診斷學(xué)基礎(chǔ)緒論第一講

診斷學(xué)緒論

王焬圣第一頁，共57頁。診斷學(xué)的概念診斷－識別、判斷識別〔Identification〕：根本方法、問診、查體、化驗(yàn)、特檢…分析〔Analysis)：醫(yī)學(xué)根底知識，綜合分析，臨床思維的方法程序識別？診斷？第二頁，共57頁。疾病的診斷－按疾病特征識別疾病的過程疾病的特征－疾病的發(fā)生、開展和消失過程中所具的特殊病癥、體征和其他表現(xiàn)〔實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查〕診斷學(xué)的概念第三頁，共57頁。是研究診斷疾病的根本理論、根本知識、根本技能和診斷思維的臨床學(xué)科通過對疾病的病癥、體征及其他表現(xiàn)的識別與分析來判斷疾病程序和方法診斷學(xué)〔Diagnostics〕第四頁，共57頁。

重要性？〔Howimportantisthecourse?〕入門、根底、橋梁、工具……第五頁，共57頁。診斷學(xué)的內(nèi)容〔一〕采集病史詢問主觀感覺的異常或不適病人的陳述〔Complaints〕病癥診斷〔Symptomaticdiagnosis〕問診(interview〕病癥第六頁，共57頁。診斷學(xué)的內(nèi)容〔二〕體格檢查〔Physicalexamination〕用感觀、簡單工具作客觀檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象—體征〔Signs〕檢體診斷〔PhysicalDiagnosis〕第七頁，共57頁。體格檢查視頻第八頁，共57頁。診斷學(xué)的內(nèi)容三大常規(guī)：血、尿、糞常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)及其他化驗(yàn)心電、超聲其他特殊檢查

〔三〕化驗(yàn)即實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查第九頁，共57頁。問診、查體的作用?

最為重要，不能削弱物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷、影像診斷心理診斷、基因診斷……第十頁，共57頁。臨床診斷

〔ClinicalDiagnosis)診斷是根本理論活動，沒有正確診斷就沒有正確治療第十一頁，共57頁。臨床診斷(－)初步診斷印象(Impression)疾病診斷的方向第十二頁，共57頁?！捕橙绾巫鞒鐾旰迷\斷病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎

風(fēng)濕性心病病理解剖定位、范圍性質(zhì)由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄回流病理生理功能變化低氧血癥心律不齊、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ級心功并發(fā)癥

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴發(fā)病

乙型肝炎活動期

高血壓?、蚱趦?nèi)容意義例1例2膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎第十三頁，共57頁?！踩橙绾芜M(jìn)展臨床診斷臨床醫(yī)師的根本理論活動最為重要問診、查體、化驗(yàn)、部分特檢、連貫起來的邏輯思維過程最重要!第十四頁，共57頁。1.祖國醫(yī)學(xué)2.西方醫(yī)學(xué)3.近代醫(yī)學(xué)臨床診斷學(xué)開展簡史醫(yī)學(xué)形式轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學(xué)第十五頁，共57頁。診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法〔與根底課不同)〔－〕樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)細(xì)致關(guān)心、體貼入微才能學(xué)到東西工作的高度靈敏性、主動性第十六頁，共57頁。診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法〔與根底課不同)〔二〕重視理論掌握正確的方法強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化接觸病人、SP、主動學(xué)習(xí)問診內(nèi)容、方法查體內(nèi)容、方法第十七頁，共57頁。〔三〕熟悉診斷疾病步驟，理解自己的

作用，理論聯(lián)絡(luò)實(shí)際學(xué)習(xí)搜集資料采集病史體格檢查化驗(yàn)與特檢觀察疾病全過程第十八頁，共57頁。分析資料判斷資料的真假與價值對陽性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊(duì)選擇1—2個主要臨床表現(xiàn)，提出初步診斷從列舉的診斷中選擇

復(fù)查全部臨床資料，看看是否與此診斷相符全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷第十九頁，共57頁。詳細(xì)要求〔－〕問診獨(dú)立地、系統(tǒng)地問診，理解其臨床意義〔二〕查體獨(dú)立地、全面地體檢〔三〕掌握三大常規(guī)技術(shù)及臨床意義其他：肝腎功、體腔液、骨髓的檢查方法意義重點(diǎn)的體檢及其臨床意義第二十頁，共57頁?！菜摹痴莆招碾妶D、超聲波指征、結(jié)果解釋〔五〕書寫病歷、整理資料、標(biāo)準(zhǔn)化記錄〔六〕診斷疾病的步驟、臨床思維方法，學(xué)習(xí)診斷疾病，制定方案，動態(tài)觀查詳細(xì)要求第二十一頁，共57頁。教改的設(shè)想與理論組織診斷學(xué)教學(xué)小組內(nèi)科診斷學(xué)→臨床診斷學(xué)期課→年課學(xué)時增加51小時第二十二頁，共57頁。分段教學(xué)：第一階段7周；第二階段17周第三階段11周加強(qiáng)理論，培養(yǎng)才能SP教學(xué)考試方法的改進(jìn)：平時成績50％：老師30％；SP20％年末考試50％：筆試35％；錄像片15％第二十三頁，共57頁。B、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)-1

診斷學(xué)的任務(wù)更主要的是指導(dǎo)學(xué)生如何接觸病人，如何通過問診確切而客觀地理解病情，以說明哪些征象為正常生理表現(xiàn)，而哪些屬于異常病態(tài)征象。

學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索。

診斷學(xué)過程中所涉及的診斷，與臨床醫(yī)學(xué)各科對疾病的診斷有著一定區(qū)別。實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)原那么應(yīng)是讓學(xué)生掌握概念性、普遍性和實(shí)用性的內(nèi)容。第二十四頁，共57頁。B、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)-2

大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問題，但尚不能完全取代問診、一般的物理檢查和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，更不能取代臨床診斷思維。

從一個醫(yī)學(xué)生到一個臨診時能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床理論才能逐步實(shí)現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端。第二十五頁，共57頁。C、建立和完善正確的診斷思維-1一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維。

面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和考慮問題，不能只見樹木不見森林，抓其一點(diǎn)不及其余。系統(tǒng)評價〔systematicreview〕的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要根據(jù)。

第二十六頁，共57頁。C、建立和完善正確的診斷思維-2正確的臨床思維有時不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長補(bǔ)短的作用。

一個完好的診斷除需理解解剖學(xué)、功能學(xué)和影象學(xué)的診斷外，在條件答應(yīng)的情況下要盡可能作出病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的診斷。第二十七頁，共57頁。D、學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求-11.能獨(dú)立進(jìn)展系統(tǒng)而有針對性的問診，能較純熟掌握主訴、病癥、體征間的內(nèi)在聯(lián)絡(luò)和臨床意義。2.能以標(biāo)準(zhǔn)化手法進(jìn)展系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查。3.熟悉血、尿、糞等常規(guī)工程實(shí)驗(yàn)室檢查的操作技術(shù)及常用臨床檢驗(yàn)工程的目的和臨床意義。熟悉現(xiàn)代化自動生化分析儀器的操作程序及原理，理解實(shí)驗(yàn)結(jié)果對疾病的診斷意義。第二十八頁，共57頁。D、學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求-24.掌握心電圖機(jī)的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。能識別心肌供血缺乏、心肌梗死、房室肥大、前期收縮、心房及心室顫抖和傳導(dǎo)阻滯等常見的心電圖改變。5.能將問診和體格檢查資料進(jìn)展系統(tǒng)的整理，寫出格式正確，文字通順，表達(dá)明晰，字體標(biāo)準(zhǔn)，符合要求的完好病歷和本教材所推薦的表格病歷6.能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查所提供的資料，進(jìn)展分析提出印象診斷或初步診斷。第二十九頁，共57頁。

問診

Interview第三十頁，共57頁。問診視頻第三十一頁，共57頁。重要性

醫(yī)師與病人〔或有關(guān)人員〕交談，理解疾病的發(fā)生、開展、即病癥〔Symptoms〕，經(jīng)過綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法問診－第三十二頁，共57頁。入門，最根本的理論活動，提供疾病的重要線索提出初步診斷可以早期診斷，甚至直接診斷確定體檢、化驗(yàn)特檢的重點(diǎn)或方向一有的放矢重要性

第三十三頁，共57頁。B.良好的醫(yī)患關(guān)系Exsist．Concern．Interest．SympathC.開場了治療SeedsOffuturetherapyaresownduringhistorytaking重要性

第三十四頁，共57頁。

問診的重要性超出了問診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生重要性

第三十五頁，共57頁。問診內(nèi)容〔調(diào)查提綱〕〔一〕一般工程〔generaldata〕〔二〕主訴〔Chiefcomplaints,CC〕促使病人就醫(yī)的主要病癥及其持續(xù)時間診斷的線索、意向性〔指向意義〕簡明扼要，自己語言而非術(shù)語，時間順序、多個病癥第三十六頁，共57頁?！踩超F(xiàn)病史〔Historyofpresentillness,HPI〕

疾病的發(fā)生：日期、時間、緩急病因及誘因病癥特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時間、程度加重與緩解因素即疾病的全過程，是病史的主體第三十七頁，共57頁。病情開展與演變：主要病癥的變化新病癥的出現(xiàn)伴隨病癥：重要陰性病癥也應(yīng)反映診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程…⑦病后一般情況變化第三十八頁，共57頁。

書寫要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識整理加工內(nèi)容詳盡，語言簡練順序清楚，段落清楚，完全句子多個問題最好分別表達(dá)第三十九頁，共57頁。舉例醫(yī)學(xué)的思維和整理加工那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛患者于1月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重第四十頁，共57頁。病癥的來龍去脈要描繪清楚患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒〞，服用“感冒清〞及中藥沖劑〔名不詳〕3天無效，未再治第四十一頁，共57頁。3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數(shù)日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注〔量不詳〕每日2次1周無效第四十二頁，共57頁。2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕患病以來患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少第四十三頁，共57頁。主要病癥可用圖示說明6W54321呼吸困難血痰胸痛發(fā)熱痰量咳嗽體重第四十四頁，共57頁?！菜摹尺^去史〔Pasthistory，PH〕一般安康情況曾患疾病，包括傳染病外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史第四十五頁，共57頁。〔五〕系統(tǒng)復(fù)習(xí)〔Reviewofsystem，ROS〕目的：重復(fù)詢問〔doublecheck〕以防遺漏；全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)第四十六頁，共57頁。〔六〕個人史〔Personalhistory，PH〕一般生活史料〔社會經(jīng)歷〕：出生、居留、教育、愛好職業(yè)、工作條件習(xí)慣與嗜好婚姻史月經(jīng)、生育史第四十七頁，共57頁?！财摺臣易迨贰睩amilyhistory,FH〕雙親、兄弟姊妹及子女安康情況有否同類疾病、遺傳疾病第四十八頁，共57頁。

再作補(bǔ)充、核實(shí)問診方法與要求方法：20條〔實(shí)習(xí)課中學(xué)習(xí)〕要求：牢記問診內(nèi)容極為重要，現(xiàn)病史是主體通過理論掌握問診技巧方法〔20條〕理論聯(lián)絡(luò)實(shí)際，總結(jié)成書面材料問診看書發(fā)現(xiàn)遺漏、缺陷寫出病歷熟記問診內(nèi)容！病史第四十九頁，共57頁。十問歌

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨九問舊病十問因，更參服藥觀機(jī)變第五十頁，共57頁。重要性

診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，