下肢創(chuàng)傷性骨缺損診治

下肢創(chuàng)傷性骨缺損診治高能量傷、感染、腫瘤切除、翻修手術(shù)及發(fā)育異常等均可導(dǎo)致骨缺損。未能進(jìn)行恰當(dāng)治療幾乎均不可避免的發(fā)生骨折不愈合。治療巨大骨缺損是臨床難點(diǎn)。過去采用截肢治療隨可縮短恢復(fù)時(shí)間，但對患者身心造成巨大打擊。目前，治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為保肢治療，治療方式包括:骨短縮、骨搬運(yùn)、帶或不帶血運(yùn)骨移植、骨替代材料。早期治療對于伴有骨缺損的下肢外傷患者應(yīng)首先采取生命支持措施，之后再對傷肢能否保肢進(jìn)行評估。確定保肢后，對局部傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)沖洗，并進(jìn)行骨折固定。清創(chuàng)后局部組織及骨缺損可能會(huì)進(jìn)一步加重。治療早期應(yīng)請確保局部足夠軟組織覆蓋，否側(cè)采取負(fù)壓引流措施。清創(chuàng)后組織死腔可利用PMMA抗生素骨水泥填充。骨及軟組織缺損嚴(yán)重時(shí)，多采用外支架固定臨時(shí)固定。骨缺損較小且局部軟組織條件好時(shí)，首選內(nèi)固定。骨短縮術(shù)骨短縮/延長術(shù)可用于治療伴有或不伴有軟組織損傷的骨缺損。該方法不但可以治療骨缺損，同樣可以彌補(bǔ)組織缺損、降低組織張力。對于伴有皮瓣移植禁忌癥，可優(yōu)選該術(shù)式。另外該術(shù)式骨折固定穩(wěn)定，患者術(shù)后可早期下地負(fù)重活動(dòng)。通過早期積極主動(dòng)功能鍛煉可縮短治療時(shí)間，及早恢復(fù)日?；顒?dòng)?？梢阅褪艿亩炭s程度取決于多方面因素：受累骨結(jié)構(gòu)、骨受累位置、是否為單骨結(jié)構(gòu)（股骨及肱骨較脛腓骨或尺橈骨耐受程度大）。由于上肢短縮對功能影響較小，因此效果較下肢好。骨短縮術(shù)脛骨及股骨骨缺損在3-4CM可使用該技術(shù)，而股骨骨缺損在5-7CM時(shí)亦可利用該技術(shù)。股骨缺損進(jìn)行短縮術(shù)時(shí)可同時(shí)對側(cè)進(jìn)行短縮，對身材較高患者尤為適用。一次短縮術(shù)與漸進(jìn)短縮術(shù)：對于不足3CM骨缺損可一次短縮術(shù)。骨缺損大于3CM進(jìn)行一次短縮術(shù)時(shí)應(yīng)對血管情況進(jìn)行檢查。但是大于4CM骨缺損進(jìn)行短縮術(shù)時(shí)可能導(dǎo)致靜脈栓塞、腫脹、組織壞死及感染。此類患者可選擇漸進(jìn)短縮術(shù)（5MM/天）。骨搬運(yùn)（ILIZAROV技術(shù)）上世紀(jì)五十年代，ILIZAROV發(fā)明了現(xiàn)代骨搬運(yùn)技術(shù)：通過骨鑿分離產(chǎn)生帶血運(yùn)骨斷段，然后進(jìn)行緩慢牽引。該技術(shù)對于治療下肢骨缺損具有多種優(yōu)勢?？捎糜诔C正下肢畸形和延長肢體，且避免自體骨移植導(dǎo)致的供區(qū)損傷，同時(shí)可以早期負(fù)重和主動(dòng)活動(dòng)肢體。對于2-10CM巨大骨缺損同樣可使用該方法。相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中可能導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。支架相關(guān)并發(fā)癥最為常見，包括針道感染、斷針、關(guān)節(jié)攣縮。延長端與對合端不愈合是另一個(gè)常見并發(fā)癥。促進(jìn)合端愈合措施包括自體骨移植、骨端塑形和壓緊、利用髓內(nèi)釘雙焦骨搬運(yùn)、低強(qiáng)度超聲刺激等。ILIZAROV技術(shù)利用LLIZAROV技術(shù)每延長1CM需要大約2個(gè)月時(shí)間。由于治療過程較長、較為痛苦，在術(shù)前應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行充分的術(shù)前教育。TAYLOR

SPATIAL

FRAME（TSF）為多平面外六足架，具有以下優(yōu)勢：可靠性高、能同時(shí)矯正旋轉(zhuǎn)成角及橫向畸形。多項(xiàng)研究證明TSF治療外傷性骨缺損和畸形矯正效果較好。

總的來說，利用LLIZAROV支架臨床效果較佳，報(bào)道稱其成功率在75%-100%之間。但是LLIZAROV系統(tǒng)鉸鏈及延長機(jī)制較為復(fù)雜，需要進(jìn)行不斷調(diào)整。ILIZAROV技術(shù)基本步驟如下：1.

外支架提供穩(wěn)定性、牽引延長力、角度矯正并進(jìn)行骨搬運(yùn)。2.

皮質(zhì)截骨，LLIZAROV認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行低能量皮質(zhì)截骨，以保護(hù)骨膜及骨髓血運(yùn)。3.

后期牽引包括三個(gè)時(shí)段：潛伏期、牽引期、穩(wěn)定期。潛伏期指皮質(zhì)截骨至開始牽引這段時(shí)期，一般為3-10天。該期有利于促進(jìn)骨生成能力。牽引期每天分四次調(diào)整外支架，共延長1MM（臨床研究證實(shí)該方式可促進(jìn)骨形成，但每天牽引次數(shù)及牽引距離應(yīng)根據(jù)骨生成和軟組織反應(yīng)進(jìn)行具體調(diào)整）。鞏固期用時(shí)最長，牽引間隙形成的骨質(zhì)在該期進(jìn)行橋接和皮質(zhì)化。無血供骨移植無血供骨具有成骨作用、骨傳導(dǎo)作用、骨誘導(dǎo)作用，是治療骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。供區(qū)包括：髂骨翼、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、腓骨、橈骨遠(yuǎn)端。最常選用髂骨翼作為供區(qū)，取骨方便。該處骨質(zhì)富含成骨細(xì)胞和生長因子。但僅限于0.5-3CM骨缺損，取骨量過大可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。供區(qū)疼痛、皮神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)性疼痛發(fā)生率較高。無血供骨移植治療大段骨缺損的機(jī)理為爬行替代，即細(xì)胞游動(dòng)至組織間隙。因此無血供骨移植所需治療時(shí)間較長，可導(dǎo)致骨萎縮、移植骨骨折及不愈合等。擴(kuò)髓-灌洗-吸引（RIA）該裝置最初用于髓內(nèi)釘固定手術(shù)，可減輕髓內(nèi)釘固定髓腔壓力、減少熱量產(chǎn)生等。目前該技術(shù)開始用于治療創(chuàng)傷性骨缺損。利用該技術(shù)可較為方便的從股骨及脛骨髓腔內(nèi)獲得骨髓。研究證明該技術(shù)獲得的移植物臨床效果較自體髂骨移植效果佳，獲得骨髓量可達(dá)50

CM3，甚至更多。通過比較RIA骨髓和自體髂骨骨髓，發(fā)現(xiàn)前者5-7種生長因子含量較后者更高。這些生長因子包括：成纖維細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子、胰島素生長因子、BMP和轉(zhuǎn)移生長因子。相關(guān)研究：MCCALL報(bào)道了使用RIA骨移植治療了22例巨大骨缺損，平均缺損為6.6CM，85%患者在11個(gè)月獲得骨質(zhì)愈合。但是7/17愈合的患者需要再次手術(shù)治療。STAFFORD利用RI移植物治療25例骨缺損不愈合患者，平均缺損達(dá)5.8CM。在術(shù)后6個(gè)月、1年分別70%和90%取得了臨床愈合。盡管RIA移植物臨床效果較佳，其導(dǎo)致的供區(qū)力學(xué)改變不容忽視。對于老年患者使用時(shí)需尤為謹(jǐn)慎，因?yàn)槠べ|(zhì)厚度減少和術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)。LOWE報(bào)道了一組因RIA移植導(dǎo)致術(shù)后骨折的病例，并對使用該技術(shù)時(shí)提出以下建議：1.術(shù)前評估供區(qū)骨皮質(zhì)厚度

2.術(shù)中擴(kuò)髓注意監(jiān)測

3.對于骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)減少患者應(yīng)避免RIA骨移植。另有研究人員提出股骨近端或遠(yuǎn)端偏心性擴(kuò)髓可導(dǎo)致災(zāi)難性后果。MASQUELET技術(shù)MASQUELET最先利用膜輔助的自體骨移植治療節(jié)段性骨缺損，成功治愈了缺損最大達(dá)25CM且伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者。該技術(shù)包含兩步。首先祛除失活骨及軟組織，然后植入PMMA骨水泥占位器，使用內(nèi)固定或外固定進(jìn)行固定。在術(shù)后6-8周進(jìn)行下一步手術(shù)治療，小心移除水泥占位器，避免其外圍新生膜受到損傷，然后置入自體松質(zhì)骨。該誘導(dǎo)膜具有避免移植骨吸收、維持移植骨位置及阻止軟組織侵入等作用。免疫生化證明誘導(dǎo)膜可分泌生長因子和骨誘導(dǎo)因子，如血管內(nèi)皮因子、TGF-Β1，BMP-2。BMP-2產(chǎn)生的高峰在初次手術(shù)后四周。因此，存在骨移植的最佳時(shí)機(jī)。相關(guān)研究：多項(xiàng)研究證明利用該技術(shù)取得滿意的臨床效果。在2000年，MASQUELET報(bào)道稱下肢及上肢骨缺損在4-25CM的一組患者，經(jīng)上述技術(shù)治療后所有患者均取得骨折愈合。MCCALL對20例上下肢骨折伴骨缺損患者使用上述技術(shù)進(jìn)行治療，使用鋼板或髓內(nèi)釘固定。在隨訪終末期約85%患者取得了骨折愈合。但是7例患者在二次手術(shù)后需要再次手術(shù)治療。另有學(xué)者報(bào)道12例脛骨骨折伴骨缺損使用膜誘導(dǎo)技術(shù)和髓內(nèi)釘固定，結(jié)果92%的患者取得骨折愈合。血運(yùn)骨移植目前腓骨作為最常見的帶血管骨移植的供區(qū)，腓動(dòng)靜脈作為血管蒂，可獲得約25CM移植骨。由于遠(yuǎn)近段需重疊2CM，移植骨需比缺損長4CM。腓骨近端需保留7CM以避免損傷腓總神經(jīng)、遠(yuǎn)端需保留5CM以免引發(fā)踝關(guān)節(jié)異常。優(yōu)點(diǎn)：1.移植骨的血運(yùn)及活性得以保存；

2.無需爬行替代；3.移植物較高的機(jī)械穩(wěn)定性有利于早期融合和移植物生長。三方面因素促使帶血供移植骨可在短期促進(jìn)骨折愈合：1.平均愈合時(shí)間為3-6個(gè)月；

2.與無血供移植骨相比，較少發(fā)生骨皮質(zhì)吸收和發(fā)生應(yīng)力性骨折

；3.帶血供腓骨移植可用于治療大于10CM骨缺損、無血供骨治療失敗患者、骨感染不愈合。缺點(diǎn)：供區(qū)損傷、移植物受限、手術(shù)時(shí)間延長、長期不能負(fù)重、骨生長不良及應(yīng)力性骨折。由此技術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)力性骨折發(fā)生率在7.7%至22.2%。其它可用于帶血管骨移植的地方包括髂骨翼、肩胛骨外緣及肋骨等。骨缺損的治療是臨床醫(yī)生面臨的難題。不同治療方式有