發(fā)熱fever學時李小青

發(fā)熱Fever第一頁，共67頁。發(fā)冷、寒戰(zhàn)、口干舌燥、頭痛……WHY?第二頁，共67頁。本章內(nèi)容第一節(jié)概述：發(fā)熱的概念等第二節(jié)發(fā)熱的病因和機制；發(fā)熱時相和熱代謝的特點第三節(jié)機體代謝與功能的改變第四節(jié)發(fā)熱防治的病理生理根底第三頁，共67頁。第一節(jié)概述概念，調(diào)節(jié)中樞，發(fā)熱的理論第四頁，共67頁。體溫人和高等動物機體都具有一定的溫度，這就是體溫。體溫是機體進展新陳代謝和正常生命活動的必要條件。第五頁，共67頁。第六頁，共67頁。正常體溫的概念體溫是指機體深部的平均溫度。正常成人體溫維持在37℃，一晝夜上下波動不超過1℃。第七頁，共67頁。正常體溫：

腋窩

舌下

直腸第八頁，共67頁。體溫隨年齡增長而下降第九頁，共67頁。體溫調(diào)節(jié)中樞高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部〔POAH〕次級中樞：延髓、脊髓、皮層第十頁，共67頁。調(diào)定點〔setpoint,SP〕體溫調(diào)節(jié)中樞有調(diào)定點，體溫調(diào)節(jié)機構(gòu)圍繞調(diào)定點來調(diào)節(jié)體溫類似恒溫器的調(diào)節(jié)第十一頁，共67頁。產(chǎn)熱散熱散熱產(chǎn)熱體溫正常體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點37C

T降低T升高第十二頁，共67頁。體溫的調(diào)節(jié)第十三頁，共67頁。體溫升高發(fā)熱第十四頁，共67頁。月經(jīng)前期劇烈運動應激生理性體溫升高發(fā)熱〔調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP相適應〕〔非調(diào)節(jié)性體溫升高，超過SP程度〕過熱病理性體溫升高體溫升高第十五頁，共67頁。體溫升高與調(diào)定點關系第十六頁，共67頁。發(fā)熱(fever)概念主動性體溫升高由致熱原作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高〔℃〕多種疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn)，不是獨立的疾病。疾病的重要信號第十七頁，共67頁。過熱(hyperthermia)被動性體溫升高體溫的調(diào)節(jié)機構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定點相適應的程度上。原因：體溫調(diào)節(jié)障礙〔體溫調(diào)節(jié)中樞損傷〕；散熱障礙〔魚鱗病、中暑、天生汗腺缺失〕；產(chǎn)熱器官功能異?！布卓骸车鹊谑隧摚?7頁。發(fā)熱過熱VS發(fā)熱過熱病因有致熱源無致熱源調(diào)定點上移無變化調(diào)節(jié)功能正常障礙效應體溫升高，有熱限體溫很高，無熱限，可致命防治原則對抗致熱源物理降溫第十九頁，共67頁。第二節(jié)病因和發(fā)病機制第二十頁，共67頁。發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞內(nèi)生致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點調(diào)溫反應（產(chǎn)熱增加，散熱減少）一二中心環(huán)節(jié)三發(fā)熱的基本機制第二十一頁，共67頁。發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞內(nèi)生致熱原一發(fā)熱的基本機制EP產(chǎn)EP細胞EP誘導物第二十二頁，共67頁。

外致熱原細菌病毒真菌螺旋體瘧原蟲

體內(nèi)產(chǎn)物體內(nèi)組織的大量破壞類固醇抗原抗體復合物發(fā)熱激活物第二十三頁，共67頁。病毒性細菌性病癥（上呼吸道感染）鼻塞、流涕、噴嚏明顯、咽痛較輕，無膿性分泌物扁桃體或咽部紅腫，疼痛較突出，膿涕、膿痰是細菌性感染的重要證據(jù)阿司匹林治療效果暫時而明顯的退熱效果，全身癥狀有改善退熱效果差，全身癥狀無明顯改善流行病學流行性，有明顯的群體發(fā)病特點散發(fā)性多見，患者身旁少有或沒有同時患上呼吸道感染的病人病毒性感冒與細菌性感冒的區(qū)別第二十四頁，共67頁。細菌革蘭氏陰性菌常見：傷寒桿菌、大腸桿菌等致熱性：全菌體、肽聚糖、內(nèi)毒素ET〔主要成分：脂多糖LPS)革蘭氏陽性菌常見：肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等致熱性：全菌體、代謝產(chǎn)物〔外毒素〕最常見的外致熱原第二十五頁，共67頁。葡萄球菌鏈球菌白喉桿菌致熱成分：全菌體，外毒素可溶性外菌素致熱外毒素白喉毒素〔1〕革蘭陽性菌細菌第二十六頁，共67頁?！?〕革蘭氏陰性菌大腸桿菌淋球菌致熱成分：全菌體、肽聚糖內(nèi)毒素(endotoxin,ET，

主要成分脂多糖(LPS))細菌第二十七頁，共67頁。病毒致熱成分：全病毒體及所含的血細胞凝集素流感病毒SARSsevereacuterespiratorysyndrome麻疹病毒感染第二十八頁，共67頁。真菌致熱成分：全菌體及所含的莢膜多糖和蛋白質(zhì)口腔白色念珠菌感染白色念珠菌第二十九頁，共67頁。螺旋體致熱成分：代謝裂解成分和外毒素鉤端螺旋體梅毒螺旋體第三十頁，共67頁。瘧原蟲致熱成分：裂殖子和瘧色素間日瘧原蟲

瘧原蟲的裂殖子

第三十一頁，共67頁。第三十二頁，共67頁。年諾貝爾生理與醫(yī)學獎屠呦呦---發(fā)現(xiàn)和提純青蒿素第三十三頁，共67頁。發(fā)熱激活物---體內(nèi)產(chǎn)物抗原抗體復合物類固醇：典型代表---睪酮中間代謝產(chǎn)物本膽烷醇酮體內(nèi)組織大量破壞：

心臟病急性發(fā)作，大手術(shù)后，X先或核輻射導致機體組織破壞第三十四頁，共67頁。產(chǎn)內(nèi)生致熱源〔EP〕細胞包括：單核細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、淋巴細胞、星狀細胞、腫瘤細胞發(fā)熱激活物與產(chǎn)EP細胞結(jié)合后，即激活該細胞，開場合成EP第三十五頁，共67頁。發(fā)熱激活物使產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞生成內(nèi)生致熱源的途徑信號傳遞和基因表達調(diào)控激活核轉(zhuǎn)錄因子---e.gNF-kB1、Toll樣受體〔Toll-likereceptors,TLR〕介導的細胞活化。2、T細胞受體〔TCellReceptor,TCR〕介導的T淋巴細胞活化途徑。第三十六頁，共67頁。內(nèi)生致熱源種類分泌細胞亞型耐熱性阻斷藥物白細胞介素-1（IL-1）最早發(fā)現(xiàn)的EP單核細胞、巨噬細胞等多種細胞IL-1α

和IL-1β

70℃30min水楊酸鈉腫瘤壞死因子（TNF）巨噬細胞、淋巴細胞TNFα和TNFβ

70℃30min環(huán)加氧酶抑制劑布洛芬干擾素（IFN）抗病毒抗腫瘤單核細胞淋巴細胞IFNαTNFβIFNγ60℃40min白細胞介素-6單核細胞、纖維細胞、內(nèi)皮細胞布洛芬或吲哚美辛巨嗜細胞炎癥蛋白-1巨噬細胞MIP-1αMIP-1β內(nèi)生致熱原：蛋白質(zhì)，不耐熱，可被阻斷

第三十七頁，共67頁。時間〔分〕體溫單峰熱雙峰熱單峰熱：直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞雙峰熱：第一峰多由于直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起，第二峰由于產(chǎn)生另一種物質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。第三十八頁，共67頁。發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞內(nèi)生致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點一二中心環(huán)節(jié)發(fā)熱的基本機制??第三十九頁，共67頁。EP傳入中樞〔POAH〕的途徑1.通過血腦屏障直接的信號傳遞血腦屏障的毛細血管床存在內(nèi)生致熱源的可飽和轉(zhuǎn)運機制；作為細胞因子從脈絡叢滲入或易化擴散入腦2.通過終板血管器〔OVLT〕間接信號傳遞位于眼窩上方，緊靠POAH，血腦屏障薄弱區(qū)，存在毛細血管，對大分子有較高通透性第四十頁，共67頁。EPPOAH神經(jīng)元

OVLT區(qū)毛細血管POAH神經(jīng)元終板血管器(organumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)第四十一頁，共67頁。內(nèi)生致熱原引起調(diào)定點上移發(fā)熱中樞介質(zhì)釋放調(diào)定點上移發(fā)熱調(diào)定點上移

？正調(diào)節(jié)介質(zhì)負調(diào)節(jié)介質(zhì)內(nèi)生致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞第四十二頁，共67頁。發(fā)熱中樞介質(zhì)PGE（前列腺素）NONa＋／Ca2＋

CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素）cAMP（最接近終末環(huán)節(jié)）AVP〔精氨酸加壓素〕α-MSH〔黑素細胞刺激素〕膜聯(lián)蛋白A1〔脂皮質(zhì)蛋白-1〕白細胞介素-10正調(diào)節(jié)介質(zhì)負調(diào)節(jié)介質(zhì)致熱源引起調(diào)定點上移的重要途徑：EP---下丘腦----Na＋／Ca2＋

----cAMP----調(diào)定點上移

第四十三頁，共67頁。發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞內(nèi)生致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點調(diào)溫反應（產(chǎn)熱增加，散熱減少）一二中心環(huán)節(jié)三發(fā)熱的基本機制？第四十四頁，共67頁。調(diào)溫反響通過反射弧的作用體溫調(diào)定點上移，那么血溫是冷刺激體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出指令產(chǎn)熱增加運動神經(jīng)使得骨骼肌緊張或寒戰(zhàn)散熱減少交感神經(jīng)引起皮膚血管收縮，代謝增強第四十五頁，共67頁。致病微生物及其產(chǎn)物致炎物炎癥灶激活物抗原抗體復合物類固醇EP第一個環(huán)節(jié)AVPPGEcAMPNa＋／Ca2＋調(diào)定點上移第二個環(huán)節(jié)散熱減少代謝增加，骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱增加第三個環(huán)節(jié)體溫升高皮膚血管收縮發(fā)熱的過程發(fā)熱中樞介質(zhì)發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞體溫調(diào)節(jié)中樞第四十六頁，共67頁。發(fā)熱的時相及熱代謝特點典型的發(fā)熱過程分為3個階段37C42C體溫正常體溫上升期

高溫持續(xù)期體溫下降期調(diào)定點上移調(diào)定點恢復第四十七頁，共67頁。一、體溫上升期(thefervescencestage)特點：產(chǎn)熱大于散熱臨床表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白而枯燥、豎毛肌收縮〔雞皮〕寒戰(zhàn)：骨骼肌不隨意的節(jié)律性收縮，屈肌和伸肌同時收縮，沒有對外做功，產(chǎn)熱率高。第四十八頁，共67頁。二、高溫持續(xù)期(thepersistentfebrilestage)特點：產(chǎn)熱=散熱，機體在一個較高程度調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱〔體溫到達調(diào)定點〕臨床表現(xiàn)：炎熱、枯燥、皮膚口唇發(fā)紅“雞皮疙瘩〞消失低熱＜38℃中等熱38℃～39℃高熱39℃～40℃過高熱＞40℃發(fā)熱分型第四十九頁，共67頁。三、體溫下降期(thedefervescencestage)特點：散熱大于產(chǎn)熱臨床表現(xiàn)：皮膚潮濕、大量出汗EP被去除，調(diào)定點恢復到原程度，那么血溫是熱刺激體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出指令產(chǎn)熱減少皮膚血管擴張、散熱增加第五十頁，共67頁。第三節(jié)代謝與功能的改變

第五十一頁，共67頁。代謝與功能的改變一、物質(zhì)代謝的改變二、生理功能改變?nèi)⒎烙δ芨淖兊谖迨?，?7頁。一、物質(zhì)代謝的改變糖代謝：糖分解代謝↑，糖原貯備↓，乳酸↑脂肪代謝：脂肪分解↑，脂肪貯備↓，酮癥、消瘦蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解↑，負氮平衡維生素代謝:

消耗增多；特別是維生素B和C。水、電解質(zhì)代謝：體溫上升期:尿量明顯減少高熱持續(xù)期:皮膚、呼吸道水分蒸發(fā)體溫下降期:尿量恢復、大量出汗體溫每升高1度，根底代謝率增加13%第五十三頁，共67頁?！惨弧持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能改變〔二〕循環(huán)系統(tǒng)功能改變〔三〕呼吸系統(tǒng)功能改變〔四〕消化系統(tǒng)功能改變二、生理功能改變第五十四頁，共67頁?！惨弧持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能改變神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高，高熱出現(xiàn)煩躁，譫〔zhān〕忘，幻覺少數(shù)出現(xiàn)CNS抑制，表現(xiàn)為冷淡、嗜睡小兒高熱引起熱驚厥〔抽搐〕二、生理功能改變第五十五頁，共67頁?！惨弧持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能改變〔二〕循環(huán)系統(tǒng)功能改變二、生理功能改變體溫上升1℃，心率增加18次/min〔熱血刺激竇房結(jié)〕心率增加超過150次/min，心輸出量反而下降心率過快，收縮力加強，增加心臟負擔血壓升高：寒戰(zhàn)期血管收縮血管擴張，血壓輕度下降：高溫持續(xù)期和退熱期循環(huán)衰竭：過度排汗，失液第五十六頁，共67頁?！惨弧持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能改變〔二〕循環(huán)系統(tǒng)功能改變〔三〕呼吸系統(tǒng)功能改變二、生理功能改變血溫升高，刺激呼吸中樞并進步呼吸中樞對CO2敏感性代謝加強，CO2生成增多呼吸加深加快第五十七頁，共67頁?！惨弧持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能改變〔二〕循環(huán)系統(tǒng)功能改變〔三〕呼吸系統(tǒng)功能改變〔四〕消化系統(tǒng)功能改變二、生理功能改變食欲低下、腹脹：交感興奮，副交感抑制，消化酶分泌減少；便秘等：水分蒸發(fā)第五十八頁，共67頁。三、防御功能改變1.抗感染才能的改變一定高溫能滅活對熱比較敏感的微生物發(fā)熱時，免疫細胞功能加強發(fā)熱也可以降低NK細胞〔自然殺傷細胞〕的活性利弊共存第五十九頁，共67頁。三、防御功能改變1.抗感染才能的改變