危重癥急救護理

危重癥的急救與護理寶雞市中心醫(yī)院急診科任寶玲寶雞市中心醫(yī)院CompanyLogo急診常見的幾種危重癥休克1心肌梗死2高血壓危象3上消化道出血4CompanyLogo一、休克休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。

休克的概念CompanyLogo休克1.休克早期在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量減少。2.休克中期患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，血壓進性降低，可低于50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。

休克的臨床表現(xiàn)CompanyLogo休克3.休克晚期表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭。（1）DIC表現(xiàn)

頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)

吸氧難以糾正的進行性呼吸困難，進行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)

呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。CompanyLogo休克（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)

少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（5）其他表現(xiàn)

意識障礙程度反映腦供血情況。肝衰竭科出現(xiàn)黃疸，血膽紅素增由于肝臟具有強大的代償功能，肝性腦病發(fā)病率并不高。胃腸道功能紊亂常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。CompanyLogo休克（一）、按休克的原因分類

1.失血性休克大量失血引起休克稱為失休克,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。

2.創(chuàng)傷性休克嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在伴有一定量出血時常引起休克，稱為創(chuàng)傷性休克。

分類CompanyLogo休克3.燒傷性休克大面積燒傷伴有大量血漿喪失者常導(dǎo)致燒傷性休克。

4.感染性休克嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。在革蘭氏陰性細菌引起的休克中，細菌的內(nèi)毒素起著重要的作用，故亦稱內(nèi)毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有敗血癥，故又稱敗血癥性休克。

CompanyLogo休克5.心源性休克大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等?？蓪?dǎo)致心源性休克。

6.過敏性休克給某些有過敏體質(zhì)的人注射某些藥（如青霉素）、血清制劑或疫苗時可引起過敏性休克。

7.神經(jīng)源性休克劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等可引起神經(jīng)源性休克。CompanyLogo休克（二）、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類盡管引起休克的原因很多，但休克的始動環(huán)節(jié)不外乎血容量減少，有效循環(huán)血量下降；或心臟泵血功能嚴(yán)重障礙。引起有效循環(huán)血量下降和微循環(huán)流量減少；或由于大量毛細血管和小靜脈擴張，血容量擴大，血容量相對不足，使有效循環(huán)血量下降。據(jù)此，可將休克作如下的分類。

1.低血容量性休克低血容量性休克的始動發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少。快速大量失血、大面積燒傷所致的大量血漿喪失、大量出汗、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐等情況所引起的大量體液喪失都可使血容量急劇減少而導(dǎo)致低血容量性休克。

分類CompanyLogo休克2.心源性休克心源性休克的始動發(fā)病環(huán)節(jié)是心輸出量的急劇減少，常見于大范圍心肌梗塞（梗塞范圍超過左心室體積的40％），也可由嚴(yán)重的心肌彌漫性病變?nèi)缂毙孕募⊙住?yán)重的心律失常如過度的心動過速、心包填塞等所引起。

3.血管源性休克血管源性休克的始動發(fā)病環(huán)節(jié)是外周血管（主要是微小血管）擴張所致的血管容量擴大。屬此者有過敏性休克和神經(jīng)源性休克等。此時血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴張和血管床擴大，大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少。CompanyLogo休克（三）、按休克時血液的動力學(xué)的特點分類

1.低排高阻型休克亦稱低動力型休克，其血液動力學(xué)特點是心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷性休克”。本型休克在臨床上最為常見。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬本類。

CompanyLogo休克2.高排低阻型休克亦稱高動力型休克，其血液動力學(xué)特點是總外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱“溫性休克”。部分感染性休克屬本類。CompanyLogo休克臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識障礙。③脈搏細速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項以及第②、③、④項中的兩項和第⑤、⑥、⑦項中的一項者，可診斷為休克。

診斷標(biāo)準(zhǔn)CompanyLogo休克CompanyLogo急性心肌梗死一概念二臨床表現(xiàn)三相關(guān)檢查CompanyLogo急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。本病在歐美最常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。

概念CompanyLogo急性心肌梗死1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼和頻死感。2.少數(shù)患者無疼痛

開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部

可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)為頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。4神志障礙可見于高齡患者。5.全身癥狀難以形容的不適、發(fā)熱。6胃腸道癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。CompanyLogo急性心肌梗死7心律失常見于75%-95%的患者，發(fā)生在起病的一到兩周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心梗易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。8心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾個小時內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。9低血壓、休克

急性心肌梗死由于劇烈疼痛，惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排出量急劇減少，可引起心源性休克，舒縮壓小于80mmHg，面色蒼白、皮膚濕冷、煩躁不安或神志淡漠、心率增快、尿量減少等。CompanyLogo急性心肌梗死心電圖：對診斷有重要價值.特征性改變?yōu)樾鲁龅腝波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變相關(guān)檢查實驗室檢查：1.肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白升高是診斷心肌梗死的重要指標(biāo)，可于發(fā)病3-6小時開始增高CK-MB于3-4天恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11-14天恢復(fù)正常。2.白細胞和中性粒計數(shù)增多，血沉加快。CompanyLogo急性心肌梗死CompanyLogo急性心肌梗死CompanyLogo急性心肌梗死CompanyLogo高血壓危象高血壓危象是指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，也可見于癥狀性高血壓。它是在高血壓的基礎(chǔ)上，周圍小動脈發(fā)生暫時性強烈收縮，導(dǎo)致血壓急劇升高的結(jié)果。可發(fā)生在緩進型高血壓病的各期（尤其是第一、二期），亦可見于急進型高血壓病。其誘因包括過度勞累、精神創(chuàng)傷、寒冷及內(nèi)分泌失調(diào)等。高血壓危象可發(fā)生在各級緩進型高血壓患者，亦可見于各種急進型高血壓。臨床表現(xiàn)有神志變化、劇烈頭痛、惡心嘔吐、心動過速、面色蒼白、呼吸困難等，其病情兇險，如搶救措施不力，可導(dǎo)致死亡。

CompanyLogo高血壓危象心悸、煩躁心力衰竭、血尿、蛋白尿起病迅速劇烈頭痛惡心、嘔吐視力模糊重者抽搐昏迷發(fā)熱、多汗皮膚蒼白或潮紅臨床表現(xiàn)高血壓危象CompanyLogo高血壓危象1.血壓顯著增高，舒縮壓達34.6kp(260mmHg),舒張壓達16kp(mmHg)以上2.體檢、x線、心電圖或超聲心動圖檢查有左心室肥大3.眼底出血或伴有視神經(jīng)乳頭水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)CompanyLogo高血壓危象急救與護理1.病人立即絕對臥床，取半臥位，給予吸氧，連接心電血壓監(jiān)測。2.快速建立靜脈通路并保持通暢，遵醫(yī)囑給予高效、快速的降壓藥物。如應(yīng)用硝普鈉時應(yīng)嚴(yán)格避光泵入，根據(jù)血壓監(jiān)測的結(jié)果逐漸增加泵入量直至血壓控制在穩(wěn)定狀態(tài)。3.對于煩躁、抽搐的患者，哭遵醫(yī)囑給予安定注射液或10%水合氯醛保留灌腸，護士應(yīng)守護在病人床邊；加強安全防范措施：加床檔防止病人因躁動或神志不清而墜床；去除假牙，于上下牙齒之間置牙墊，防止舌頭咬傷；及時吸痰，保持呼吸道通常，防止窒息。CompanyLogo高血壓危象4.密切觀察病人的生命體征及意識變化，認真做好病情記錄。5.當(dāng)病人發(fā)生腦水腫需靜脈輸入甘露醇脫水時，一般滴速要維持在120滴/分以上，要在30min之內(nèi)要將250ml液體全部輸完，才能起到脫水降顱壓的作用。同時注意觀察病人尿量變化。6.注意保暖，注意保護皮膚，定時協(xié)助翻身。

CompanyLogo上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。

CompanyLogo上消化道出血病因全身疾病：血液病、血管性疾病結(jié)節(jié)性多動脈炎、應(yīng)激性潰瘍敗血癥上胃腸道疾病門靜脈高壓癥上胃腸道鄰器官疾病或組織疾病食管疾病，胃十二指腸疾病空腸疾病各種肝硬化失代償期，門靜脈阻塞膽道出血、胰腺疾病CompanyLogo上消化道出血CompanyLogo上消化道出血嘔血胃內(nèi)積血量在250-300ml，可出現(xiàn)嘔血，可為咖啡渣樣或鮮紅色。黑便每天出血量在50-100ml.可引起黑便或糞便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進。失血性周微循環(huán)衰竭頭暈、心悸、乏力、口渴、大汗、黒蒙、排便時或排便后暈厥、煩躁不安等。嚴(yán)重者心率增快、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、舒縮壓低于80mmHg,呈休克狀態(tài)。大出血的早期識別CompanyLogo上消化道出血1.患者立即平臥或者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通常，避免出血時引起窒息。2.禁食、禁水。急查血常規(guī)、血型，必要時配血備用。3.吸氧3-4升/分，囑患者勿緊張，盡量放松。4.迅速建立靜脈通路，以盡快補充循環(huán)血量，糾正休克，改善周圍循環(huán)。5.推搶救車至病人床旁，并備好三腔管。急救措施CompanyLogo上消化道出血

1及時補充血容量迅速建立兩條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。

護理CompanyLogo上消化道出血2加強基礎(chǔ)護理體位護理：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；飲食護理：嚴(yán)重嘔血或明顯出血時，必須禁食，24h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡；口腔護理：每次嘔血后，及時做好口腔護理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時能增加患者舒適感；皮膚護理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時清潔用物

.CompanyLogo上消化道出血3心理護理患者對疾病缺乏正確認識的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護理尤為重要。醫(yī)護人員從容的態(tài)度、親切的語言、認真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關(guān)系的建立和進一步治療的配合。

CompanyLogo上消化道出血4用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)，如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等，遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品。

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