立體定向活檢術(shù)

顱內(nèi)病變立體定向活檢術(shù)

安徽省立體定向神經(jīng)外科研究所安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科魏祥品概述

1921年Clarke就提出應(yīng)用立體定向原理來治療腫瘤。1949年Comway、Rand等人報道利用立體定向術(shù)治療垂體瘤，同時行腫瘤活檢的初步經(jīng)驗。1953年Talairach在為顱內(nèi)腫瘤置入放射源的同時行腫瘤立體定向活檢。1973年Comway報道對31例腦深部腫瘤施行立體定向活檢。1976年Bergstorm將CT應(yīng)用于立體定向手術(shù)的影像定位。概述目前立體定向活檢的定位精確度提高至1mm范圍內(nèi)，而且活檢器械可以安全到達顱內(nèi)任何部位，大大提高了活檢的陽性率，減少了并發(fā)癥。對于顱內(nèi)腫瘤，立體定向活檢診斷的準確率達95%以上，而對于一些特殊性質(zhì)的病變?nèi)缪装Y、脫髓鞘疾病、AIDS等，活檢診斷的準確率也可達85%以上，而且這一診斷往往是決定性的。

普通活檢針：由直徑1.5~2.5mm的不銹鋼管制成，遠端平齊，邊緣稍銳利。針芯略長于活檢針，遠端圓鈍。手術(shù)時，由導(dǎo)向器將帶針芯的活檢針送至靶點，取出針芯，連接注射器，在持續(xù)負壓吸引下緩慢退出活檢針，即可獲得組織標本。但這種活檢針對于組織結(jié)構(gòu)比較致密的病變，陽性率低，目前已很少應(yīng)用。活檢針Backlund螺旋型活檢針：在普通活檢針的基礎(chǔ)上增加了一根帶螺旋的針芯。即在針芯的遠端連接一段長10mm的鋼絲螺旋，約含10個螺紋，間距1mm。手術(shù)時，先將帶普通針芯的活檢針導(dǎo)入距靶點3~5mm的位置，拔出普通針芯，插入螺旋針芯。當螺旋尖端與活檢針遠端開口處平齊時，按螺旋的方向緩慢旋轉(zhuǎn)針芯，直至螺旋全部進行靶區(qū)組織內(nèi)，此時螺旋位于以活檢靶點為中心的上、下5mm范圍。固定針芯，將活檢針管向反方向旋轉(zhuǎn)推進10mm，同時拔出針管和針芯。此時，螺旋內(nèi)已嵌入活檢組織。取出針芯，按螺旋反方向旋轉(zhuǎn)，可取下直徑1mm、長10mm的組織?；顧z針Gildenberg活檢鉗：外套管直徑2~4mm，其內(nèi)可置入特制活檢鉗。活檢鉗鉗口大小有1×2mm和2×2mm兩種，活檢鉗的手柄側(cè)有刻度顯示以便了解活檢鉗在套管中的位置，手術(shù)時，經(jīng)導(dǎo)向器將套管置入靶點，先行抽吸，如獲取足夠的組織標本，則不需要使用活檢鉗，否則，將套管針后退10mm，再經(jīng)套管內(nèi)腔導(dǎo)入活檢鉗，當活檢鉗導(dǎo)入至第一刻度時，活檢鉗頂端正好到達套管遠端。繼續(xù)深入至第二刻度，鉗口即可張開，此時活檢鉗尖端位于套管遠端下5mm?；顧z鉗口完全張開后繼續(xù)深入5mm，關(guān)閉鉗口，即可獲取活檢組織標本。每次可獲取1~2mm3的組織塊。旋轉(zhuǎn)活檢鉗改變開口方向，可在同一靶點的不同方向進行活檢，并可通過套管進行沖洗、抽吸、止血等操作?；顧z針Sedan側(cè)方開口活檢針：外套管直徑2mm，其內(nèi)為一中空針芯，套管和針芯的尖端均封閉圓鈍，側(cè)方有一10mm的開口。手術(shù)時將套管和針芯開口交叉封閉，延導(dǎo)向器一起置入靶點，將開口重疊，此時開口中心位于活檢靶點處，連接注射器進行負壓抽吸并反向旋轉(zhuǎn)外套管，即可取出1.5×1.5×10mm3的組織塊。在一個靶點上，可分別在前后左右四個方向取出四塊組織標本?；顧z可同時進行抽吸、沖洗、注入藥物等操作。活檢針影像定位技術(shù)

Gildenberg建議對于微小病變，應(yīng)該至少有3個相鄰層面顯示出病灶。目前臨床采用的定向儀大多為直角坐標系定向儀，在CT定位中，掃描的層厚對Z坐標精度有影響，而X、Y坐標的誤差與像素大小有關(guān)。對于CT增強掃描無明顯強化者，Blatte建議注射增強劑后延遲1小時行CT定位掃描，可望獲得更多的病變部位的影像信息。影像定位技術(shù)MRI定位有高分辨率、多層次、多方位及對重要結(jié)構(gòu)和后顱凹結(jié)構(gòu)的清晰顯示等特點。MRI定位造成誤差的原因為磁場的不均一性和非線性的梯度關(guān)系。MRI定位減小誤差的方法：MRI掃描基線與定向儀框架平行；預(yù)定靶點盡量靠近掃描區(qū)域中心；綜合三維成像資料以獲得更多的信息。（1）病灶有血管性病變可能；（2）病變毗鄰重要血管結(jié)構(gòu)，如松果體區(qū)腫瘤；（3）病灶包繞重要血管或位于血管叢中。

立體定向血管造影檢查許多中心還采用PET、磁源性成像（magneticsourceimaging,MSI）、功能性磁共振成像（functionalMRI）和術(shù)中磁共振實時成像（intraoperativeMRI）等用于立體定向活檢的影像定位。影像定位適應(yīng)證

（1）常規(guī)開顱手術(shù)難以達到的腦深部病變，或由于各種原因不能耐受開顱手術(shù)而又必須明確病變性質(zhì)者。（2）病變呈雙側(cè)生長或多發(fā)性生長者。（3）病變位于腦重要功能區(qū)，預(yù)計開顱手術(shù)將導(dǎo)致嚴重神經(jīng)功能缺失者。（4）疑為炎性病灶或全身性疾病造成的腦內(nèi)病變。（5）病變呈彌漫性生長而CT、MRI沒有明確邊界者。適應(yīng)證（6）腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死間需做出鑒別診斷者。（7）準備接受間質(zhì)內(nèi)放療、立體定向放射外科治療或化療，必須得出病理診斷者。（8）浸襲性病灶無明顯占位效應(yīng)和明確神經(jīng)癥狀，開顱手術(shù)可能會加重癥狀。（9）經(jīng)各種影像檢查仍未能明確病變性質(zhì)者。禁忌證（1）開顱手術(shù)易切除的病變。（2）CT、MRI影像學(xué)檢查沒有可見的目標。（3）腦室內(nèi)病變。（4）呈彌漫性生長的低位腦干病變。（5）疑為血管性病變者。（6）凝血功能嚴重障礙者。

活檢針的選擇

術(shù)者可根據(jù)病變的影像特征選擇不同的活檢器械。對于乏血管區(qū)病灶和質(zhì)地較硬的實質(zhì)性病灶，采用Backlund螺旋型活檢針或Gildenberg活檢鉗；Sedan側(cè)方開口活檢針可用于大多數(shù)性質(zhì)病灶的活檢，尤其適用于質(zhì)地軟的病灶。靶點選擇

靶點一般選擇在病灶的邊緣或強化明顯部位的邊緣。因為該部位是病變組織細胞分化生長活躍區(qū)，而病變中心多為壞死區(qū)，活檢陽性率低，強化最明顯部位則為多血管區(qū)，活檢易導(dǎo)致出血。也有作者主張延病變長軸進行貫穿取材，理由是比單一靶點更全面地了解病變病理特征?；顧z軌跡及入顱點首先要注意避開皮層及腦內(nèi)的主要血管和重要功能區(qū)。其次應(yīng)考慮到一次取材不能得出正確病理診斷時，可在一個活檢軌跡上進行多靶點活檢，減少腦組織損傷。病理檢查包括快速冰凍切片、常規(guī)病理檢查、特殊染色和免疫標記分析等。術(shù)者應(yīng)與病理科醫(yī)師密切合作，確定一定的病理評價程序。如果首次獲取組織被懷疑無代表性，應(yīng)繼續(xù)在不同深度取樣。并發(fā)癥

定向活檢的主要并發(fā)癥包括出血、癲癇發(fā)作、新的神經(jīng)功能損害和感染。除術(shù)后感染外，其它并發(fā)癥大多發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)。其中出血是定向活檢的最主要并發(fā)癥。出血原因有：（1）活檢針穿刺時損傷皮層靜脈或腦內(nèi)血管。（2）惡性腫瘤或血供豐富的腫瘤，內(nèi)含豐富的毛細血管網(wǎng)和異常血管結(jié)構(gòu)，活檢時極易受損。一旦出血，應(yīng)將活檢針留置靶點內(nèi)，取出針芯觀察，一般均可自行停止，必要時可注入0.5ml凝血酶或?qū)⒓氶L明膠海棉通過外套管推送至靶點壓迫止血，也可以使用射頻熱凝方法止血。出血量大造成腦壓迫癥狀者，應(yīng)行開顱血腫清除。并發(fā)癥陽