麻醉失誤防范與麻醉安全第四軍醫(yī)大學熊利澤

麻醉失誤的防范

及麻醉平安第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院熊利澤第一頁，共67頁。第二頁，共67頁。經(jīng)常保持微笑第三頁，共67頁。對麻醉醫(yī)生的要求臨床麻醉不能有失誤病人平安、結(jié)果要好自己要求的標準要高麻醉藥要恰到好處〔特殊病人〕輸液也要恰到好處〔特殊病人〕第四頁，共67頁。案例女，24歲，宮外孕，失血性休克在某縣級醫(yī)院承受止血手術(shù)死亡醫(yī)患爭論的焦點：麻醉方法？醫(yī)方：所選KTM靜脈復(fù)合全麻家屬：當時選擇麻醉為腰麻當事麻醉士：“我忘記了！〞第五頁，共67頁。你想過嗎？27歲男性，脛腓骨骨折手術(shù)腰麻后截癱！年輕女性剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛〔PCA〕截癱！69歲男性，硬膜外下膽囊切除術(shù)至蛛網(wǎng)膜麻醉，術(shù)后截癱〔碳酸利多卡因〕！病人和家屬的痛苦?。?！第六頁，共67頁。我國資料國際公認急性入院患者不良事件發(fā)生率3.5~16.6%2004年全國入院患者4668萬醫(yī)療不良事件163～775萬例可防止不良事件65萬～310萬第七頁，共67頁。Malpractice"hotspots"第八頁，共67頁。呼吸心跳驟停56例王迪芬，等.2005年西部麻醉學論壇資料匯編西安2005：283第九頁，共67頁。第十頁，共67頁。病人平安是麻醉永久的主題第十一頁，共67頁。Topics麻醉的死亡率麻醉失誤原因麻醉失誤防范第十二頁，共67頁。法國衛(wèi)生部全國麻醉重大并發(fā)癥調(diào)查198,103例麻醉(1982)有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1/2387麻醉所致死亡率1/13,207并發(fā)癥常見：老年、小兒、并存多種疾患、急診、手術(shù)時間冗長術(shù)后呼吸抑制〔50／82〕是麻醉死亡最主要的原因呼吸抑制發(fā)生在OR,PACU死亡率29％；在病房70％第十三頁，共67頁。澳大利亞麻醉死亡率60’s、70’s、80’s和90’s分別為1／5,500、1／10,000、1／26,000和1/40,000(AnesthIntensiveCare1997;25:51-9)麻醉死亡中，20％屬低危病人藥物逾量、準備缺乏選擇錯誤、救治不力第十四頁，共67頁。麻醉死亡率英國1987年1/10,000日本1999年0.43/10,000加拿大2001年0.6/10,000第十五頁，共67頁。麻醉死亡率美國1980年2/10,000美國1999年1/200,000美國2002年1/13,000LagasseRS.Anesthesiology2002;97:1609-17.第十六頁，共67頁。美國(Lagasse)NewYork郊區(qū)教學醫(yī)院(92-94)37,924例麻醉圍術(shù)期死亡率1:332麻醉死亡率1:12,641(0.79/萬)NewYork市區(qū)教學醫(yī)院(95-99)146,548例麻醉圍術(shù)期死亡率1:632麻醉死亡率1:13,322(0.75/萬)第十七頁，共67頁。中國：無全國性麻醉意外調(diào)查沈陽醫(yī)大24年82,406例麻醉術(shù)中停搏52例(0.6%)顱腦、心胸和腹部手術(shù)占73％第十八頁，共67頁。武漢幾所醫(yī)院405,604例麻醉死亡159例，0.4%普外41.5%，小兒18.2%，胸外15.7%全麻死亡1％(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364)呼吸道原因47.2%，休克39%，輸血8.8%手術(shù)開場前死亡占％術(shù)中56%，術(shù)后33.3%第十九頁，共67頁。津巴布韋34,533例麻醉(1992)圍術(shù)期死亡率1:388麻醉相關(guān)死亡率1:388(25.77/萬)McKenzieA.SAfrMedJ1996;86(4):338-42第二十頁，共67頁。Topics麻醉的死亡率麻醉失誤原因麻醉失誤防范第二十一頁，共67頁。第二十二頁，共67頁。第二十三頁，共67頁。IntraoperativefactorsfoundtoaffectmortalityFactorOddsratioPAvailabilityofanesthesiologist0.455<0.01Nochangeofanesthesiologists0.4440.05Fulltimeanestheticnurse0.408<0.01Twopeopleatemergence0.6870.05Reversalofmusclerelaxants0.101<0.01Arbousetal.Anesthesiology2005102:257第二十四頁，共67頁。美國針對麻醉起訴最常見原因原因平均賠償非醫(yī)療事故*US$168,107操作不當118,074氣管插管問題228,514術(shù)中監(jiān)測問題270,224牙齒損傷8,333第二十五頁，共67頁。美國已解決的麻醉醫(yī)療糾紛

〔4000例,1980’S-1995年〕年齡>16歲91%非急診手術(shù)75%ASAI或II69%全身麻醉67%女性病人59%----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第二十六頁，共67頁。46%由于以下系統(tǒng)問題引起：〔1〕呼吸系統(tǒng)24%〔2〕儀器設(shè)備相關(guān)10%〔3〕心血管系統(tǒng)11%----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第二十七頁，共67頁。呼吸系統(tǒng)相關(guān)原因的意外最多見且后果嚴重：85%死亡或腦損害高賠償：平均US$200,00072%病人可預(yù)防(SpO2+PETCO2)原因：通氣缺乏(38%)、ET誤入食道(18%)和困難氣道(17%)----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第二十八頁，共67頁。男，5歲，面部腫瘤第二十九頁，共67頁。神經(jīng)損傷至1999年，610例占糾紛15%〔1990〕和16%〔1999〕主要：尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腰骶神經(jīng)----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第三十頁，共67頁。術(shù)后失明〔非眼科手術(shù)〕罕見〔<1%)，后果嚴重潛在原因：中心視網(wǎng)膜動脈阻塞(CRAO)、中心視網(wǎng)膜靜脈阻塞(CRVO)、前視神經(jīng)缺血損害(AION)、后視神經(jīng)缺血損害(PION)、腦皮層視覺通路損害等----CaplanRA.TheASAclosedclaimsproject:lessonslearned.ASA2002meetingRCL175第三十一頁，共67頁。術(shù)后失明〔非眼科手術(shù)〕34例分析：PION：55%平均年齡：54歲AION：26%體外循環(huán)：23%俯臥脊柱手術(shù)：59%術(shù)前因素：抽煙(55%)、肥胖(52%)高血壓(44%)、動脈硬化(41%)術(shù)中因素：長時間手術(shù)(平均9h)、失血(平均2h)控制性降壓(25%)第三十二頁，共67頁。兒科麻醉風險美國1,089,200小兒麻醉150例心跳驟停發(fā)生率1.4/10,000主要特點:心血管誘因上升(32%vs13%)嬰幼兒麻醉風險在增大注意約1/3小兒術(shù)前安康----MorrayJPetal.Anesthesiology,2000;93:6-14第三十三頁，共67頁。小兒術(shù)中心跳驟停的主要原因心臟疾病〔術(shù)前未診斷〕困難氣道血容量缺乏吸入麻醉劑〔氟烷〕琥珀酰膽堿局麻藥誤注血管內(nèi)過敏反響——MasonLJ.Pitfallsandproblemsinpediatricanesthesia,2001ASARefresherCourseLectures245第三十四頁，共67頁。麻醉失誤的原因(1)麻醉準備不充分

條件不具備：臂叢硬膜外麻醉臂叢局麻藥中毒無搶救麻醉機?。?！第三十五頁，共67頁。麻醉失誤的原因(2)麻醉選擇不當時機選擇不當：容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正并存重要臟器功能未改善嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制方法選擇不當：嚴重休克病人行椎管內(nèi)阻滯疑有氣管插管困難行快速誘導(dǎo)藥物選擇不當：哮喘病人應(yīng)用致組胺釋放藥休克病人應(yīng)用丙泊酚人員選擇不當:程度低者負責危重病麻醉第三十六頁，共67頁。麻醉失誤的原因(3)麻醉操作失誤氣管插管誤入食道或一側(cè)支氣管硬膜外導(dǎo)管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥注入血管中毒臂叢阻滯致全脊麻操作損傷：牙齒、脊神經(jīng)第三十七頁，共67頁。麻醉失誤的原因〔4〕麻醉管理不當呼吸抑制，呼吸道不通暢未及時處理低血壓/心率慢未嚴密監(jiān)測病人過分依賴監(jiān)測儀未掌握麻醉機、呼吸機性能術(shù)后拔管時機不當(高年資〕第三十八頁，共67頁。麻醉失誤的原因〔5〕人為原因責任心不強專業(yè)知識欠性格的缺陷第三十九頁，共67頁。麻醉失誤的原因〔6〕責任心不強氣管導(dǎo)管扭折、脫管、接頭斷開鈉石灰開關(guān)/鈉石灰罐無鈉石灰用藥錯誤：司可林/氟杜、付腎/麻黃堿、酒精/糖鹽水、普魯卡因復(fù)合液/5％GS抽煙/上廁所/吃飯氣體連接錯誤第四十頁，共67頁。麻醉失誤的原因〔7〕專業(yè)知識欠缺“藝高人膽大〞、“無知更膽大〞硬外穿刺：英勇往前進硬外結(jié)合腰麻：L1間隙以上穿刺!!!漢肌松，不給呼吸支持硬外肌松不佳，琥珀膽堿危重病人：照樣硬外常規(guī)第四十一頁，共67頁。麻醉失誤的原因〔8〕專業(yè)知識欠缺知識面窄：類風濕關(guān)節(jié)炎病人全麻問題Whatis巴米爾？阿斯匹林硬外前應(yīng)停多久？〔Plt正?！砈PO2下降的原因？〔貧血！〕維持血壓的目的是什么？〔Balance)第四十二頁，共67頁。麻醉失誤的原因〔9〕性格的缺陷要有自信心過分自信不應(yīng)該自己跟自己過意不去

第四十三頁，共67頁。詳細實例〔1〕a.90kg男性，T9硬外穿刺損傷神經(jīng)根b.男，27歲，硬外氣腫致截癱導(dǎo)管斷入硬膜外腔(10cm)d.硬外穿刺致硬外血腫〔32歲女性〕第四十四頁，共67頁。詳細實例〔2〕

拔管過早呼吸道不暢缺O(jiān)2，心臟停搏第四十五頁，共67頁。詳細實例〔3〕女，33歲，無痛人流丙泊酚(Propofol)麻醉本次無麻醉醫(yī)生在場結(jié)果病人呼吸抑制死亡只有小手術(shù),沒有小麻醉第四十六頁，共67頁。詳細實例〔4〕硬膜外麻醉2％Lidocaine5ml+10ml0.75%Bupivacaine10ml氟杜1/2＋1/2呼吸停頓第四十七頁，共67頁。Topics麻醉的死亡率麻醉失誤原因麻醉失誤防范第四十八頁，共67頁。失誤的防范進步平安意識執(zhí)行規(guī)章制度熟悉設(shè)備性能進步自身素質(zhì)養(yǎng)成良好思維第四十九頁，共67頁。防范措施〔1〕進步平安意識病人平安是首位手術(shù)有大小/麻醉無大小麻木是平安的大敵重視人員根本素質(zhì)第五十頁，共67頁。防范措施〔2〕嚴格執(zhí)行規(guī)章制度術(shù)前防視/術(shù)前討論嚴格掌握適應(yīng)證嚴格按操作常規(guī)要準備麻醉機查對和交接術(shù)后隨防第五十一頁，共67頁。防范措施〔3〕掌握設(shè)備性能麻醉機：Penlon：緊閉時呼氣末正壓/氣體流量Drager：貯氣囊，要有氣監(jiān)測儀：#工程越多越有保障(ECG、SPO2、BP、ETCO2)#各項指標的含義#局限性步槍與導(dǎo)彈第五十二頁，共67頁。第五十三頁，共67頁。上海市血壓心電圖SPO2ETCO2第五十四頁，共67頁。防范措施〔4〕進步自身素質(zhì)人是最主要的有準備的頭腦保持清醒頭腦有聰明的頭腦第五十五頁，共67頁。加強人才培養(yǎng)科室工作關(guān)鍵靠人才人才是培養(yǎng)出來的！要給培養(yǎng)和學習時機要注意分層次培養(yǎng)！第五十六頁，共67頁。要有目的和追求第五十七頁，共67頁。防范措施〔5〕加強學習、培養(yǎng)良好思維學習使人考慮/謙虛/進步一定注意理論聯(lián)絡(luò)實際抓主要矛盾和關(guān)鍵問題綜合分析，作正確決定第五十八頁，共67頁。西京醫(yī)院有定期培訓制度病例討論：每周三下午5PM專題講座：每周四下午5PM讀書報告：每周二下午5:30只有學習才能知道自己的缺乏第五十九頁，共67頁。第六十頁，共67頁。臨床思維的培養(yǎng)出現(xiàn)問題先考慮最常見的原因要掌握麻醉中各種危象的處理學會認輸、學會看、學會考慮多掌握各種技術(shù)、嘗試新藥物第六十一頁，共67頁。穿破硬脊膜后除頭痛外，還有其他危險嗎？