醫(yī)院用藥差錯分析及防范要點

醫(yī)院用藥過失分析及防范要點任淑萍年6月27日第一頁，共88頁。提綱用藥過失的定義用藥過失的分類用藥過失的案例分享用藥過失的風險因素用藥過失的報告制度用藥過失的防范措施第二頁，共88頁。概念用藥過失ME(medicationerror，ME)：是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件(preventableevent)，導致用藥不當或患者受損。不良反響ADR〔adversereaction〕：是指按正常用法、用量應用藥物預防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關的有害反響。第三頁，共88頁。用藥過失在用藥過程中參與者有：醫(yī)師、藥師、護士、患者及其監(jiān)護人發(fā)生用藥過失與醫(yī)師處方書寫、轉錄、藥品調(diào)配、藥品應用、監(jiān)測或提供藥物咨詢等環(huán)節(jié)有關可發(fā)生在藥物的選擇、處方書寫、調(diào)配發(fā)藥、藥品標簽、藥品包裝、使用藥品等過程中。第四頁，共88頁。MEADR可以導致不等于第五頁，共88頁。第六頁，共88頁。用藥過失的分類美國NCCMERP將用藥錯誤分為14類：⑴遺漏給藥⑵劑量錯誤⑶濃度錯誤⑷藥物錯誤⑸劑型錯誤⑹給藥技術錯誤⑺途徑錯誤⑻速度錯誤⑼持續(xù)時間錯誤⑽時間錯誤⑾患者錯誤⑿監(jiān)測錯誤⒀藥物過期⒁其他錯誤。第七頁，共88頁。用藥適宜性錯誤：藥物互相作用、藥物與食物的互相作用、病人的過敏史、疾病史、臨床病癥職業(yè)活動工作程序管理系統(tǒng)依從性用藥失誤并引起嚴重后果要負法律責任第八頁，共88頁。藥品質(zhì)量問題消費企業(yè)的不合格藥品含量低、假藥、劣藥、中藥摻西藥藥品在運輸和保管中產(chǎn)生的不合格藥品藥品流通領域、藥房、病房、患者第九頁，共88頁。大多數(shù)用藥過失包括了口服給藥造成的過失這些過失中，大多數(shù)是可以預防、并且非致死性嚴重的、不可逆、致死性過失往往是注射給藥造成的用藥過失的現(xiàn)實是與注射藥物相關的事故及過失占所有致死性用藥過失的60%。CohenM-第十頁，共88頁。醫(yī)院的用藥平安可分為藥品平安和平安用藥兩方面，從采購到保管，從醫(yī)生處方到正確地調(diào)配給患者，有許多容易發(fā)生過失的環(huán)節(jié)和各種不平安的因素。要把好整個用藥流程的各個環(huán)節(jié)，鼓勵藥師處處關注，從細微的地方著手，從源頭抓起，保證用藥平安。細節(jié)決定成敗第十一頁，共88頁。在病人用藥平安中，藥學人員具有特別重要的責任。不僅要有相關的平安措施，更關鍵的在于這些措施的制度化、常態(tài)化。不良反響嚴重危及用藥平安，要引起高度的重視。向患者和家屬傳授平安用藥的知識，是醫(yī)護藥的共同職責?；颊吆图覍倮斫饬讼嚓P知識，他們的用藥平安才能得到保證。第十二頁，共88頁。如何在醫(yī)院環(huán)境下保障患者用藥

平安？醫(yī)院是藥品使用和藥品不良事件發(fā)生的主要場所。用藥平安要從用藥過失、藥品不良事件、藥品質(zhì)量等環(huán)節(jié)，采取有效預防措施。病人平安管理是一種醫(yī)療文化，用藥平安是各國患者平安目的的重要內(nèi)容之一。第十三頁，共88頁。?ToErrIsHuman:BuildingaSafer

HealthSystem?

報告的主要結論：美國每年因醫(yī)療過失致命的人數(shù)約44000-98000之間超過車禍、乳腺癌和艾滋病死亡人數(shù)用藥過失是醫(yī)療過失的重要原因之一它是醫(yī)療領域中的第一個病人平安報告，它打破了環(huán)繞在醫(yī)療過失及其后果周圍的沉默，具有里程碑式的意義它并沒有將鋒芒直接指向制造這些過失的保健專業(yè)人員主要目的是創(chuàng)造一個更加平安的衛(wèi)生保健系統(tǒng)第十四頁，共88頁?；颊咂桨惨痍P注：

醫(yī)學科學院每年報告美國每年“至少有44,000〞甚至可能“高達98,000〞患者因“醫(yī)療過失〞而死亡美國死因排位第8比照:車禍：43,000例死亡乳腺癌：42,000例死亡第十五頁，共88頁。Retrospectiveanalysisofmortalities

associatedwithmedicationerrors對1993-1998年美國FDA’sAdverseEventReportingSystem中的5366份用藥過失病例報告進展了回憶性分析68.2%〔3660例〕給病人造成了嚴重后果，9.8%〔469例〕導致病人死亡研究說明，導致病人死亡的前3位的過失類型依次是給藥劑量不當(40.9%)使用了錯誤藥品(16%)給藥途徑錯誤(9.5%)第十六頁，共88頁。1995年，澳大利亞Wilson等調(diào)查指出：16.6%的住院患者與醫(yī)療不良事件相關，其中，4.9%導致死亡，13.7%導致永久性殘疾。50%的不良事件是可以預防的。

2000年6月，英國NationalHealthService的研究顯示：10%的住院患者與不良事件相關；每年不良事件超過85萬件，每年至少400人因醫(yī)療傷害而死亡或嚴重傷害；藥物導致的嚴重不良事件多達1萬件第十七頁，共88頁。用藥過失的危害4%的患者延長住院或留下殘疾。其中41%可致命，推算美國每年由此致死18萬人。69%可認知和預防。第十八頁，共88頁。給藥途徑錯誤案例1：長春新堿(Vincristine)-給藥途徑錯誤案例報道1968年，SchochetSS等報道了第1例長春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例2歲半，急性淋巴性細胞白血病，女孩化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿然而，長春新堿3mg被意外地注入患者鞘內(nèi)盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反響，3天后死亡第十九頁，共88頁。全球共報告的長春新堿鞘內(nèi)注射至少有55例，分布在美國、加拿大、英國、德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國和中國等多個國家，多數(shù)患者存活期小于1個月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開展針對性治療幸存，但伴有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥2007年7-8月間，上海醫(yī)藥〔集團〕華聯(lián)制藥廠的“甲氨蝶呤〞事件，共給130多位患者造成嚴重傷害第二十頁，共88頁。原因討論長春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，藥動學特點是用藥后主要濃集于神經(jīng)細胞，不能透過血腦屏障主要毒性是劑量限制性的神經(jīng)毒性，以對稱性周圍神經(jīng)病變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)長春新堿只能通過靜脈途徑給藥第二十一頁，共88頁。案例2：腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition)-

給藥途徑錯誤案例報道77歲，老年女性，日本LowResidualliquidFormulaMA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻飼突然病人摔倒，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)接在了中心靜脈管的三向伐上患者出現(xiàn)心動過速、呼吸困難等病癥，盡管進展了搶救，6小時后死亡第二十二頁，共88頁。給藥劑量錯誤案例3：環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)-給藥劑量過大案例報道BetsyLehman，39歲，乳腺癌，美國BostonGlobehealthreporter治療方案是一個I期臨床試驗，環(huán)磷酰胺的劑量是1000mg/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4000mg/m2常規(guī)劑量是成人單藥靜脈注射500-1000mg/m2,每周1次，連用2次，休息1-2周重復1993年11月14日，醫(yī)生閱讀完試驗方案后，寫的醫(yī)囑是4000mg/m2×4天1993年12月3日，患者死亡患者死亡10個星期后，研究人員在錄入試驗數(shù)據(jù)時才發(fā)現(xiàn)該過失第二十三頁，共88頁。該事件發(fā)生不久，該醫(yī)院又發(fā)生了一起環(huán)鱗酰胺過量事件，患者MaureenBateman發(fā)生了嚴重的心臟損害丹那法伯腫瘤研究所〔Dana-FarberCancerInstitute，DFCI)是哈佛大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，在抗腫瘤研究排名前列美國的媒體對這兩起事件進展了持續(xù)的報道，在隨后的三年中，28次出如今頭版。這兩起事件嚴重了損害了丹那法伯腫瘤研究所的聲譽第二十四頁，共88頁。案例4-滅菌注射用水-包裝相似ISMPCanada的案例:1L的滅菌注射用水誤當作1L的生理鹽水靜脈輸注，當意識到錯誤時〔發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿〕，約600ml已經(jīng)進入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400μmol/L，進入ICU第二十五頁，共88頁。案例5：異丙嗪注射液(Promethazine)-給藥途徑錯誤例1:19歲，女，大學生，因流感樣病癥，急診，異丙嗪靜脈注射患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護士“可能出錯了〞，護士撫慰她沒事，分開了房間?；颊甙l(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫，起泡。住院30天，患指逐漸變黑，萎縮，最終，拇指和食指被截肢。第二十六頁，共88頁。其他案例報道：例2:2004年，一名職業(yè)吉他手，因偏頭疼，急診。由于異丙嗪誤注射到動脈中，導致2次截肢手術，獲得百萬美元的賠償例3:2005年，一名患者在手部注射異丙嗪?；颊呤植科つw壞死，需要皮膚移植。第二十七頁，共88頁。原因討論H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動病、惡心、嘔吐等。含有苯酚，，是強發(fā)泡劑。說明書推薦給藥途徑是大肌肉深部注射，也可緩慢靜脈注射〔目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑〕說明書建議:濃度不要超過25mg/ml給藥速度不要超過25mg/min確保靜脈管路通暢如患者報告有燒傷感，立即停頓注射第二十八頁，共88頁。導致該悲劇發(fā)生的原因很多，包括：人為因素如醫(yī)囑錯誤、沒有雙人核對系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能、治療方案表述混亂〔有的劑量是每天劑量，有的是總劑量〕第二十九頁，共88頁。用藥失誤

在藥品為衛(wèi)生專業(yè)技術人員、病人或消費者控制時，任何可能引起或?qū)е虏磺‘數(shù)厥褂盟幬锘騻Σ∪说目深A防的事件包括：處方開具、處方傳遞、藥品標簽、包裝、患者姓名、調(diào)劑、分發(fā)、管理、教育、信息、監(jiān)測、藥品使用類型：錯誤的病人、錯誤的藥物、劑量、劑型、給藥時間、給藥途徑及用藥適宜性錯誤

第三十頁，共88頁。

另外，Aronson基于行為分類，將用藥錯誤分為4種：其更容易用于事件的文本報告。①知識相關錯誤②制度相關錯誤③操作／行為相關錯誤④記憶相關錯誤第三十一頁，共88頁。用藥錯誤分級美國NCCMERP的分級方法最為常用，將用藥錯誤分為9級〔A-I級〕：A級：沒有錯誤，但環(huán)境或事件有可能導致用藥錯誤；B級：錯誤發(fā)生，但未到達患者；C級：錯誤發(fā)生，到達患者，但未造成傷害；D級：錯誤發(fā)生，到達患者，需進展監(jiān)測來確認未造成傷害或要有干預措施來排除傷害；E級：錯誤發(fā)生，造成患者短暫損害，需要治療或干預；F級：錯誤發(fā)生，造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間；G級：錯誤發(fā)生，造成患者永久損害；H級：錯誤發(fā)生，需要干預措施來維持生命；I級：錯誤發(fā)生，造成患者死亡。第三十二頁，共88頁。我國根據(jù)對原患疾病的影響，將藥物不良反響／事件分為不明顯、病程延長、病情加重、導致后遺癥、導致死亡5個級別，對用藥錯誤尚沒有明確的分類和分級。第三十三頁，共88頁。產(chǎn)生過失的原因西方哲學：人都是靠不住的人都會犯錯因此，他犯的錯誤我也可能犯你也可能犯

不回避、不隱瞞、不歧視犯錯誤的人第三十四頁，共88頁。美國NCCMERP將用藥錯誤的直接原因分為5大類：①溝通〔如縮略語、小數(shù)點錯誤〕②藥名混淆〔如商品名或通用名與其他藥名看似或聽似〕③標簽及說明書問題〔如字跡不清、與其他外觀相似、描繪不清或誤導〕④人為因素〔如知識缺乏、計算錯誤、轉抄錯誤、工作壓力、疲勞〕⑤包裝／設計〔如給藥設備選擇錯誤、包裝的顏色、形狀和大小與其他產(chǎn)品易混淆〕；第三十五頁，共88頁。藥品過失發(fā)生常見的風險因素藥品過失的發(fā)生,可歸納成人和系統(tǒng)的兩部分。加強醫(yī)療人員的在職培訓可以減少人為錯誤，然而75%的人為疏失是因系統(tǒng)規(guī)劃不良所致第三十六頁，共88頁。系統(tǒng)原因包括采光、噪音、頻繁中斷和打攪、培訓、人員配置、專業(yè)人員數(shù)量、對衛(wèi)生保健人員或沒有經(jīng)歷人員的安置、覆蓋患者護理的系統(tǒng)〔如流動人員、機構覆蓋面〕、政策和流程、衛(wèi)生保健人員間的溝通、患者咨詢、現(xiàn)場藥物庫存、預印醫(yī)囑及其他，第三十七頁，共88頁。發(fā)現(xiàn)5種用藥錯誤相關高危行為：在分發(fā)、施行或更換藥物時，“拿著就去〞而沒有仔細閱讀藥物的標簽；害怕或不愿尋求幫助或澄清；未做好患者用藥教育；對所用藥物的知識掌握不全；使用高危藥物時未執(zhí)行雙重核對；未交流患者重要信息。第三十八頁，共88頁。用藥錯誤發(fā)生常見風險因素因素1：醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標記識別病人方法不健全缺乏標準操作流程第三十九頁，共88頁。用藥錯誤發(fā)生常見風險因素因素2：醫(yī)護人員本身導致的風險醫(yī)護人員過于疲勞：劑量換算錯誤醫(yī)務人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清工作環(huán)境不佳：光線缺乏導致劑量單位缺乏相關要學知識導致的用藥混淆第四十頁，共88頁。藥師執(zhí)行錯誤未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤處方；藥師調(diào)配錯誤，如藥品的劑型、規(guī)格、品種、給藥途徑、用藥時間、給藥速度配伍禁忌及發(fā)藥對象錯誤；未按調(diào)劑制度或操作流程，沒有做到“四查十對〞，工作期間精力不集中，疲勞作業(yè)。第四十一頁，共88頁。第四十二頁，共88頁。第四十三頁，共88頁。用藥錯誤發(fā)生常見風險因素因素3藥師交待患者用法不明確；藥品劑量、用藥間隔、給藥途徑不適宜?；颊哂盟幰缽男圆粡娭率狗庡e誤；漏服藥品、飲食和生活方式與用藥沖突等第四十四頁，共88頁。案列分享藥名混淆嗎啡10mg/ml氫嗎啡酮10mg/ml

劑量關系：10mg氫嗎啡酮＝60mg嗎啡

2004年7月，69歲外傷患者用10mg嗎啡鎮(zhèn)痛，護士誤給氫嗎啡酮10mg，患者死亡。對策：護士站不許存放氫嗎啡酮藥房采購2mg/支劑量加強培訓第四十五頁，共88頁。用法錯誤：83歲患者服用地爾硫卓80mg緩釋片形太大，自行咀嚼吞服患者死亡對策：加貼標簽：整片吞服，不得咀嚼第四十六頁，共88頁。無視過敏史：

青霉素過敏患者服用阿莫西林大皰性表皮松懈癥〔剝脫性皮炎〕青霉素注射錯床位病人造成死亡對策：皮試〔說明書規(guī)定〕嚴格詢問過敏史第四十七頁，共88頁。無視過敏史目前門診藥房需做皮試的藥品：青霉素、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、青霉胺。第四十八頁，共88頁。劑量錯誤：

腎上腺素1:1000〔1mg/ml〕1:10000〔0.1mg/ml〕2004年6月導致以為16歲男孩死亡對策：濃度表示為%或mg第四十九頁，共88頁。未檢查裝置刻度：沙美特羅干粉噴劑刻度已為0，每日2次，每次1噴，5周，COPD加重，導致住院。對策：醫(yī)囑加注：檢查劑量刻度。第五十頁，共88頁。劑型用法不當選用劑型與給藥途徑是否合理例如：甲硝唑片每次1片，每晚1次，塞入陰道，將甲硝唑片直接塞入陰道，雖然其主藥成分一樣但輔料、制備工藝、釋放方式等均不一樣，因崩解環(huán)境不同，藥物釋放時間和量也不同，且片劑硬大，有棱角會損傷黏膜，輔料可增加刺激性，且微生物檢驗的要求也不同。第五十一頁，共88頁。劑量劑型用法不當用病例：七歲癲癇患者，使用苯妥英鈉超劑量每日二次50mg出現(xiàn)雙影改每日三次50mg致患者昏迷血藥濃度測定50ug/ml第五十二頁，共88頁。給藥途徑錯誤芐星青霉素注射液應肌肉注射，醫(yī)師處方靜脈給藥，造成組織壞死。鏈霉素只能肌肉注射，計算時機對藥品的給藥途徑進展限制。長春新堿，應張貼“僅限靜脈使用，其他給藥途徑將致命〞。只允許執(zhí)行甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘內(nèi)注射的醫(yī)囑。第五十三頁，共88頁。疑似重復用藥含有一樣化學成分的藥物結合應用，易造成用藥物劑量累加、重復、過量給藥，發(fā)生藥物不良反響，藥物互相作用，甚至引起中毒。第五十四頁，共88頁。疑似重復用藥氨酚偽麻美芬片〔日片〕/氨麻美敏片和對乙酰氨基酚緩釋片結合應用消化性潰瘍結合使用雷貝拉唑鈉腸溶片和埃索美拉唑鎂腸溶片硝苯地平緩釋片與硝苯地平控釋片結合應用第五十五頁，共88頁。典型案例及分析29歲女性因面部痤瘡來某院皮膚科就診，醫(yī)師為她開具了維A酸乳膏?；颊呷∷帟r，藥師向患者交待用藥本卷須知，得知該患者剛剛懷孕。藥師即聯(lián)絡醫(yī)師，治療藥品被調(diào)整。如何分析？

第五十六頁，共88頁。分析：維A酸可致胎兒畸形，其說明書上標注了“妊娠初期3個月婦女禁用〞。皮膚科醫(yī)師為注意到維A酸乳膏有妊娠禁忌證，與患者溝通時只關注疾病，而忽略了患者為育齡婦女這一點，未詢問患者是否妊娠，導致處方選藥錯誤。第五十七頁，共88頁。典型案例及分析14歲男性，因上呼吸道感染及扁桃體炎就診，順次靜滴3組液體，分別為甲硝唑100ml5%葡萄糖250ml+利巴韋林1.0g+阿米卡星，0.9%生理鹽水250ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g+地塞米松5mg.在第3組液體輸注約5分鐘時，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。

第五十八頁，共88頁。分析：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素順次給藥易造成藥物在輸液管路中發(fā)生配伍禁忌。醫(yī)師對靜脈給藥這一高風險環(huán)節(jié)認識缺乏?！捕喾N藥物要沖管更平安〕第五十九頁，共88頁。分析：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素順次給藥易造成藥物在輸液管路中發(fā)生配伍禁忌。醫(yī)師對靜脈給藥這一高風險環(huán)節(jié)認識缺乏?！捕喾N藥物要沖管更平安〕第六十頁，共88頁。典型案例及分析一例患者出院時，醫(yī)師為其開具甲狀腺素片〔25mg/d),由于處方書寫潦草，被誤讀并調(diào)劑成甲氨蝶呤。導致患者服藥后白細胞程度下降，后因感染死亡。如何分析？

第六十一頁，共88頁。典型案例及分析一例50歲婦女出現(xiàn)低血鉀所致心律失常，緣自醫(yī)囑轉錄錯誤，護士把洛賽克〔losec)誤寫成呋塞米〔lasix)，并執(zhí)行了醫(yī)囑，導致患者出現(xiàn)嚴重低鉀血癥。

第六十二頁，共88頁。分析：兩種藥品名稱相似，因護士個人忽略，將醫(yī)囑錯誤轉錄。工作流程中無人進展再次核對，錯誤一旦產(chǎn)生，很容易到達患者，導致用藥錯誤。第六十三頁，共88頁。存在說明書禁忌用藥0歲患兒開立復方磷酸可待因溶液，而說明書規(guī)定2歲以下兒童不宜服用本品醫(yī)生為5歲患者開立對乙酰氨基酚緩釋片，而說明書不推薦12歲以下兒童使用本品。醫(yī)生為16歲患者開立莫西沙星片，喹諾酮類藥物，18歲以下患者禁用。第六十四頁，共88頁。存在說明書禁忌用藥—干預措施與醫(yī)生進展溝通，或者讓患者拿說明書去修改處方，假設堅持，醫(yī)生應在處方上注明用藥理由，并簽字方可有效。第六十五頁，共88頁。其他〔合理性不確定〕開立處方用法錯誤例如：咪唑斯汀緩釋片用法：外用前列腺增生開立環(huán)酯紅霉素片腦出血開立谷維素片慢性化膿性鼻竇炎開立法莫替丁片頭痛開立甲磺酸倍他司汀片第六十六頁，共88頁。其他目的藥物配伍藥物互相作用妊娠期和哺乳期用藥兒童用藥……第六十七頁，共88頁。處方縮寫引起過失：4U誤解為40huo44IU誤解為IV.5mg誤解為5mgHCL誤解為KCL25mg/10ml誤解為25mg110ml第六十八頁，共88頁。相似藥品總結1外觀易混淆2規(guī)格易混淆3名稱易混淆第六十九頁，共88頁。用藥過失報告制度鼓勵報告過失非懲罰式經(jīng)歷分享流程優(yōu)化產(chǎn)品缺陷修正其他預防措施第七十頁，共88頁。用藥過失的防范措施1．建立非懲罰的平安文化和自愿報告體系：不良事件報告應該是自愿的，是為進步和學習。創(chuàng)造非懲罰的環(huán)境，鼓勵報告過失事故并對事件的原因進展分析，從錯誤中學習是防范同樣錯誤再次發(fā)生的最好方法。第七十一頁，共88頁。2．開展患者用藥教育’鼓勵患者參與用藥管理：患者用藥教育(patientmedicationeducation，PME)是指對患者進展合理用藥指導，目的是增加患者用藥知識，預防藥品不良反響，進步患者用藥的依從性，降低用藥錯誤的發(fā)生率。第七十二頁，共88頁。3．改善工作環(huán)境：增加人力配置、降低工作強度和工作壓力，還應重視干擾和采光問題。干擾可消耗前額葉皮層的可用資源，使人很難集中于手邊工作。藥物治療是一項要求精力高度集中的活動。第七十三頁，共88頁。應用技術來降低錯誤造成的危害：標準化簡潔明了改善信息溝通減少對人的警覺性依賴加強反響消除外觀類同、讀音類同的藥物包裝第七十四頁，共88頁。4．加強醫(yī)務人員培訓，完善用藥流程和標準：醫(yī)務人員的平安用藥培訓也是預防用藥錯誤的重要策略。隨著藥品品種和數(shù)量的不斷增加、新的信息技術的應用，醫(yī)務人員須不斷更新用藥相關知識。第七十五頁，共88頁。5．評估和采用信息化、自動化技術：藥房機器人、自動分配柜、條形碼掃描、具有臨床決策功能的計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、臨床電子醫(yī)療管理記錄、智能泵等。第七十六頁，共88頁。應用信息技術系統(tǒng)來保障用藥平安:

自動配藥箱醫(yī)囑輸入計算機化藥房庫存和配藥施行條形碼施行智能泵電子用藥和床邊用藥驗證系統(tǒng)第七十七頁，共88頁。分享經(jīng)歷教訓然后將經(jīng)歷教訓逐級分享： 科室會議(發(fā)生不良事件的科室) 患者平安指導委員會 醫(yī)療行政委員會 全體醫(yī)務人員會議在每個環(huán)節(jié)都要組織討論，舉一反三，討論是否適用于其他相關領域第七十八頁，共88頁。大多數(shù)研究說明CPOE-CDSS可以顯著降低藥品過失發(fā)生率、改善處方行為、降低可預防的或嚴重的藥物不良事件、降低不合理的給藥劑量及不正確的給藥頻率等。CPOE-CDSS也會帶來它們自身的問題，甚至會導致嚴重不良事件。因此，仍需要大規(guī)模的研究來繼續(xù)驗證CPOE-CDSS的有效性，并確定CPOE-CDSS成功施行的因素。第七十九頁，共88頁。藥品過失常見風險因素因素4：患者的因素和藥品本身的風險進步患者用藥平安意識高錳酸鉀外用片水合氯醛藥品本身可能具有高度風險治療窗窄過敏反響非線性動力學第八十頁，共88頁。用藥過失的防范—醫(yī)生處