅,等.連續(xù)性腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷患者的臨床分析[J].內(nèi)科危急重癥雜志,2011,17:84-87.的發(fā)生主要與胰蛋白酶的活化、胰腺組織自身消化等相關(guān)，氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)在胰腺組織的損傷過程中起著重要的介導(dǎo)作用。輔助治療重癥急性胰腺炎清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)（改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)抗炎與致炎因子間的平衡）清除胰酶（淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、彈性纖維酶、磷脂酶等）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)減輕應(yīng)激反應(yīng)減少血漿內(nèi)毒素水平（改善腸道屏障功能，減少腸腔毒素的吸收和細(xì)菌移位）改善機體免疫功能改善、癥狀提供腸外營養(yǎng)支持的通路和條件近年來的研究肯定了在發(fā)病機制中的作用。采用清除有關(guān)炎性介質(zhì)，可以減輕和阻止的進展。輔助治療急性呼吸窘迫綜合征（）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等引起的以進行性呼吸困難、頑固性低氧血癥為臨床表現(xiàn)，以廣泛的肺泡塌陷、肺泡透明膜形成為病理生理基礎(chǔ)的急性呼吸衰竭，是的重要組成之一，死亡率50%以上。炎性細(xì)胞的遷移與聚集以及炎性介質(zhì)的釋放。這些炎性細(xì)胞與炎性介質(zhì)共同作用于肺泡毛細(xì)血管，引起后者通透性增高，造成肺間質(zhì)水腫。清除炎性介質(zhì)、清除肺間質(zhì)水腫，從而明顯改善肺氧合；中的低溫，可使患者減少氧耗，使2產(chǎn)生減少；置換液中補充碳酸氫鹽，可使2產(chǎn)生減少，有助于減輕高碳酸血癥。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡輔助治療急性呼吸窘迫綜合征輔助治療急性呼吸窘迫綜合征對60例患者應(yīng)用治療的結(jié)果顯示，可迅速、有效地改善患者肺氧合功能，清除肺間質(zhì)水腫，減少對呼吸機的依賴。張英謙,郝英霞,黃波,等.連續(xù)性血液凈化在小兒急性腎損傷/急性呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15:3476-3479.在頑固性心衰中的應(yīng)用頑固性心力衰竭又稱為難治性心力衰竭，指慢性心力衰竭經(jīng)充分的正規(guī)傳統(tǒng)治療，包括臥床休息、控制鈉水?dāng)z入、應(yīng)用洋地黃制劑、利尿劑及血管擴張劑等治療，心力衰竭癥狀仍持續(xù)存在或逐漸加重，常以高度水腫、嚴(yán)重氣促、低血壓和少尿為特征。頑固性心力衰竭患者病情危重，病死率極高，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的治療難題。在頑固性心衰中的應(yīng)用研究表明，能夠連續(xù)、緩慢、等滲地清除頑固性心衰患者體內(nèi)過多的水分與溶質(zhì)，減輕心臟的前負(fù)荷，減輕肺和外周的水腫，使患者可能得到更好的氧交換，能在短期內(nèi)迅速有效地減輕患者的臨床癥狀，改善心功能和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。此外，通過清除頑固性心力衰竭患者體內(nèi)的各種炎癥因子、心臟抑制因子及過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，增加左心射血分?jǐn)?shù)和心排血量，改善心功能在頑固性心衰中的應(yīng)用不僅能迅速地改善患者臨床癥狀，而且能減輕患者的全身水腫、電解質(zhì)紊亂。改善心功能，提高病人生活質(zhì)量。姬喜榮,張全玲,李志剛.連續(xù)性血液透析濾過治療頑固性心力衰竭的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23:765-766.治療擠壓綜合征1、擠壓綜合征，橫紋肌溶解2、失血或緊張所致休克3、進食進水少，出汗多所致的血容量不足4、創(chuàng)傷、感染、所致的多器官衰竭5、原有慢性腎臟疾病急性加重6、心腎綜合癥等全身疾病所致的腎損害7、抗生素、藥物所致的腎損害8、其他原因地震相關(guān)急性腎損傷的原因擠壓綜合征的含義擠壓綜合征是指人體四肢或軀干等肌肉豐富的部位遭受重物（如，石塊、土方等）長時間的擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎衰癥候群。包括、電解質(zhì)酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)及凝血功能紊亂。血肌酐激酶增高，＞75000是急性腎衰和死亡率高的危險因素。擠壓綜合征患者的臨床特點1、血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者肢體腫脹，出現(xiàn)“第三間隙異常”，組織大量破壞，代謝產(chǎn)物聚集，毒素吸收，血管擴張，通透性增加，加之創(chuàng)面大量滲血、滲液導(dǎo)致低血容量和中毒性休克，常有血液動力學(xué)不穩(wěn)定，液體出入平衡常常難以掌握。2、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂突出的電解質(zhì)紊亂為致死性高鉀，由肌肉細(xì)胞壞死釋放所致，這種高血鉀有時教頑固，內(nèi)科處理難以奏效；部分患者早期低鈣，隨著病程的延長，血鈣恢復(fù)正常甚至出現(xiàn)高血鈣，主要原因是鈣從損傷的肌肉釋放入血，導(dǎo)致輕度甲旁亢及不明原因活性維生素D增加。3、凝血系統(tǒng)的異常嚴(yán)重創(chuàng)傷患者會出現(xiàn)急性凝血功能紊亂，顯著增加患者的死亡率。這種凝血功能紊亂有別于傳統(tǒng)的，稱為創(chuàng)傷誘導(dǎo)的血管內(nèi)凝血。4、營養(yǎng)不良應(yīng)激使一些影響代謝的激素、細(xì)胞因子以及免疫介質(zhì)產(chǎn)生增加，促進蛋白質(zhì)、糖和脂肪分解以及糖異生；同時抑制蛋白質(zhì)合成，增加尿素氮形成和外周胰島素抵抗。出血滲出導(dǎo)致大量營養(yǎng)物質(zhì)快速丟失。5、和創(chuàng)傷本身或合并感染后可激活多種免疫細(xì)胞，釋放過敏毒素（如C3a）、蛋白溶酶、氧自由基、組胺、凝血因子、細(xì)胞因子（α、1、6等）等活性因子，引起和。1、保持血液動力血穩(wěn)定2、調(diào)節(jié)水、酸堿、電解質(zhì)平衡3、縮短腎功能恢復(fù)時間及防止并發(fā)癥4、清除肌紅蛋白，減輕腎臟損害5、清除炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)，如補體片段、緩激肽、前列環(huán)素、血栓素、白三烯等，防治和6、持續(xù)緩慢的超濾減輕擠壓傷局部腫脹7、保障血液制品、營養(yǎng)物質(zhì)的輸入治療擠壓綜合征的主要作用治療擠壓綜合征的主要作用研究表明，可有效的輔助治療擠壓綜合征多器官功能障礙綜合征患者。連續(xù)性血液凈化在地震致擠壓綜合征伴多器官功能障礙綜合征救治中的應(yīng)用,R,N.t[J],2006,354:1052-1063.通過的彌散、對流和吸附作用，清除過多的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，重建體內(nèi)免疫平衡精確調(diào)控和清除過多的容量負(fù)荷，恢復(fù)體液在體內(nèi)的常態(tài)分布，增加組織氧輸送的效率維持良好的酸堿和電解質(zhì)平衡，為臟器正常代謝提供良好的內(nèi)環(huán)境