失眠診斷與治療

失眠診斷與治療睡眠生理一、睡眠分期：兩個時相1、非快

速眼動睡眠（NREM）：慢波睡眠

——促進(jìn)生長、消除疲勞、恢復(fù)體力全身代謝減慢、腦血流量減少、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動↓

呼吸平穩(wěn)、心率↓

、血壓及體溫↓肌張力降低（但仍能保持一定姿勢）無眼球運(yùn)動1期（入睡期）：EEGα波波幅普遍降低；θ波增加

2期（淺睡期）：出現(xiàn)12-14Hz睡眠紡錘波，K-F波，頂尖波，出現(xiàn)慢波3期（中度睡眠期)：睡眠紡錘波為主，δ波出現(xiàn)（20-50%）4期（深度睡眠期）：δ波>50%

睡眠生理2、快速眼動睡眠（REM）：快波睡眠——分娩啟動、心腦血管病發(fā)生、哮喘發(fā)作肌張力極度下降（除眼肌、中耳肌外）腦血流量↑

、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動↑自主神經(jīng)功能不穩(wěn)：呼吸淺快、心率↑、體溫調(diào)節(jié)↓、血壓波動與夢有關(guān)有眼球運(yùn)動EEG：低幅快波為主(β波)

睡眠生理α波δ波β波二、正常睡眠結(jié)構(gòu)

NREM睡眠與REM睡眠交替出現(xiàn)，交替一次稱為一個睡眠周期。此兩種時相循環(huán)往復(fù)，每夜通常有4-6個睡眠周期。NREM睡眠：75%-80%（90min）REM睡眠：20%-25%（10-30min）睡眠生理覺醒和睡眠時相的交替人類不同年齡的睡眠時間嬰兒幼兒24小時9-12小時學(xué)童9-10小時成年人7-9小時老年人5-6小時我們究竟需要多少睡眠量?充足的睡眠量指第二天不覺得思睡不同生命階段需要不同的睡眠需求失眠癥

（insomnia）

失眠定義：失眠通常是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠表現(xiàn)：1.入睡困難（入睡時間超過30min）2.睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)大于等于2次）3.早醒4.睡眠質(zhì)量下降5.總睡眠時間減少（通常少于6h）同時伴有日間功能障礙失眠癥的定義長期失眠-白天功能障礙（工作能力、認(rèn)知功能、精力下降）還可增加患抑郁癥的危險促使高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險還可導(dǎo)致糖耐量降低、使免疫力降低增加醫(yī)療資源的消耗增加意外的發(fā)生失眠的危害慢性軀體疾?。喝缣弁础⑿乃?、慢性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、慢性腎衰、帕金森病、腦血管病、腦炎等。原發(fā)性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運(yùn)動和不安腿綜合征等藥物及其他物質(zhì)：酒精、尼古丁、咖啡因、兒茶酚胺、甲狀腺素、β-阻滯劑、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇等失眠癥的原因原因晝夜節(jié)律紊亂：睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差、夜班工作等生理因素：睡眠環(huán)境變化、噪音、高溫、強(qiáng)光等心理因素：焦慮（入睡困難）、抑郁（早醒）精神疾?。壕穹至寻Y、反應(yīng)性精神病等行為因素：心理生理性失眠、不良的睡眠衛(wèi)生失眠癥的原因原因根據(jù)病程分類：急性失眠：<4周，亞急性失眠:>4周，<6月慢性失眠：>6月根據(jù)病因劃分：*原發(fā)性失眠*繼發(fā)性失眠

失眠癥的分類1、病史采集：包括具體睡眠情況、用藥史、可能存在的物質(zhì)依賴、體格檢查、精神心理狀態(tài)評估

系統(tǒng)回顧明確有無存在內(nèi)科系統(tǒng)疾病及其他軀體癥狀如瘙癢等通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙以及其他精神障礙回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史回顧過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估，可借助匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷等量表工具通過問診或借助量表工具對日間功能進(jìn)行評估，針對日間思睡患者行Epworth思睡量表評估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙

失眠的臨床評估2、量表測評：Epworth思睡量表失眠嚴(yán)重程度指數(shù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)Beck抑郁量表狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷生活質(zhì)量問卷疲勞嚴(yán)重程度量表睡眠信念和態(tài)度問卷失眠的臨床評估3、客觀評估

整夜多導(dǎo)睡眠圖：主要用于睡眠障礙的評估及鑒別診斷多次睡眠潛伏期實驗：用于發(fā)作性水兵和日間睡眠過度等疾病的診斷和鑒別診斷體動記錄儀神經(jīng)功能影像學(xué)失眠的臨床評估失眠癥的主觀標(biāo)準(zhǔn)：入睡或睡眠維持困難、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢復(fù)腦力和體力

日間社會功能或生活質(zhì)量明顯受影響失眠癥的診斷診斷

失眠癥的客觀標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG)來判斷：睡眠潛伏期延長（＞30分鐘）實際睡眠時間減少（每夜＜6小時）覺醒時間增多（每夜＞30分鐘）失眠癥的診斷診斷

對失眠癥患者需進(jìn)行2周的觀察和記錄。就寢、起床時間，睡眠持續(xù)時間和質(zhì)量、夜間覺醒情況等主要癥狀與規(guī)律；飲酒、含咖啡因飲料及用藥情況、生活習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)科系統(tǒng)檢查；必要時應(yīng)做心理分析、精神病?？茩z查、多導(dǎo)睡眠圖等其他客觀檢查

失眠癥的診斷診斷

06年中國6城市睡眠情況調(diào)查普通成年人在一年內(nèi)有過失眠者比例高達(dá)57%,其中53%癥狀超過1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問題。中國失眠現(xiàn)狀上海62%北京60%廣州68%南京49%總計57%天津44%杭州62%

06年京滬穗三地醫(yī)師對抑郁伴失眠患者的認(rèn)知和處理狀況調(diào)查報告結(jié)果顯示，失眠和抑郁常共同存在。中國失眠現(xiàn)狀75%的抑郁患者同時伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍的癥狀是入睡困難（62%）早醒并難以再次入睡占52％。基于有失眠問題的人群N=1500國內(nèi)現(xiàn)狀：僅5%患者采用醫(yī)師處方緩解失眠27%服用過藥物或采用其它緩解方法73%從未服用藥物或采用其它緩解方法2006年中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研公司。2006年1月。有69.4%（1914例）的醫(yī)生存在睡眠障礙問題其中51.7%的醫(yī)生認(rèn)為睡眠問題對日常生活有一點影響，16.6%認(rèn)為對日常生活有較大影響07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查

過去12個月內(nèi)，全國67家醫(yī)院-2759名醫(yī)師睡眠情況調(diào)查結(jié)果26.0%的醫(yī)生存在慢性/長期的睡眠問題難以入睡為55.2%，睡眠質(zhì)量差為43.5%，容易驚醒而不能持續(xù)睡眠29.4%，早醒27.0%07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查存在睡眠問題的1914例醫(yī)生中，51.0%（976例）醫(yī)生曾經(jīng)嘗試過解決自己的睡眠問題，解決方法中以行為治療最多55.9%（546例）07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查在服用西藥的醫(yī)生中，服用苯二氮卓類的有174例（57.6%），服用非苯二氮卓類122例（40.4%）07年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查失眠癥的治療

失眠癥治療的目的是改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時間，恢復(fù)社會功能，提高患者生存質(zhì)量，減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險，避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)。藥物治療非藥物治療：1/3的失眠者只需調(diào)整生活

—病因治療

—行為治療失眠癥的治療方法一、非藥物治療：首選（一）病因治療：改善不良情緒：學(xué)習(xí)工作壓力大，生活遭遇變故等治療影響睡眠的疾病：睡眠呼吸暫停綜合征、慢性疼痛、抑郁癥等等避免服用引起興奮的藥、物質(zhì)兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡口服避孕藥，茶、酒精、煙等病因治療一、非藥物治療（二）行為治療方法1、睡眠衛(wèi)生教育——養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣與規(guī)律創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床）避免睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水不在床上進(jìn)行非睡眠活動，如看電視、閱讀、聽收音機(jī)等；盡量不要午睡睡前放松、日間規(guī)律運(yùn)動（下午）：30-40分鐘行為治療2、刺激控制訓(xùn)練

——

穩(wěn)定睡眠-覺醒節(jié)律，提高睡眠效率只在有睡意時上床若在15～20分鐘還未入睡，應(yīng)離開臥室，有睡意時再回到床上

早上定時起床一、非藥物治療行為治療3、其他：放松訓(xùn)練：芳香療法熱水澡、靜坐、自我按摩、腹式呼吸、順勢療法光照治療：適于睡眠-覺醒節(jié)律障礙如睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差反應(yīng)等。一、非藥物治療行為治療二、藥物治療理想的催眠藥（一）理想的催眠藥物應(yīng)具有以下特點：迅速誘導(dǎo)入睡，不妨礙自然睡眠結(jié)構(gòu)白天無殘留作用，不影響記憶功能無失眠反跳無成癮性無呼吸抑制作用不與酒精或其他藥物發(fā)生作用（二）催眠藥物作用機(jī)制：

γ-氨基丁酸（GABA）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥物通過與GABA-A型受體（苯二氮卓類受體）結(jié)合，增加GABA的抑制作用。二、藥物治療（二）催眠藥物作用機(jī)制：

GABA-A型受體，分為三個類型：

Ⅰ型受體：催眠、鎮(zhèn)靜

Ⅱ型受體：肌肉松弛，認(rèn)知、記憶、抗焦慮、精神運(yùn)動Ⅲ型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物模糊等

藥物治療（三）催眠藥物的缺點：延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用：半衰期>3小時耐藥性：使用>2周可逐漸失效依賴性（生理性、心理性）：接受長期治療的病人（約15％）撤藥綜合征：長期使用后，出現(xiàn)不同的癥狀如癲癇、錯覺、幻覺等。反跳性失眠：由于突然停藥引起相同的癥狀不良反應(yīng)：多見于劑量不適當(dāng)時二、藥物治療（四）藥物種類

1、巴比妥類：1900年曾是有效的催眠藥，但其治療安全范圍較小；有明顯耐藥性及依賴性；有呼吸抑制作用及過量致死作用；目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥）

巴比妥類藥物治療司可巴比妥（速可眠）作為最后一個巴比妥類催眠藥也已在2000年被淘汰出我國基本藥物目錄2、苯二氮卓類藥物

1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點，在很短的時間內(nèi)取代了巴比妥類在失眠方面的治療。目前，仍是使用最廣泛的催眠藥。苯二氮卓類藥物治療（1）藥物特點：非選擇性苯二氮卓類（GABA）A受體激動劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣可縮短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間，但改變睡眠結(jié)構(gòu)、縮短慢波睡眠副作用：精神運(yùn)動損害、記憶障礙，濫用或長期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠，短效藥物最易出現(xiàn)；而長效藥物則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）苯二氮卓類藥物治療（2）分類：按藥物的半衰期的長短短效類：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定中效類：T1/26～24h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂安定、阿普唑侖（佳樂安定）、氯氮卓（利眠寧）等。長效類：T1/224～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。

苯二氮卓類藥物治療3、新型非苯二氮卓類藥物

20世紀(jì)80年代以來出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類受體激動劑——短效類催眠藥

Zolpiclone（佐匹克隆）：T1/25小時，ⅠⅡ受體

Zopidem

（唑吡坦）：T1/22.6小時，Ⅰ受體

Zaleplon（扎來普?。篢1/21小時，Ⅰ受體

非苯二氮卓類藥物治療主要特點：選擇性GABA-A受體激動劑，如唑吡坦及扎來普隆特異性與Ⅰ受體結(jié)合，催眠同時無抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣作用不影響健康人的生理睡眠結(jié)構(gòu)，改善患者睡眠結(jié)構(gòu)可縮短入睡潛伏期、減少夜間覺醒次數(shù)和時間、增加總的睡眠時間治療劑量時不引起反跳性失眠經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可不必調(diào)整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對呼吸功能并無顯著的抑制作用，但呼吸功能不全者應(yīng)慎用；非苯二氮卓類三、藥物治療（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯環(huán)酮類短效催眠藥，激動GABA-AⅠ、Ⅱ受體。具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類研究中證實）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小時，服藥后90分鐘血中濃度達(dá)最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應(yīng)為3.75mg/天。非苯二氮卓類三、藥物治療最常見：口苦其他較少見者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無力、頭痛等。個別出現(xiàn)譫妄、精神錯亂長期服藥突然停藥會出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，應(yīng)間斷使用在起效期間對認(rèn)知功能（短時記憶、簡單運(yùn)算能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時后）會消除。非苯二氮卓類三、藥物治療不良反應(yīng)（2）Zopidem唑吡坦（思諾思）咪唑吡啶類衍生物，選擇性作用于苯二氮卓類Ⅰ受體。催眠劑量時相對無肌肉松弛、抗驚厥等作用服藥后15～30分鐘起效，半衰期約為2.6小時。作用維持時間6小時推薦劑量為10mg/天，老年人（>65歲）5mg開始非苯二氮卓類三、藥物治療1、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有發(fā)生2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力在起效期間對認(rèn)知功能（人手控反應(yīng)能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時后）會消除也有發(fā)生視幻覺、意識模糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺和遺忘最為多見。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時。尤其是有報“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時不適宜的或奇怪的自動行為，包括暴飲暴食、粉刷房屋。非苯二氮卓類三、藥物治療不良反應(yīng)(07年澳大利亞藥物不良反應(yīng)公報）（3）Zaleplon（扎來普?。儆谶吝蜞奏ゎ?，選擇性苯二氮卓類Ⅰ受體亞型激動劑。與唑吡坦相比，扎來普隆對于Ⅰ受體的親合力要低5倍。具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥作用。明顯減少睡眠潛伏期，快速誘導(dǎo)入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應(yīng)少，不良反應(yīng)小。

非苯二氮卓類三、藥物治療吸收快速，達(dá)到最大濃度時間和T1/2均約1小時，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，每天服用后沒有蓄積。不影響駕駛能力、認(rèn)知操作能力不良反應(yīng)：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等。成人推薦劑量是10mg，老人為5mg睡前服（否則可引起運(yùn)動與認(rèn)知行為的減弱）。主要用于入睡困難。

非苯二氮卓類三、藥物治療

4.褪黑素受體激動劑：可作為不能耐受前述催眠藥物患者已及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療*雷美爾通：治療入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，對合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效*特斯美爾通（3期臨床）*阿戈美拉?。和屎谒厥荏w激動劑+5羥色胺拮抗劑

具有抗抑郁和催眠雙重作用

非苯二氮卓類三、藥物治療4、抗抑郁藥抗抑郁三環(huán)類藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但此類藥安全性差，半衰期長、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。無特異性催眠作用的5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復(fù)（舍曲林）、氟西汀（百優(yōu)解）、帕羅西汀（賽樂特）等對于睡眠障礙伴發(fā)抑郁癥者有效——早醒為典型表現(xiàn)，且副作用小。藥物治療三、藥物治療5、褪黑素褪黑素是由松果體分泌的一種吲哚類激素，具有催眠、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期等作用。主要睡眠時相延遲綜合癥、時差反應(yīng)、到班所致睡眠節(jié)律障礙等，對老年性患者效果更好。關(guān)于其催眠效果的研究仍無定論，并且沒有關(guān)于最佳劑量、服用時間、適應(yīng)癥、禁忌癥和毒性的資料。藥物治療三、藥物治療失眠患者中2/3(53-83%)為慢性，需要長期治療