醫(yī)院病情風(fēng)險(xiǎn)評估制度

醫(yī)院病情風(fēng)險(xiǎn)評估制度1、目的使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療。2、評估資質(zhì)由具備在衛(wèi)生廳注冊并經(jīng)本院授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。3、適用范圍醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)、麻醉、急危重患者的病情風(fēng)險(xiǎn)評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、出院前評估。4、評估要求（1）通過詢問病史、全面體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技輔助檢查等途徑，對患者的全身狀況、疾病嚴(yán)重程度、心理、生理及社會、經(jīng)濟(jì)支付能力等做出綜合評估。（2）對患者的評估應(yīng)當(dāng)貫穿于整個(gè)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中，并將評估的結(jié)果記錄在住院病歷中。通過對患者評估，全面把握患者基本的現(xiàn)狀和對診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）、護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)和支持。5、評估流程（1）院前急救患者的病情風(fēng)險(xiǎn)評估①院前急診急救現(xiàn)場對患者的病情風(fēng)險(xiǎn)評估。Ⅰ、院前“120”出診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場，立即采集病史，系統(tǒng)查體，對病情輕重、緩急等做出初步評估后，立即確定救治措施，開展救治。Ⅱ、急診急救現(xiàn)場如有多名患者（現(xiàn)場情況與接診信息不符），出診醫(yī)師應(yīng)對每位患者作出及時(shí)、正確的病情風(fēng)險(xiǎn)評估，首先救治危重患者，并與醫(yī)院及科室取得聯(lián)系，請求醫(yī)療支援。Ⅲ、對于急危重患者，在爭分奪秒實(shí)施急救措施的同時(shí)，做好與病人家屬的溝通工作。Ⅳ、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場已經(jīng)死亡或經(jīng)現(xiàn)場搶救后死亡的患者，需再次評估、核實(shí)（有心電圖證據(jù)）后，由出診醫(yī)師會同出診護(hù)士復(fù)查確認(rèn)后，宣布其“臨床死亡”，并向患者家屬告知辦理“死亡證明”的相關(guān)程序。②院前“120”救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)途中對患者的病情風(fēng)險(xiǎn)評估。Ⅰ、傷患者在救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)途中，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)密觀察病人病情，包括神志、瞳孔大小、出血情況、呼吸及血壓等生命體征，再次評估患者病情，并積極采取應(yīng)對救治措施。Ⅱ、對于極其危重者，在評估轉(zhuǎn)運(yùn)到本院的風(fēng)險(xiǎn)太高（轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間較長），車載設(shè)備設(shè)施開展救治有限的情況下，可本著“救急”、“就近”處置原則，在請示醫(yī)教部（非正常上班時(shí)間：總值班）及急診科主任、并與患者家屬溝通同意后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到就近有條件的醫(yī)院進(jìn)行搶救。Ⅲ、對于危重患者，出診醫(yī)師在積極救治的同時(shí)，通知急診科或ICU或手術(shù)室或?qū)I(yè)科室做好相應(yīng)的施救準(zhǔn)備，并通知醫(yī)技科室做好相應(yīng)床旁急診檢查準(zhǔn)備。Ⅳ、院前急救醫(yī)師及時(shí)完善院前急救病情風(fēng)險(xiǎn)評估記錄（院前急診病歷）交接診醫(yī)師行后續(xù)評估。（2）門、急診病人的病情風(fēng)險(xiǎn)評估①醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)評估，若患者病情危急應(yīng)進(jìn)入急救綠色通道。②門診分診處對就診病人的評估，確定病人分流到常規(guī)門診或急診門診。③醫(yī)師對門、急診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人滯留門診觀察治療。經(jīng)門、急診醫(yī)生確定需要住院，而患者拒絕入院治療的，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并在《拒絕醫(yī)療確認(rèn)書》上簽署意見、按壓手印。（3）對住院患者的病情評估①120出診醫(yī)師視病人病情危重程度，為爭取救治時(shí)間，可直接將病人轉(zhuǎn)送到住院部、ICU或手術(shù)室，相應(yīng)科室醫(yī)師接診后立即對患者進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)評估，必要時(shí)請上級醫(yī)師查看病人、醫(yī)技醫(yī)師實(shí)施床旁檢查，制定診療計(jì)劃，開展救治。②臨床科室醫(yī)師對患者的病情評估Ⅰ、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人情況進(jìn)行全面評估，包括病情輕重、緩急、營養(yǎng)狀況等，做出正確的診斷，按照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出安全、有效、合理的診療方案并告知患者(家屬)。對高齡、病情復(fù)雜、生命體征不穩(wěn)、診斷不明確、昏迷的患者應(yīng)請上級醫(yī)師共同完成病情風(fēng)險(xiǎn)評估，必要時(shí)下達(dá)病危通知書，向家屬反復(fù)溝通并及時(shí)記錄病情變化，并按要求及時(shí)填寫《入院患者病情風(fēng)險(xiǎn)評估表》（附1）。Ⅱ、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估外，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者給予必要的心理支援。Ⅲ、對已有營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或可能有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，填寫《SGA營養(yǎng)評估量表》（附2）評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)篩查結(jié)果，進(jìn)行科內(nèi)討論，共同制定營養(yǎng)支持方案進(jìn)行干預(yù)。Ⅳ、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與患者或家屬溝通，協(xié)商在本院住院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。Ⅴ、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況，特別是急、危重癥或住院日超過30天的患者實(shí)行病情風(fēng)險(xiǎn)再評估（附3），根據(jù)患者病情變化及時(shí)向科主任請示，調(diào)整治療方案，必要時(shí)可申請科間、全院會診，再集體評估。Ⅵ、主治及以上醫(yī)師對患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行全面評估后確定出院。出院時(shí)，主管醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)對患者提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，如疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法，輔助器械的使用和注意事項(xiàng)，康復(fù)訓(xùn)練、安全用藥、隨訪時(shí)間等，并詳細(xì)記錄在出院證明中出院醫(yī)囑一欄。③手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評估。遵照《XXXX醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》羅醫(yī)〔2013〕44號、《手術(shù)安全核查制度》羅醫(yī)〔2010〕57號文件要求執(zhí)行。6、病情評估后的告知義務(wù)所有的病情評估結(jié)果應(yīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人。病人不能知曉