多模式鎮(zhèn)痛管理及無痛病房

多模式鎮(zhèn)痛管理及無痛病房骨科術(shù)后疼痛多模式鎮(zhèn)痛無痛病房132目錄第一篇骨科術(shù)后疼痛世界衛(wèi)生組織的疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情緒體驗4疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛

數(shù)字等級評定量表

.用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910語言等級評定量表

將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語表達的患者。

.疼痛(pain)是一種復雜的生理心理活動，是機體對傷害性刺激的痛反應。

.在臨床護理工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，被日益受到重視..解除術(shù)后疼痛已成為護理工作的重要內(nèi)容之一。膝關節(jié)疼痛牙痛定義術(shù)后疼痛發(fā)病機制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.術(shù)后組織損傷釋放炎癥介質(zhì)（包括前列腺素）刺激傷害感受器痛覺信息向大腦傳遞（阿片受體參與）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛評分1-3分關節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛評分4-7分關節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛評分8-10分骨腫瘤手術(shù)，關節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華骨科雜志2008;28(1):78-81骨科常見急性疼痛類型中華醫(yī)學會骨科學分會，中華骨科雜志2008;28(1):78-81圍手術(shù)期疼痛急性創(chuàng)傷/組織損傷慢性疼痛急性發(fā)作骨科常見急性疼痛類型水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對病人的早期影響術(shù)后疼痛對病人帶來的遠期危害因疼痛不敢活動可致肢體僵硬、萎縮；導致無法或不敢有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導致肺部并發(fā)癥；導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲；使尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促使深靜脈血栓的形成；可導致病人失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為、心理和精神改變的風險因素輕、中度術(shù)后疼痛不容忽視82%的病人在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛這些病人中的60%為輕至中度疼痛不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40不同鎮(zhèn)痛藥物的特點藥物類別作用機制適用范圍代表藥物非甾體類抗炎藥(NSAIDs)抗炎、止痛、解熱用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療選擇性環(huán)COX-2抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布等特點：胃腸道安全性高，不增加出血非選擇性NSAIDs：雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特點：胃腸道副作用明顯，增加潰瘍發(fā)生阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于中樞或外周的阿片類受體用于中、重度疼痛弱阿片類：可待因、曲馬多、強痛定等強阿片類：嗎啡、芬太尼、哌替啶、羥考酮等特點：鎮(zhèn)痛強，無封頂效應，不良反應惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用止痛藥物的分類非甾體類抗炎藥：使用廣泛，療效確切，用于常見疼痛。中樞性止痛藥：主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等。麻醉性止痛藥：止痛作用很強，但長期使用會成癮，有嚴格的藥物管理制度，主要用于晚期癌癥病人。解痙止痛藥：主要用于治療胃腸和其它平滑肌的痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道絞痛?？菇箲]類止痛藥：可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松,用于頭痛的治療。第一類：非甾體抗炎藥。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、撲熱息痛、保泰松、羅非昔布、塞來昔布等。止痛作用比較弱，沒有成癮性，使用廣泛，療效確切，用于一般常見的疼痛。如傷風、發(fā)燒、肌肉酸痛、感冒、疲勞性頭疼、神經(jīng)痛。第二類：中樞性止痛藥。曲馬多為代表，是人工合成的中樞性止痛藥，屬于二類精神藥品。曲馬多的止痛作用比一般的解熱止痛藥要強，其止痛效果是嗎啡的1/10。主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等。第三類：麻醉性止痛藥。以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥為代表。這類藥物止痛作用很強，但長期使用會成癮。這類藥物有嚴格的管理制度，主要用于晚期癌癥病人。第四類：解痙止痛藥。主要用于治療胃腸和其它平滑肌的痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道的絞痛代表性藥物有阿托品、普魯本辛、癲茄片、山莨菪堿等。第五類：抗焦慮類止痛藥：頭痛病人常伴焦慮、緊張、不安。緊張性頭痛病人由于面部肌肉緊張、收縮使頭痛更加嚴重,用抗焦慮藥物可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松,所以也用于頭痛的治療。代表性藥物有安定。第二篇多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛概念多模式鎮(zhèn)痛理由多模式鎮(zhèn)痛原則多模式鎮(zhèn)痛配伍多模式鎮(zhèn)痛藥物多模式鎮(zhèn)痛治療153462多模式鎮(zhèn)痛的概念：所謂多模式鎮(zhèn)痛，就是聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以或得更好的鎮(zhèn)痛效果，使副作用減少到最少，代表臨床鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展方向。嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類)

PO/IV/IM/PCA塞來昔布PO2布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4阿片類藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑

特耐TMIV/IM5多模式鎮(zhèn)痛是傷害性疼痛鎮(zhèn)痛的必然趨勢采用多模式鎮(zhèn)痛的理由：鎮(zhèn)痛機制復雜，位點多，沒有一種藥物可以作用在所有位點目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關，達到鎮(zhèn)痛尤其是運動時鎮(zhèn)痛，必然出現(xiàn)嚴重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應，且副作用也是時間和劑量依賴性的，故多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛/副作用價值比25多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛相關不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物26多模式鎮(zhèn)痛常用配伍阿片類藥+非甾體類消炎藥阿片類藥包括u受體激動藥，激動拮抗劑，u和k受體激動劑，部分激動劑阿片類藥+對乙酰氨基酚+非甾體類消炎藥曲馬多+非甾體類消炎藥（+對乙酰氨基酚）27非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮、地佐辛，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。可使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見

副作用及處理接上一張多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果多模式鎮(zhèn)痛及早開始鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療與WTO推薦的癌性疼痛治療相仿小型手術(shù)--活檢疼痛輕較大或更廣泛手術(shù)—矯形上腹胸腔疼痛重第一階梯非阿片鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛NSAIDs)

第二階梯按需加阿片類–中重度疼痛第三階梯強效阿片、NSAIDs聯(lián)合神經(jīng)阻滯第三篇無痛病房關于“JCI”JCI(JointCommissionInternational，國際醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會)。JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式。JCI關于疼痛管理的建議2000年疼痛管理建議：減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強調(diào)進行病人宣教對醫(yī)務工作者進行培訓進行系統(tǒng)量化評估和再評估、監(jiān)測和記錄根據(jù)評估結(jié)果選擇合理治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認識術(shù)后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.41995年—美國疼痛學會將疼痛列為第5大生命體征；2000年—國際疼痛學會公布了“疼痛管理標準”；2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；2002年—第10屆國際疼痛學會大會將慢性疼痛列為是一種疾??；2004年—國際疼痛學會決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。

孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》，2004:2“無痛”的希望醫(yī)生病人如何實現(xiàn)“無痛”理念源自對疼痛的認識不斷更新“無痛病房”理念的由來

2000年JCI公布疼痛管理標準2001年1月1日開始執(zhí)行2008年中國醫(yī)學會骨科分會發(fā)表《骨科常見疼痛專家處理建議》2010年9月啟動骨科在線網(wǎng)站--疼痛專區(qū)2010年11月COA—無痛病房?？?011年樹立樣板，進行推廣2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)、護、患結(jié)合的疼痛管理體系解析“無痛病房”所謂“無痛病房”，就是在無痛原則下，醫(yī)護人員對病人進行積極的醫(yī)療和護理工作，盡可能地減少病人的痛苦，將疼痛降低到最小化，使病人輕松、舒適的渡過圍手術(shù)期和整個治療過程。無痛病房包括無痛治療、無痛檢查?！盁o痛”病房

“無痛病房”是對疼痛進行規(guī)范化管理的病房；通過醫(yī)生、護士和病人的共同努力來完成；盡量將病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)。個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評估體系患者教育（展板、患教手冊）醫(yī)護緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無痛病房的核心無痛病房中醫(yī)、護、患合作的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關知識，才能獲得更多的獲益和達到鎮(zhèn)痛效果最大化。鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結(jié)果反饋詳細評估并制定治療方案護士患者312追蹤評估方案中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008；78-81.無痛病房鎮(zhèn)痛模式的理論基礎—多元化合理評估疼痛宣教個體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理《骨科常見疼痛的處理專家建議》+實施骨科無痛病房的意義疼痛是絕大多數(shù)骨科疾病共有癥狀，又是許多骨科疾病首發(fā)癥狀；骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后對病人體位有非常嚴格的限制，術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛；術(shù)后1-3天內(nèi)疼痛發(fā)生率極高，達到90%以上，術(shù)后疼痛及其應激反應，將對機體多個方面帶來不良反應，直接影響術(shù)后康復，導致的機體病理生理改變不容輕視；對病人而言，緩解疼痛比治療原發(fā)病更重要，無痛是現(xiàn)代醫(yī)學的基本要求；護理人員有責任幫助病人面對及處理疼