危重癥患者俯臥位通氣的實施管理

危重癥患者俯臥位通氣的實施管理目錄CONTENTS俯臥位通氣病理生理學效應1俯臥位通氣實施流程2俯臥位通氣實施后注意事項3工作啟示4俯臥位通氣病理生理學效應01PARTONE促進塌陷肺泡復張改善通氣血流比值改善呼吸系統(tǒng)順應性利于痰液引流俯臥位通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響俯臥位通氣病理生理學效應俯臥位通氣實施流程02PARTTWO符合ARDS診斷標準：

PaO2/FiO2≤150mmHHg(PEEP≥5cmH2O，F(xiàn)iO2≥0.6)ARDS診斷早期≤48h.俯臥位通氣實施流程--①適應癥俯臥位通氣實施流程--②禁忌癥絕對禁忌癥尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折未緩解的顱內(nèi)壓升高嚴重的燒傷相對禁忌癥腹部手術后腹腔高壓孕婦頭面部損傷血流動力學不穩(wěn)定俯臥位通氣實施流程--③俯臥位通氣前風險評估患者意識，是否有躁動風險患者是否有氣管插管、中心靜脈導管、血濾導管、ECMO管、胸腔閉式引流管、胃管、尿管等，管道滑落危險因素評分情況患者是否有腸內(nèi)營養(yǎng)，是否有胃內(nèi)容物反流及誤吸風險患者行床旁血濾或ECMO時，有導致管路不暢引起反復報警致非計劃性下機的風險俯臥位相關相關性院內(nèi)壓瘡的風險翻身單或浴巾（可承擔患者重量且大小合適）、頭枕、枕頭2-3個、泡沫敷料數(shù)個俯臥位通氣實施流程--④物品準備俯臥位通氣實施流程--⑤俯臥位實施123541:醫(yī)師或呼吸治療師，站患者床頭，負責指揮、氣管插管固定、頭部安置2、3：護士分別站于患者頸肩左右側，負責中心靜脈導管、胸腔引流管、ECMO管路等4、5：護士站于患者左右臀部及大腿根部，負責股靜脈/動脈管、尿管腹部引流管等俯臥位通氣職責與分工整理管路，肢體擺放功能位俯臥位前俯臥位后俯臥位通氣實施流程--⑥俯臥位通氣實施效果俯臥位通氣實施流程--⑥俯臥位通氣實施效果為保證患者安全，俯臥位通氣選在白班進行，夜班交接班時暫停俯臥位通氣評估患者有俯臥位通氣并發(fā)癥風險時應暫停俯臥位通氣患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定時暫停俯臥位通氣俯臥位通氣實施流程--⑥俯臥位通氣暫停指征俯臥位通氣實施后注意事項03PARTTHREE肺部CT最能準確評估俯臥位通氣的效果。PaO2/FiO2升高≥20%提示俯臥位通氣反應性好，60%～80%患者俯臥位通氣反應性好。俯臥位通氣可改善通氣，減少死腔通氣量，因此PaCO2下降也提示俯臥位通氣有效。俯臥位通氣實施后注意事項--如何評估通氣效果嚴密監(jiān)測生命體征(心率、心律、血壓、呼吸、指脈氧)；俯臥位30min、4h及恢復仰臥位前復查血氣分析；生命體征不平穩(wěn)及動脈血氣惡化立即恢復仰臥位；雙臂可置于頭兩側或軀體兩側，每2h替換一次；避免氣管導管脫落，防止壓瘡。俯臥位通氣實施后注意事項--病情的觀察常見并發(fā)癥：一過性氧合下降一過性血壓下降氣管導管堵塞或脫出導管脫出壓瘡嘔吐鎮(zhèn)靜劑使用過量腎血管收縮并發(fā)癥處理：最常見并發(fā)癥為氣管導管堵塞或脫出，導管脫出和壓瘡的發(fā)生與操作過程及護理有關，可通過熟練地操作及精細地護理避免。因此，行俯臥位通氣應該是一個熟練的團隊共同協(xié)作，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。俯臥位通氣實施后注意事項--并發(fā)癥及處理顏面部保護：使用帶有面罩的頭部支架支持系統(tǒng)能夠顯著降低顏面壓力性損傷面積和嚴重程度；另外，使用薄硅酮泡沫敷料，可預防顏面皮膚壓力性損傷耳部保護：使用可控性交替式氣囊墊放在顏面部，既減少了顏面壓力性損傷，也保護了視神經(jīng)。身體其他區(qū)域：對胸部、膝部、足趾、陰莖、鎖骨、髂棘、恥骨聯(lián)合進行評估，選擇在骨隆突出使用聚氨酯泡沫敷料，預防壓力性損傷。俯臥位通氣實施后注意事項--壓力性損傷的預防工作啟示04PARTFOUR工作啟示不斷學習新知識，掌握新技術，注重患者精細化管理。對重癥ARDS患者采取俯臥通氣，能明顯改善患者生命體征、血氣相關指標及呼吸力學指標，具有一定的臨床應用價值。采取俯臥位機械通氣可改善重癥肺炎患者的氧合，提高PO2，降低PCO2，俯臥位通氣操作簡單，具有可實施性。俯臥位通氣治療期間，要密切觀察，評估患者局部受壓情況和意識狀態(tài)，防止壓力性損傷和其他意外事件的發(fā)生。參考文獻[1]杜玉明，李巖，孫榮青,等。俯臥位通氣對重癥肺炎患者氧合影響的Meta分析[J],中華危重病急救醫(yī)學,2018，4(30)：327-331[2]孫曉林,潘世琴,王皓,等。俯臥位通氣治療在高原重度急性呼吸窘迫綜合征中的應用效果[J],中國實用護理雜志，2019,3（9）:669-703[3]鄭云鵬，朱望君，馮群英，等。俯臥位通氣在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫綜合征患者通氣策略中的應用[J]，齊魯護理雜志，2020,3（26）:19-21[4]竇麗雯，張采紅，杜全勝，等。重度ARDS患者持續(xù)床旁血液濾過同時行俯臥位通氣的護理[J]，護理實踐與研究，2018，15（3）:44-45[5]宋蕾，付艷美，脫淼，等。俯臥位通氣患者壓力性損傷預防新進展[J]，中國實用護理雜志2018，5（15）:1197-1200[6]許艷，馮波，姚媛媛，等。改良式俯臥位降低俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率的臨床研究[J]，中國實用護理雜志2019，3（9）:663-667[7]竇麗雯,張采紅,杜全勝等。例甲型Ｈ１Ｎ１重癥肺炎患者俯臥位通氣的護理[J]，護理實踐與研究，2017,14（23）:158-159[8]MitchellDA,SeckelMA.AcuteRespirator