醫(yī)院DRG管理制度

醫(yī)院DRG管理制度價值醫(yī)療概念的引進(jìn)意味著新醫(yī)療時代的到來，它引領(lǐng)的是將醫(yī)療服務(wù)碎片化現(xiàn)象進(jìn)行整合，將醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化，節(jié)約醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，最終提升患者的醫(yī)療效果和服務(wù)體驗。DRG付費制度是一項實現(xiàn)價值醫(yī)療的政策舉措，因為它促進(jìn)了分級診療的實現(xiàn)，以實現(xiàn)患者群體利益最大化為目標(biāo)，將醫(yī)療服務(wù)的價值以最精確的評估方式展現(xiàn)出來，正向激勵了醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員的積極性。DRG付費制度也是解決2009年醫(yī)改以來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在問題的一種有效政策。1價值醫(yī)療的起源與內(nèi)涵1.1價值醫(yī)療的起源與引進(jìn)以價值為導(dǎo)向的醫(yī)療時代正在來臨，1992年美國哈佛大學(xué)研發(fā)出RBVS（以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率），它是以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對價值為標(biāo)準(zhǔn)來支付醫(yī)務(wù)工作人員的勞務(wù)費用，并引發(fā)了對于醫(yī)療服務(wù)中的價值的思考，這是價值醫(yī)療的萌芽與起源。2006年，哈佛大學(xué)商學(xué)院教授邁克爾·波特（MichaelPorter）提出了價值醫(yī)療的概念，是指如何在一定成本下獲得最佳的治療效果，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家將其稱為“最高性價比的醫(yī)療”，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型為“以人為本的一體化服務(wù)（PCIC)”。價值通常被定義為社會意義、情感和精神意義以及貨幣支出，而它在醫(yī)療上的實現(xiàn)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，在一定成本下創(chuàng)造最優(yōu)的醫(yī)療價值，體現(xiàn)在3個維度：服務(wù)成本、醫(yī)療效果與就醫(yī)體驗。美國在新世紀(jì)初創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式和價值支付方案，實行支付制度改革，例如老年醫(yī)療保險（Medicare）形成按價值付費的新支付模式，對醫(yī)師的付費采用點數(shù)法進(jìn)行改良，并引入了按績效付費的措施。2016年，我國政府、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了“三方五家”的醫(yī)改報告《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，這份醫(yī)改報告意味著價值醫(yī)療正式引入中國。從2016年至今，價值醫(yī)療戰(zhàn)略研究與健康傳播項目得以實施，價值醫(yī)療也發(fā)展成醫(yī)學(xué)界和產(chǎn)業(yè)界的行業(yè)熱點，隨后的一些醫(yī)療衛(wèi)生政策也意味著價值醫(yī)療導(dǎo)向已經(jīng)成為指導(dǎo)性思想。2019年，中國價值醫(yī)療大會上價值醫(yī)療專家王隴德院士指出，價值醫(yī)療注重人民健康的整體性、協(xié)調(diào)性與可實現(xiàn)性。國家密集出臺的一系列衛(wèi)生健康重大決策部署，都體現(xiàn)出價值醫(yī)療的核心理念。2020年發(fā)布的價值導(dǎo)向相關(guān)的醫(yī)療政策有：《2020年醫(yī)療保障工作要點》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS－DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》《關(guān)于加強(qiáng)全民健康信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)的意見》《關(guān)于采集二級和三級公立醫(yī)院2019年度績效考核數(shù)據(jù)有關(guān)工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》等。這些政策都以醫(yī)療服務(wù)價值為導(dǎo)向從不同的層面對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)范與優(yōu)質(zhì)管理。1.2價值醫(yī)療的內(nèi)涵價值醫(yī)療需結(jié)合病人的社會性，確立病人治療的預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)個人體驗，它不僅包括病人對診療過程、醫(yī)療行為以及治療結(jié)果的感受，還包含安全感、舒適感和尊嚴(yán)感。在患者需求方面，價值醫(yī)療不僅關(guān)注對身體疾病的診治，還致力于給予病人精神慰藉，緩解心理壓力，照護(hù)患者身心康復(fù)。因此，價值醫(yī)療更加強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，即好的服務(wù)質(zhì)量，高的服務(wù)效率，低的服務(wù)價格與好的患者體驗感。醫(yī)院不再僅僅追求工作量，而是以提高醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵作為醫(yī)院的最終目標(biāo)。價值醫(yī)療的理念同時杜絕了過度醫(yī)療、資源浪費和不足，在醫(yī)改的過程中，以政策推動價值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、完善健康保障體制、發(fā)展創(chuàng)新健康產(chǎn)業(yè)。2DＲG付費制度助力價值醫(yī)療的實現(xiàn)2.1DRG付費與價值醫(yī)療DRG付費體系和價值醫(yī)療最終均是為了促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的價值最大化，從而實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏，政府可以將其他公共資源投入到公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)整個社會醫(yī)療水平的提高，讓群眾獲得更好的健康保障。DRG付費制度，是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、性別、并發(fā)癥、伴隨癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的付費體系。它綜合考慮了疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，同時考慮了醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度。被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)，并且強(qiáng)調(diào)同病同治。在DRG付費方式下，保險機(jī)構(gòu)不再是按照病人在院的實際費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。它是一種能夠“控制醫(yī)療費用過快增長”的先進(jìn)的支付制度，強(qiáng)調(diào)同病同價。從2021年1月1日開始，DRG付費制在全國30個試點城市全面鋪開，它微觀上作為醫(yī)療保險支付方式，宏觀上運用于醫(yī)院質(zhì)量控制、人力資源管理、績效分配、成本管理等方面。DRG支付方式不但實現(xiàn)了某種程度的低成本，而且倒逼醫(yī)院提高內(nèi)部效率。DRG可以通過有針對性地規(guī)范診療行為，減少醫(yī)療資源消耗和控制醫(yī)療成本以及加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，從降低醫(yī)療成本、提高疑難雜癥的治療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量、給病人優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗等方面來優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給，是以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的政策制度。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能通過DRG衡量資源消耗的實際情況，建立醫(yī)療服務(wù)廣度、技術(shù)難度、同類疾病治療費用與治療時間、服務(wù)質(zhì)量等系統(tǒng)的綜合評價體系。從而通過綜合評價體系來定量與定性測評醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效能。2.2DＲG付費制度下的“價值醫(yī)療”評價體系2018年國家三級公立醫(yī)院績效考核（國考）的成績單可見，排名前10位的醫(yī)院的CMI值都很高，因此DRG指標(biāo)作為評價醫(yī)院績效是相當(dāng)重要的。2021年3月31日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》（以下簡稱為《通報》)，2019年全國三級公立醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)較上年增加27組，診療病種覆蓋面逐年增加，醫(yī)療服務(wù)廣度進(jìn)一步提升明顯。陜西、甘肅和青海的病例組和指數(shù)（CMI值）均較上年增加0.03以上。DRG從服務(wù)能力、服務(wù)效率與醫(yī)療質(zhì)量與安全3個大的方面評價醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供給情況。具體的評價指標(biāo)有：DRG組數(shù)、入組率、總權(quán)重、病組組合例數(shù)（CMI值）、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風(fēng)險組死亡率等。其中，DRG組數(shù)說明了診療的技術(shù)廣度，總權(quán)重說明了診療的工作總量，而CMI值說明了診療的技術(shù)難度。時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)均表示科室治療某種病組所需的費用和時間也就是效率，如果小于1，則表示醫(yī)療效率高于全樣本的平均水平。低風(fēng)險組死亡率是指標(biāo)中的負(fù)性指標(biāo)，反映的是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的底線。另外，在基本的醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)中可以加入更精細(xì)化的指標(biāo)，如：高權(quán)重病組占比、每床日權(quán)重，更精確地考核?？频脑\療范圍和診療能力，并通過提高CMI值，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)體系的拓展，能多維度完整地考核醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量與安全，如表1中湖北省某三級公立醫(yī)院的對比結(jié)果。DRG評價體系根本上改變了醫(yī)務(wù)人員以工作量為標(biāo)準(zhǔn)的舊的醫(yī)療行為，將如何給予患者最大的效用作為新目標(biāo)，從而體現(xiàn)了價值醫(yī)療的導(dǎo)向性。因此，多維度的價值醫(yī)療考評框架是DRG付費制度的延伸，是醫(yī)療成本與醫(yī)療效果之間關(guān)系的體現(xiàn)。3以價值醫(yī)療為導(dǎo)向利用DＲG付費制度促進(jìn)醫(yī)院運營DRG付費制度實際上建立了動態(tài)的價格調(diào)整機(jī)制與服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，發(fā)揮了醫(yī)療提供者的專業(yè)自主性、增強(qiáng)了醫(yī)療費用控制的效果、降低了醫(yī)療審查的監(jiān)管成本等。然而，DRG付費制度的實施給醫(yī)院帶來了一定程度的運營壓力，因此會暫時出現(xiàn)編碼高解析，分解住院，推諉患者，學(xué)科發(fā)展受阻礙等一系列問題，但這并不是DRG付費制度本身的弊端，而是醫(yī)院隱藏的問題通過政策的實施浮出水面，對醫(yī)院來說，應(yīng)將DRG付費與醫(yī)院的績效考核緊密結(jié)合，實現(xiàn)全流程路徑化管理，成立專業(yè)的醫(yī)院運營團(tuán)隊，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時改進(jìn)醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，發(fā)揮有限醫(yī)療資源的最大化效用，從價值醫(yī)療的目標(biāo)出發(fā)推動醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化。3.1做好病案質(zhì)控審核DRG付費體系中的所有數(shù)據(jù)都來源于病案首頁，編碼的正確與否以及病案上傳的及時性直接影響到入駐率和運營指標(biāo)，因此做好病案質(zhì)控是基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)該注重病案的流程管理，通過信息技術(shù)的手段幫助臨床醫(yī)生對住院患者做出準(zhǔn)確的診療判斷和分組，正確規(guī)范填寫主要診斷流程和手術(shù)操作步驟。將病案質(zhì)量與科室績效和診療組績效掛鉤，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實性和完整性。建立多環(huán)節(jié)的邏輯檢驗體系，利用病案信息系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)來分析DRG數(shù)據(jù)，給醫(yī)院管理做數(shù)據(jù)支持。3.2做好醫(yī)院成本核算明晰成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，搭建人、財、物等相關(guān)費用、收入、成本的指標(biāo)體系，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上建立數(shù)據(jù)對應(yīng)規(guī)則從而集成數(shù)據(jù)。做好DRG組成本分析，從醫(yī)院、科室、診療組3個維度做盈虧平衡分析。另外，通過醫(yī)院之間、病組之間的橫向、縱向比較，精準(zhǔn)分析病組成本合理定價區(qū)間、成本結(jié)構(gòu)變化，積極參與醫(yī)保協(xié)商談判，同時也為醫(yī)保智能監(jiān)管提供精準(zhǔn)的依據(jù)。DRG付費改革下，醫(yī)院由項目付費的方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸楹诵牡亩~付費，從根本上對降低藥耗，提高醫(yī)療服務(wù)價值占比。DRG成本核算是一項長期艱巨的任務(wù)，需要醫(yī)院各個運營管理的相關(guān)部門協(xié)作，如醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、病案科、統(tǒng)計科、信息中心、醫(yī)保辦等。標(biāo)準(zhǔn)化的核算規(guī)程、高素質(zhì)的運營管理團(tuán)隊、精細(xì)化的內(nèi)部管理機(jī)制，是醫(yī)院發(fā)展的核心。DRG的成本標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該一成不變，而應(yīng)該隨著宏觀調(diào)控，通貨膨脹或通貨緊縮、物價水平等相關(guān)因素的變化而有所變化和調(diào)整。3.3縮短平均住院日，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療流程DRG付費制度下，縮短住院天數(shù)、臨床路徑的優(yōu)化、規(guī)范診療流程能從根本上控制醫(yī)療服務(wù)成本，做到病人精準(zhǔn)化入院，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)，改變不合理的醫(yī)療行為，從源頭上做好醫(yī)療服務(wù)資源精準(zhǔn)分配和最大化效益。醫(yī)院利用好大數(shù)據(jù)的功能，建立優(yōu)化模型，研究如何縮短平均住院日，最大化科室的資源利用效率，對臨床路徑和診療流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)