人工心臟起搏器

人工心臟起搏技術(shù)內(nèi)容起搏器治療的歷史心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器的起搏器模式及現(xiàn)代功能起搏器適應(yīng)癥起搏器植入技術(shù)起搏器的隨訪及程控設(shè)想什么是心臟起搏器它是通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動(dòng)和收縮。即模擬正常的心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失?；蛐呐K病所致的心功能障礙的一種醫(yī)用電子儀器。作用實(shí)際上是提供人造的異位興奮灶，以代替正常的起搏點(diǎn)來激動(dòng)心臟。其對(duì)于心肌的興奮性和收縮功能喪失所致的心臟停搏則不起作用。起搏治療的歷史

體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動(dòng)1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動(dòng)1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年Zoll將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床起搏治療歷史永久植入型起搏試驗(yàn)及應(yīng)用階段1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手

術(shù)在瑞典完成1967年 按須型起搏器問世VVI/VVT1977年 雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時(shí)代1978年 開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù)1982年 頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997年 自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用于臨床1998年 三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003年 起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功起搏治療的歷史

經(jīng)典的畫面1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會(huì)將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎(jiǎng)RuneElmqvist設(shè)計(jì)工程師AkeSenning胸外科手術(shù)醫(yī)師AmeLarsson患者心臟解剖右心房左心房右心室左心室心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)希氏束浦肯野纖維脈沖發(fā)生器（起搏器）：電路/電池電極導(dǎo)線陰極/人體組織陽極其它傳感器脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽極陰極起搏器各組成部分與人體

組織結(jié)合形成一個(gè)完整的電路起搏器的分類及特征

大小：如男式手表

重量：20-80克

外殼：鈦金屬

壽命：10年左右

控制：程控儀遙控電極導(dǎo)線組成：

導(dǎo)體

連接器桿

絕緣體

電極作用：探測（感知）心腔內(nèi)電信號(hào)將電刺激傳到心肌層電極導(dǎo)線分類

心房導(dǎo)線按心腔分心室導(dǎo)線冠狀竇導(dǎo)線（左房/左室）單極導(dǎo)線：心腔為負(fù)極，起搏器外殼為正極按極性分雙極導(dǎo)線：負(fù)極位于頂端，正極位于近端被動(dòng)固定式按固定方式分主動(dòng)固定式（螺旋電極）激素按含藥物分非激素

電極導(dǎo)線心房電極導(dǎo)線心室電極導(dǎo)線主動(dòng)與被動(dòng)固定被動(dòng)固定電極導(dǎo)線：passivefixation：叉齒(tines)卡在心臟的肌小梁間（纖維網(wǎng)trabeculae）主動(dòng)固定電極導(dǎo)線－螺旋電極activefixation：螺旋（或螺絲釘screw-in）延伸到心內(nèi)膜組織，可使導(dǎo)線放置于心腔內(nèi)的任何位置。15心肌導(dǎo)線和心外膜導(dǎo)線導(dǎo)線可直接用于心臟固定裝置包括刺入心外膜方式(“stab-in”orfishhook)擰入心肌方式(screw-in)縫合方式(sutured)起搏器功能特點(diǎn)及分代自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已50余年。50年來起搏器技術(shù)發(fā)展迅速，起搏器功能日趨完善。根據(jù)起搏器功能和特點(diǎn)，可將人工心臟起搏器分成4代人工心臟起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏與感知基本功能的基礎(chǔ)上，又增加了很多生理性功能。例如頻率適應(yīng)性起搏功能，這一功能使起搏器的起搏功能更加接近人體正常竇房結(jié)。竇房結(jié)不僅是人體心臟的最高級(jí)頻率的起搏點(diǎn)，而且還有良好的變時(shí)性。在機(jī)體代謝率不同時(shí)竇性心率則有相應(yīng)變化，睡眠時(shí)竇率低，活動(dòng)時(shí)竇率快，這種特點(diǎn)稱為竇房結(jié)的變時(shí)性。具有頻率適應(yīng)性起搏功能的生理性起搏器也有這種變時(shí)性，其通過脈沖發(fā)生器內(nèi)置的感知器可以感知和了解佩帶者的活動(dòng)狀態(tài)，隨之起搏頻率自動(dòng)調(diào)整和變化。分代名稱時(shí)間基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各種生理功能第四代自動(dòng)化起搏器1994年起搏、感知、各種生理功能、自動(dòng)化功能日常活動(dòng)頻率適應(yīng)性起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率(bpm)心率隨活動(dòng)量改變頻率適應(yīng)性起搏器1、體動(dòng)傳感器：應(yīng)用最為廣泛1）振動(dòng)傳感器：用一個(gè)壓電晶體檢測運(yùn)動(dòng)引起的機(jī)械信號(hào)，晶體將機(jī)械信號(hào)變成電信號(hào)，電信號(hào)又接著加快起搏器的頻率

2）加速度傳感器：

2、呼吸傳感器3、中心靜脈血溫傳感器4、混合靜脈血氧飽和度傳感器…………壓電晶體NBG編碼

NASPE（北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)）/BPEG（英國心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)）GenericPacemakerCode

北美和英國起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼（NBG代碼）IIIIIIIVⅤ起搏的心腔感知的心腔感知后的反應(yīng)可程控性頻率適應(yīng)性抗心動(dòng)過速功能O=無O=無O=無O=不能程控O=無A=心房A=心房I=抑制P=單參數(shù)可程控P=起搏V=心室V=心室T=觸發(fā)（較少應(yīng)用）M=多參數(shù)程控S=電擊D=雙腔（A+V）D=雙腔（A+V）D=兩種（I+T）C=遙測功能D=起搏和電擊R=頻率適應(yīng)NBG代碼表中前五位字母分別代表：l——起搏（刺激）的心腔，只反映起搏功能。2——感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。3——感知后的反應(yīng)方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式達(dá)到同步作用避免節(jié)律競爭。I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器發(fā)放電脈沖，避免發(fā)生節(jié)律競爭，達(dá)到同步目的。T=觸發(fā)（triggered）：當(dāng)起搏器感知到病人的自身心搏后，隨即觸發(fā)起搏器發(fā)放電脈沖，因該刺激是落在自身心搏形成的有效不應(yīng)期內(nèi)，故不會(huì)再激動(dòng)心臟，從而避免節(jié)律競爭，達(dá)到同步目的。4——程控（P一單項(xiàng)，M一多項(xiàng)）或頻率調(diào)節(jié)（R）功能。5——抗心動(dòng)過速功能，此數(shù)字很少應(yīng)用，因?yàn)橐话愕钠鸩骶糜谥委熜膭?dòng)過緩，快速性心律失常很少應(yīng)用，ICD將會(huì)使用此數(shù)字。起搏器NBG編碼21I起搏的心腔II感知的心腔III感知后的反應(yīng)IV可程控性頻率適應(yīng)性Ⅴ抗心動(dòng)過速功能O=無O=無O=無O=不能程控O=無A=心房A=心房I=抑制P=單參數(shù)可程控P=起搏V=心室V=心室T=觸發(fā)M=多參數(shù)程控S=電擊D=雙腔（A+V）D=雙腔（A+V）D=兩種（I+T）C=遙測功能D=起搏和電擊R=頻率適應(yīng)不同類型起搏器常見的起搏模式模式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用AAI（R）僅需要單根電極導(dǎo)線、簡單如果出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯則導(dǎo)致心室率緩慢不伴房室結(jié)功能異常的竇房結(jié)功能異常VVI（R）僅需要單根電極導(dǎo)線、簡單起搏過程中房室不同步房顫伴房室阻滯患者DDD（R）保持竇房結(jié)和房室結(jié)病變患者的房室同步需要兩根電極導(dǎo)線植入及應(yīng)用較復(fù)雜竇房結(jié)和房室結(jié)病變導(dǎo)致的心動(dòng)過緩VDD（R）保持房室病變患者的房室同步可用一根特別設(shè)計(jì)的電極導(dǎo)線如果患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩時(shí)會(huì)喪失房室同步房室結(jié)病變導(dǎo)致心動(dòng)過緩DDI（R）心房起搏時(shí)保持房室同步性心房感知時(shí)喪失房室同步心動(dòng)過緩和間歇性房性心動(dòng)過速度患者.不作為一個(gè)單獨(dú)起搏模式而作為模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式單腔起搏系統(tǒng)－心房（右心耳）適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，變頻功能正常優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動(dòng)的正常順序缺點(diǎn)：無頻率適應(yīng)功能，如病人在將來發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，不能提供必要的保護(hù)AAI--單腔心房起搏又稱心房按需起搏器，若自身P波頻率慢于起搏頻率，則起搏器按設(shè)定頻率發(fā)放脈沖起搏心房。若自身P波頻率快于起搏頻率，則起搏器感知提早的P波，并取消隨后的一個(gè)起搏脈沖，從感知自身P波開始重整起搏周期。AAI起搏器可保證房室順序收縮，屬生理性起搏。單腔起搏系統(tǒng)－心室（右室心尖部）心臟起搏方式

適應(yīng)癥：伴有間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的慢性房顫優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員所熟悉缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應(yīng)答功能。VVI--單腔心室起搏又稱心室按需起搏器，若自身R波頻率慢于起搏頻率，則起搏器按設(shè)定頻率發(fā)放脈沖起搏心室。若自身R波頻率快于起搏頻率，則起搏器感知提早的R波，并取消隨后的一個(gè)起搏脈沖，從感知自身R波開始重整起搏周期。VVI起搏器適應(yīng)證最廣，但房室不能順序收縮，甚至產(chǎn)生室房逆?zhèn)?，使心排量降?0%-35%，易致起搏器綜合征。心臟起搏方式AAIR--頻率適應(yīng)型單腔心室起搏VVIR--頻率適應(yīng)型單腔心室起搏雙腔起搏系統(tǒng)29識(shí)別起搏節(jié)律DDD起搏器的多種功能它能根據(jù)心臟的電生理情況而自動(dòng)選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動(dòng)，則起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無自身的心房搏動(dòng)，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經(jīng)過一段預(yù)定的A-V延遲性間期(約0.12—0.20s),如心室無自身搏動(dòng)出現(xiàn)，則起搏器發(fā)出脈沖，激動(dòng)心室,如心室有自身搏動(dòng)出現(xiàn)，則心室的電極感知之后，起搏器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動(dòng)，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應(yīng)方式：①以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生房性節(jié)律的競爭。②心房的自身激動(dòng)發(fā)生之后，如在規(guī)定的A-V延遲時(shí)間內(nèi)無自身的心室激動(dòng)發(fā)生，則起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。心臟起搏方式

適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯。優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。

缺點(diǎn)：出現(xiàn)變時(shí)功能不全時(shí)，無頻率適應(yīng)功能。由起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速（PMT）。DDD--雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)三腔起搏系統(tǒng)33起搏器常用術(shù)語刺激閾值(stimulationthreshold)在心臟不應(yīng)期(refractoryperiod)之外連續(xù)奪獲(captured)心臟所需的最小的電刺激VVI/60奪獲無奪獲34感知(sensing)感知是起搏器“看見了”心臟自身的除極活動(dòng)，起搏器通過測量陽極和陰極之間的心肌細(xì)胞的電位變化來感知心臟除極活動(dòng)35感知不良(undersensingorlowsensitivity)...

起搏器不能“看見”自身搏動(dòng)，因而不能正確反應(yīng)未感知出自身搏動(dòng)預(yù)定的起搏發(fā)出VVI/6036過感知(over-sensingortoosensitive)探測到P波或R波以外的電信號(hào)標(biāo)記道顯示自身活動(dòng)…雖然沒有活動(dòng)存在VVI/6037單極感知陰極和陽極之間的距離比雙極系統(tǒng)的大能產(chǎn)生大的電位差_38雙極感知極間的距離短產(chǎn)生較小的電位差，心臟以外的電信號(hào)如肌電位被感知的可能性很小心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限頻率間期-60ppm滯后可在感知自身搏動(dòng)后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下滯后頻率-50ppm滯后低限頻率70ppm滯后頻率50ppm

融合波及假性融合波(fusionandpseudofusion)起因：起搏頻率與自身心率接近或相等時(shí)。原因：兩個(gè)激動(dòng)同時(shí)到達(dá)心室,各激動(dòng)心室一部分。辨認(rèn)：自身QRS<融合波QRS<完全起搏QRS寬度，復(fù)極T波與竇性T呈相反。假性融合：這可能在興奮到達(dá)右室心尖部與PM接收足夠大的除極電位和足夠快的除極速度之間，存在著時(shí)間遲滯。尤其RBBB和心內(nèi)傳導(dǎo)不正常的情況下，易出現(xiàn)這種情況。

單腔起搏器計(jì)時(shí)間期VVI模式1、低限頻率間期:起搏器在沒有感知及頻率適應(yīng)的情況下，聯(lián)系兩個(gè)起搏脈沖間的時(shí)間間隔，或低限頻率間期。VVI模式低限頻率間期心室起搏心室感知空白期/不應(yīng)期心室起搏{VVI/60逸搏間期(▼)：感知自身QRS波到其后起搏脈沖信號(hào)的時(shí)間間隔。不應(yīng)期：起搏或感知事件后，對(duì)任何外來信號(hào)不感知的一段時(shí)間間期。包括相對(duì)不應(yīng)期、絕對(duì)不應(yīng)期，即空白期，空白期防止過感知，可程控。相對(duì)不應(yīng)期在空白期過后一段時(shí)間，一般100ms，不可程控。▼雙腔起搏器技術(shù)及臨床心電圖表現(xiàn)雙腔起搏的好處提供房室同步發(fā)生心房顫動(dòng)的概率低周身栓塞和中風(fēng)的危險(xiǎn)性低發(fā)生新的充血性心力衰竭的概率低死亡率低且生存率高頻率=60bpm/1000msA-A=1000ms 心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏(AP/VP)雙腔起搏的四種形式頻率=60ppm/1000ms A-A=1000ms心房起搏

心室感知心房起搏

心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知(AP/VS)雙腔起搏的四種形式心房感知心室起搏心房感知心室起搏頻率（竇驅(qū)動(dòng)）=70bpm/857msA-A=857ms心房感知，心室起搏(AS/VP)V-AAVAVV-A雙腔起搏的四種形式頻率（竇驅(qū)動(dòng)）=70bpm/857ms以150ms自發(fā)傳導(dǎo)A-A=857ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知(AS/VS)雙腔起搏的四種形式雙腔時(shí)間間期參數(shù)低限頻率房室間期(AV)和心房逸搏間期(VA)高限頻率間期不應(yīng)期(pvarp)空白期………….心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限頻率間期AV間期由起搏的或非不應(yīng)期感知的心房事件啟動(dòng)可分別設(shè)定的房室間期——感知后房室間期(SAV)/起搏后房室間期(PAV)DDD60/120低限頻率間期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AVIntervalVAInterval由起搏的心室事件或感知的心室事件開始到下一個(gè)心房事件之間的間期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms200ms800ms心房逸搏間期（V-A間期）1.下限頻率間期（LRI，lowerrateinterval）

2.心室不應(yīng)期（VRP，ventricularrefractoryperiod）

3.AV間期（AVI，AVinterval）

4.心室后心房不應(yīng)期（PVARP，postventricularatrialrefractoryperiod）

A.總心房不應(yīng)期（TARP，totalatrialrefractoryperiod）

B.心房逸搏間期（AEI，atrialescapeinterval）起搏模式選擇流程圖三個(gè)問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結(jié)功能障礙?3.有無竇房結(jié)功能障礙?起搏模式的臨床選擇心房節(jié)律間發(fā)性房室傳導(dǎo)功能變時(shí)性功能變時(shí)性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房撲、房顫等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏器適應(yīng)證起搏方式的選擇

起搏方式首選:AAIR次選:AAI依據(jù)心房刺激能降低房顫、栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結(jié)功能障礙常伴有變時(shí)性功能不全竇房結(jié)功能障礙+房室傳導(dǎo)正常起搏方式的選擇起搏方式首選：DDIR次選：DDI依據(jù)心房起搏可穩(wěn)定心房電活動(dòng)，心房感知可避免心房競爭，兩者都減少室上性心動(dòng)過速的發(fā)生。如需用藥物控制室上性心動(dòng)過速，心室起搏可保護(hù)病人不受房室阻滯的影響。避免跟蹤病理性室上性心動(dòng)過速。心動(dòng)過緩-過速綜合征--單純房室傳導(dǎo)阻滯起搏方式首選：VDD/DDD依據(jù)保持房室順序收縮，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。

對(duì)于有發(fā)作性竇性心動(dòng)過緩、陣發(fā)性室上速及心房過大者不適于應(yīng)用單極VDD起搏房室傳導(dǎo)阻滯--房室傳導(dǎo)阻滯+慢性房顫起搏方式首選:VVIR次選:VVI依據(jù)缺乏有規(guī)則的心房活動(dòng),就不能使心房刺激和感知。頻率是參與維持心輸出量的唯一要素房室傳導(dǎo)阻滯--房室傳導(dǎo)阻滯+竇房結(jié)功能障礙起搏方式首選：DDDR次選：DDIR依據(jù)雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應(yīng)型起搏可使病人受益。房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入適應(yīng)證起搏器指南美國：ACC/AHA/HRS歐洲：ESC/EHRA(聯(lián)合歐洲心臟節(jié)律學(xué)會(huì))中國：CSPE-中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)起搏器適應(yīng)證分類I類適應(yīng)證:

有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入起搏治療對(duì)患者有益，有用或有效。相當(dāng)于絕對(duì)適應(yīng)證。

II類適應(yīng)證:

起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖娪蟹制纭Ｏ鄬?duì)適應(yīng)證。a類：證據(jù)/意見的偏向有用/有效b類：還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效III類適應(yīng)證:

一致認(rèn)為不需要起搏器。非適應(yīng)證。起搏器適應(yīng)證分類（證據(jù)來源分級(jí)）支持當(dāng)前建議的證據(jù)來源可分為A、B、C

三級(jí)：級(jí)別A:

從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析得出的數(shù)據(jù)級(jí)別B:

數(shù)據(jù)來源于一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)的研究級(jí)別C:

專家的一致意見和/或小規(guī)模研究、回顧性研究和登記注冊研究。1、竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙亦稱病竇綜合征，包括：竇性心動(dòng)過緩竇性停搏(SAblock)竇房阻滯慢快綜合征:約占SSS患者的50%竇房結(jié)變時(shí)性功能不全癥狀：一過性暈厥、近似暈厥、頭暈、黑蒙、疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降等。變時(shí)性功能不全定義：

病人在日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)情況或情緒改變等不能作出正常的心率反應(yīng)，即心率不能隨著機(jī)體的代謝活動(dòng)的增加而增加。診斷標(biāo)準(zhǔn):

運(yùn)動(dòng)時(shí)最快心率<預(yù)測值(220-年齡)的80%

運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率<120次/分(輕),<110(中),<100(重)24小時(shí)Hotel報(bào)告最高心率<100bpm，24小時(shí)總心率<70000次。竇房結(jié)功能測定1、藥物試驗(yàn)：阿托品試驗(yàn)陽性：a、靜注后心率<90bpmb、心率增加<原有的20%-50%c、出現(xiàn)交界性心律，尤其是交界性心律持續(xù)存在d、竇性心律反而減慢，出現(xiàn)竇房阻滯、竇性停搏e、誘發(fā)室顫f、心率>90bpm有暈厥者，提示功能性異丙腎上腺素試驗(yàn)：陽性判斷同阿托品試驗(yàn)竇房結(jié)功能測定2、電生理檢查：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）：心房超速起搏終止時(shí)最后一個(gè)p波至最早恢復(fù)竇性p波之間的時(shí)間，反應(yīng)竇房結(jié)自律性。結(jié)果判定：SNRT正常值：800-1500ms>1500ms為陽性，>2000ms可確診竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）：心房連續(xù)刺激法或心房程序刺激法測定，反應(yīng)竇房結(jié)傳導(dǎo)功能。結(jié)果判定：SACT正常值：<120ms120-150ms可疑，>150ms，延長。竇房結(jié)功能障礙患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I證據(jù)與癥狀完全相關(guān)1、有癥狀心動(dòng)過緩的竇房結(jié)功能障礙（包括頻發(fā)性竇停）（C）2、有癥狀的變時(shí)性功能不全（C）3、由于某些疾病必須使用某類藥物，這些藥物可引起竇性心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀（C）IIa有癥狀，但無直接相關(guān)證據(jù)（或有EP證據(jù)）1、竇房結(jié)功能功能障礙導(dǎo)致心率<40bpm，癥狀與心動(dòng)過緩之間存在明確的證據(jù)，但無論是否記錄到心動(dòng)過緩的證據(jù)（C）2、有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者（C）IIb1、清醒狀態(tài)下心率<40bpm，但癥狀輕微（C）III1、無癥狀的竇房結(jié)功能障礙（C）2、有癥狀，但已證實(shí)并非竇性心動(dòng)過緩引起（C）3、有癥狀，但是由非必需的藥物治療導(dǎo)致（C）適應(yīng)證解讀1、竇房結(jié)功能障礙起搏器治療的原則是針對(duì)癥狀性心動(dòng)過緩。心動(dòng)過緩的標(biāo)準(zhǔn)為自發(fā)性或藥物誘發(fā)心率<40bpm。2、明確為竇房結(jié)功能障礙所導(dǎo)致的癥狀，則為I類適應(yīng)證；不論發(fā)生于任何時(shí)候<40bpm，有癥狀，不確定二者關(guān)系，為Ia類適應(yīng)證；無癥狀，即使<40bpm，也考慮III類適應(yīng)證；最初有癥狀，后來耐受，應(yīng)視為有癥狀；3、需將慢性癥狀與衰老、神經(jīng)功能障礙鑒別：易疲乏、腦功能減退等。4、藥物性竇房結(jié)功能障礙，是指因疾病的需要，必須服用一些負(fù)性變時(shí)、變頻率的藥物，例如抗高血壓、抗心衰、抗心律失常（β阻滯劑）等藥物，而其可能引起或加重心動(dòng)過緩及癥狀，為I類適應(yīng)證；而藥物所致的無癥狀性心動(dòng)過緩或非必須藥物所致的心動(dòng)過緩則為III類適應(yīng)證。5、慢快綜合征起搏器治療主要適應(yīng)于合并有明顯癥狀或心臟停搏時(shí)間長（>3s）導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙。6、竇房結(jié)變時(shí)功能不良所引起的癥狀為頻率適應(yīng)性起搏的獨(dú)立I類適應(yīng)證。2、房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I1、III°AVB和高度AVB，阻滯在任何水平、并伴有：1）癥狀性心動(dòng)過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常（C）。2）長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，而該藥物又可導(dǎo)致Ⅲ度AVB和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動(dòng)過緩者（C）。3）無癥狀、但被記錄到有≥3秒的心臟停搏，清醒時(shí)逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者（C）。4）無癥狀的心房顫動(dòng)和心動(dòng)過緩者有一個(gè)或更多≥

5秒的長間歇（C）。5）房室交界處導(dǎo)管消融阻斷后（C）。6）心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)（C）。7）神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有心動(dòng)過緩的癥狀（B）。2、房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證I2、II°房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯類型或位置，只要有癥狀性心動(dòng)過緩（B）。3、III°AVB，心室率>40bpm，尤其伴有心臟擴(kuò)大或心功能不全或異搏心律來自房室結(jié)以下部位（B）。4、運(yùn)動(dòng)時(shí)合并II°或III°AVB，盡管無心肌缺血證據(jù)（C）。多由希浦系病變所致，預(yù)后不佳起源部位是決定安全性關(guān)鍵因素。2、房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證IIa1、無癥狀的持續(xù)性Ⅲ°AVB，逸搏心率大于40bpm，不伴有心臟增大（C）。2、電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無癥狀性Ⅱ度I型AVB（B）。3、Ⅰ°或Ⅱ°AVB伴有類似起搏器綜合征的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，用臨時(shí)房室起搏時(shí)癥狀減輕（B）。4、無癥狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波者。但當(dāng)Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適應(yīng)證升級(jí)為Ⅰ類（見“慢性雙分支阻滯”）（B）。2、房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證IIb1、神經(jīng)肌源性疾病，如肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或沒有相關(guān)癥狀，不能確定AVB會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展者（B）。2、某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVB，但停藥后可改善者（B）。3、顯著的I°房室傳導(dǎo)阻滯（PR>300ms），病人有左室功能障礙，房室間期較短時(shí)可使血流動(dòng)力學(xué)改善（C）2、房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證類別適應(yīng)證III1、無癥狀的Ⅰ°AVB（B）2、發(fā)生于His束以上或未確定阻滯部位是在His束內(nèi)或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB（C）。3、可以自行恢復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進(jìn)或無論有/無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）（B）。強(qiáng)調(diào)無癥狀或可能恢復(fù)3、慢性雙束支和三分支阻滯類別適應(yīng)證I1、伴有高度AVB或一過性Ⅲ度AVB（B）。2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（B）。3、伴有交替性束支阻滯（C）。IIa1、雖未證實(shí)暈厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心動(dòng)過速）所引起（B）。2、雖無臨床癥狀,但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms（B）3、電生理檢查時(shí),由心房起搏誘發(fā)的非生理性His束以下的阻滯（B）IIb神經(jīng)肌肉性疾病導(dǎo)致的雙分支或任何分支阻滯，無論有無癥狀(C)III1、不伴AVB和癥狀的分支阻滯（B）。2、伴有I度AVB的分支阻滯,但無臨床癥狀者（B）。4、心肌梗死急性期后永久性起搏建議類別適應(yīng)證I1、ST段抬高型心肌梗死后持續(xù)存在的希浦系統(tǒng)內(nèi)的II度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的III度房室阻滯（B）2、房室結(jié)以下的一過性高II度或III度房室阻滯，伴有束支阻滯。若阻滯部位不明確應(yīng)行電生理檢查（B）3、持續(xù)性和癥狀性的II度或III度房室阻滯患者（C）IIa無IIb房室結(jié)水平的持續(xù)性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯，無論有無癥狀(B）III1、不伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的一過性房室阻滯（B）。2、僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯（B）。3、不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯（B）4、合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)I度房室阻滯（B）與急性心肌梗死相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯1、急性心肌梗死伴房室阻滯的患者，心臟起搏器的適應(yīng)癥在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯。2、與其他永久性心臟起搏適應(yīng)癥不同，伴發(fā)房室阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對(duì)需要臨時(shí)起搏治療者并不意味著將來一定行永久性起搏。3、急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率增加。4、對(duì)近期發(fā)生心肌梗死，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF<0.35）且有永久起搏適應(yīng)癥的患者，如果LVEF預(yù)期不能改善，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、無除顫功能的心臟再同步治療（CRT）或具有除顫功能的CRT（CRT-D）。5、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組針對(duì)兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應(yīng)證Ⅰ類

(1)二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過緩、心功能不良或低心排出量。

(2)有竇房結(jié)功能不良癥狀，竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動(dòng)過緩。

(3)手術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù)>7～14d，預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。

(4)先天性三度房室阻滯合并寬QRS逸搏心律、復(fù)雜室性早搏及心功能不良。

(5)嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率<50～55次/min，或合并先天性心臟病，心室率<70次/min。

(6)心動(dòng)過緩依賴性持續(xù)性室性心動(dòng)過速(室速)，可合并或無長QT間期，起搏治療被證明有效。

5、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組針對(duì)兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應(yīng)證Ⅱa類

(1)慢快綜合征，需長期藥物治療(地高辛除外)。

(2)先天性三度房室阻滯，1歲以上，平均心率<50次/min或有2～3s的長間歇，或因變時(shí)功能不良患兒有癥狀。

(3)長QT綜合征合并2∶1二度房室阻滯或三度房室阻滯。

(4)無癥狀竇性心動(dòng)過緩合并復(fù)雜器質(zhì)性心臟病，靜息時(shí)心率<40次/min或有>3s長間歇。

(5)先天性心臟病患者，血流動(dòng)力學(xué)由于心動(dòng)過緩和房室不同步受損。

Ⅱb類

(1)暫時(shí)性手術(shù)后三度阻滯，恢復(fù)竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。

(2)先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常。

(3)青少年合并先天性心臟病，靜息時(shí)心率<40次/min或有>3s長間歇但患者無癥狀。

(4)神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度(包括一度)的房室阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。

5、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組針對(duì)兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應(yīng)證Ⅲ類

(1)手術(shù)后暫時(shí)性房室阻滯，其傳導(dǎo)已恢復(fù)。

(2)無癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。

(3)無癥狀的二度Ⅰ型房室阻滯。

(4)青少年無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，心率>40次/min，或最長間歇<3s。頸動(dòng)脈竇過敏因頸動(dòng)脈竇受刺激引起的心臟血管反應(yīng)導(dǎo)致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動(dòng)脈竇過敏綜合癥。這個(gè)綜合可表現(xiàn)為：

1、心臟抑制反射，系由于迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過緩或房室阻滯，或兩者兼有；

2、血管抑制反射，系指繼發(fā)于交感神經(jīng)張力降低導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和血壓降低，此效應(yīng)與心率變化無關(guān)；

3、混合型，同時(shí)合并心臟和血管抑制反應(yīng)。對(duì)單純心臟抑制反射的頸動(dòng)脈竇過敏患者，永久性起搏可以有效改善癥狀；對(duì)兼有心臟和血管反射的患者，在行起搏器治療前必須謹(jǐn)慎考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。

4、神經(jīng)介導(dǎo)性反應(yīng)所致暈厥（占10-40%）,血管迷走性暈厥是最常見的一種臨床表現(xiàn)，心臟起搏治療有爭議。6、頸動(dòng)脈竇過敏綜合癥和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥類別適應(yīng)證I反復(fù)發(fā)作的有頸動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏>3秒所致的暈厥（C）。IIa反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏>3秒（C）IIb明顯的有癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過緩（B）。III1、頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（C）。2、場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生（C）。

7、心臟移植后的永久起搏建議類別

適應(yīng)證I1，預(yù)計(jì)難以恢復(fù)的持續(xù)性或癥狀性緩慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入I類指征的患者（證據(jù)水平：C）IIb1，心臟移植術(shù)后，相對(duì)的心動(dòng)過緩時(shí)間延長或反復(fù)發(fā)生，影響其恢復(fù)和出院（證據(jù)水平：C）2，心臟移植術(shù)后發(fā)生暈厥者，即使沒有記錄到心動(dòng)過緩（證據(jù)水平：C）8、CRT適應(yīng)證I類適應(yīng)癥:同時(shí)滿足以下條件：1)

缺血性和非缺血性心肌病；2)

經(jīng)過充分的藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)仍在III級(jí)或不用臥床的IV級(jí)患者；3)

竇性心律4)

左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%；5)

左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm；6)

心電圖左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波時(shí)限≥120ms，伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步。8、CRT適應(yīng)證IIa類適應(yīng)癥1）經(jīng)充分的藥物治療后，心功能恢復(fù)至NYHAII級(jí)，其他條件符合I類適應(yīng)癥的；2）慢性心房纖顫患者，其他條件符合I類適應(yīng)癥的，其中心率偏快者可行房室結(jié)消融，以最大限度的起搏心室。8、CRT適應(yīng)證IIb類適應(yīng)癥1）符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)癥并心臟起搏依賴的，伴有器質(zhì)性心臟病或心臟功能III級(jí)以上的；2）常規(guī)心臟起搏并起搏依賴的，經(jīng)起搏治療后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大并心功能III級(jí)以上的，也可以說起搏器心肌病的3）QRS波<120ms，符合其他I類適應(yīng)癥的條件，經(jīng)超聲心動(dòng)圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者。（1）左心室射血前時(shí)間>140ms;（2）左心室激動(dòng)延遲，左心室激動(dòng)較右心室激動(dòng)較右心室激動(dòng)延遲>40ms；（3）左心室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲III類適應(yīng)證：心功能正常，不存在室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者9、其它7、心動(dòng)過速自動(dòng)檢測和起搏治療預(yù)防心動(dòng)過速8、肥厚型心肌病9、CRT與嚴(yán)重心功能不全患者緩慢性心律失常起搏器適應(yīng)癥小結(jié)強(qiáng)調(diào)心動(dòng)過緩癥狀是植入永久起搏器的前提。對(duì)于心動(dòng)過緩患者，強(qiáng)調(diào)癥狀是植入起搏器必須考慮的因素，無癥狀、特別是夜間心動(dòng)過緩患者不建議植入起搏器。房顫合并心動(dòng)過緩的患者，只有存在較長時(shí)間停搏時(shí)才提示嚴(yán)重的II°AVB，如無癥狀，至少記錄到一次心動(dòng)周期超過5秒，才有起搏器植入的適應(yīng)證。強(qiáng)調(diào)傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的不可逆性。起搏器適應(yīng)證的判定1、有無緩慢性心律失常（SSS、AVB）2、有無緩慢性心律失常引起的癥狀（實(shí)時(shí)的，相關(guān)聯(lián)）3、有無可逆原因?qū)е拢ㄋ幬?、電解質(zhì)紊亂、缺血、缺氧等）4、有無其他更有效的治療方法替代（評(píng)估起搏器治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)）起搏器植入技術(shù)起搏器植入技術(shù)-----術(shù)前病房準(zhǔn)備工作：1、避免急性感染期性植入術(shù)，避免在皮膚破損或局部感染區(qū)域行植入術(shù)；2、備皮：重點(diǎn)是腋毛、胸毛、腹股溝區(qū)；3、徹底清潔手術(shù)野，尤其是電極片殘留去（可使用松節(jié)油）起搏器植入技術(shù)-----術(shù)前導(dǎo)管室準(zhǔn)備工作：1、75%酒精反復(fù)涂擦手術(shù)野，避免損傷皮膚；2、盡量安排在早臺(tái)，且術(shù)前對(duì)導(dǎo)管室行空氣消毒半小時(shí)；3、為患者戴帽子、口罩，鼓勵(lì)術(shù)前排便。4、參加手術(shù)人員準(zhǔn)備工作：著洗手衣褲；換鞋；戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不外露，輕度上呼吸道感染者戴雙層口罩，嚴(yán)重者不參加手術(shù)。起搏器植入技術(shù)-----術(shù)中手術(shù)者洗手-----六步法消毒、鋪巾等…………..術(shù)后傷口適當(dāng)加壓，第二天術(shù)者檢查傷口愈合情況。起搏器植入技術(shù)-----術(shù)后亞心抗生素使用方案：1、選用針對(duì)G+球菌的I、II代頭孢菌素；如頭孢呋辛，術(shù)前應(yīng)召靜滴1劑，術(shù)后1.5gQ12h，若對(duì)頭孢、青霉素過敏，建議使用克林霉素；2、若手術(shù)時(shí)間超過2h，建議術(shù)中加用1劑抗菌藥物；3、建議療程3-5天。心理安慰，術(shù)前、術(shù)中無菌操作至關(guān)重要。患者恢復(fù)：健身操起搏器并發(fā)癥起搏器的并發(fā)癥與植入術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥起搏器植入前癥狀的復(fù)發(fā)繼發(fā)于植入起搏器的癥狀無癥狀的心電圖異常分類與植入術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿刺引起的氣胸鎖骨下靜脈穿刺引起的其他并發(fā)癥血腫形成心肌穿孔電極脫位囊袋疼痛電極植入體循環(huán)中弄擺綜合征（twiddler’ssyndrome）鎖骨下靜脈穿刺引起的氣胸發(fā)生率：1.97%原因：肺氣腫、消瘦、解剖結(jié)構(gòu)變異、操作不熟練臨床表現(xiàn)：可以在術(shù)中或術(shù)后48小時(shí)出現(xiàn)癥狀。穿刺時(shí)抽到氣體、不能解釋的低血壓、胸痛和呼吸困難。減少發(fā)生的措施：細(xì)心操作、靜脈造影、通過上肢靜脈送入導(dǎo)絲作為標(biāo)志、穿刺血管點(diǎn)不宜太靠內(nèi)、X-線透視指導(dǎo)處理：<10%，一般不必處理；10%—30%，根據(jù)臨床癥狀；>30%，一般需要胸腔穿刺，必要時(shí)引流。血胸原因穿刺鎖骨下靜脈胸內(nèi)段并進(jìn)入胸腔或同時(shí)存在凝血功能異常、使用抗凝、抗血小板藥物等臨床表現(xiàn)胸痛、低血壓、呼吸困難、血紅蛋白下降、肺部扣實(shí)音、呼吸音減低或消失預(yù)防術(shù)前檢測凝血功能、停用抗栓藥物、穿刺點(diǎn)避免太靠內(nèi)處理少量血胸密切觀察、配血備用；出血較多時(shí)積極輸血，不宜積極穿刺抽血?？諝馑ㄈ虼┐替i骨下靜脈時(shí)氣體自穿刺針或鞘管進(jìn)入血循環(huán)臨床表現(xiàn)咳嗽、低血壓、呼吸困難等預(yù)防穿刺患者避免深吸氣、術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)液、穿刺時(shí)采取Trendelenburg體位、避免自鞘管進(jìn)入氣體處理無特殊處理血栓形成發(fā)生率：1%-2%原因：穿刺或?qū)Ь€導(dǎo)致靜脈損傷、臥床、高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)：上肢和/或頭頸部水腫、疼痛預(yù)防：操作輕細(xì)、減少靜脈損傷、減少臥床時(shí)間（尤其是高危患者）處理：抗凝（早期應(yīng)用肝素，之后可以華法令抗凝3個(gè)月）、促進(jìn)局部血液循環(huán)的措施（臥床休息、抬高患肢）、必要時(shí)介入治療或手術(shù)取栓誤穿鎖骨下動(dòng)脈原因穿刺不熟練、解剖結(jié)構(gòu)變異、穿刺點(diǎn)太靠外臨床表現(xiàn)穿刺時(shí)抽出血液鮮紅色、動(dòng)脈血、壓力高預(yù)防穿刺點(diǎn)不宜太靠外處理穿刺時(shí)仔細(xì)辨別血液顏色、壓力，誤穿動(dòng)脈后不要送入鞘管，局部壓迫數(shù)分鐘。送入鞘管后透視觀察導(dǎo)絲走行，如發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈不要拔除鞘管，可以帶鞘管手術(shù)修補(bǔ)，也有報(bào)道逐漸換細(xì)鞘管觀察，但必需保留鞘管芯或鋼絲。血腫形成發(fā)生率：5%（需再次手術(shù)者0.1%-0.5%）原因出血疾病或傾向、使用抗凝抗血小板藥物、結(jié)扎止血不徹底臨床表現(xiàn):局部腫脹、疼痛、有波動(dòng)感、局部抽出不凝血液預(yù)防：術(shù)前檢查凝血功能（INR<1.5）、圍手術(shù)期避免使用抗凝藥物、術(shù)中止血徹底，預(yù)測血腫形成可能性大的患者術(shù)中放置引流條（但增加感染的危險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)拔除），創(chuàng)面使用凝血酶處理：改善凝血、停用抗凝藥物、血腫抽吸（但增加感染的危險(xiǎn)）必要時(shí)打開切口清除血腫并引流，應(yīng)用抗生素避免感染心肌穿孔發(fā)生率：1%原因：

老年人心室壁較薄弱、導(dǎo)線力度不適當(dāng)、冠狀竇電極易穿孔臨床表現(xiàn)：可以沒有癥狀，起搏閾值升高、起搏圖形改變、肋間肌或膈肌收縮、植入后摩擦音、心包炎、心包積液、心包填塞。心房穿孔心包填塞常見。預(yù)防：

輕柔操作、導(dǎo)線張力不宜過大、在鋼絲支撐下電極抵觸心肌張力不宜過大處理：

如果癥狀輕微或沒有癥狀，不能確認(rèn)是否有持續(xù)的心肌穿孔，可嚴(yán)密觀察，只要癥狀或體征在24-48小時(shí)內(nèi)改善，則無須調(diào)整導(dǎo)線位置；如果超聲心動(dòng)圖提示少量心包積液，但不能確定心肌穿孔時(shí)，需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測；如果出現(xiàn)心包填塞，心包穿刺引流，穩(wěn)定后起搏閾值不升高，可以不調(diào)整導(dǎo)線位置，如果起搏閾值升高，回撤電極，但有可能再次出現(xiàn)心包積液或填塞。電極脫位發(fā)生率：

心室2%；心房3%原因：

老年人心內(nèi)膜較光、電極嵌入不適當(dāng)、植入后早期的不適當(dāng)活動(dòng)、導(dǎo)線固定不可靠、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)臨床表現(xiàn)：

大脫位影像學(xué)有顯著的改變；微脫位影像學(xué)無顯著的改變；起搏閾值升高或不能起搏或起搏部位發(fā)生改變預(yù)防：

術(shù)中檢測：心耳??????心室??????處理：

如果起搏感知好，觀察；如果起搏感知不好，復(fù)位囊袋疼痛分類：

一般囊袋疼痛、感染、起搏器埋植過淺、過靠外、起搏器引起變態(tài)反應(yīng)。處理：一般囊袋疼痛只需應(yīng)用一般止痛藥即可隱匿性感染在出現(xiàn)其他癥狀前可能只表現(xiàn)為囊袋疼痛，沒有明顯感染者不宜針刺抽吸；若進(jìn)行囊袋探察時(shí)應(yīng)取標(biāo)本培養(yǎng)。起搏器變態(tài)反應(yīng)很少見，其實(shí)某些“變態(tài)反應(yīng)”是輕度感染，應(yīng)按照感染去對(duì)待。電極植入體循環(huán)中原因：

導(dǎo)線穿過房間隔或室間隔缺損進(jìn)入左心、經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈送入導(dǎo)線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)臨床表現(xiàn)：

透視位置不正常、血栓形成預(yù)防：

術(shù)中多體位透視處理：

如果術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重新調(diào)整位置，有右向左分流者應(yīng)考慮植入心外膜導(dǎo)線；術(shù)后數(shù)月才發(fā)現(xiàn)者應(yīng)根據(jù)病人具體情況而定過速性心律失常1、導(dǎo)線植入時(shí)的心律失常導(dǎo)線機(jī)械刺激可出現(xiàn)室性或室上性心律失常，常為一過性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)常需轉(zhuǎn)復(fù)有室性心動(dòng)過速病史者可以出現(xiàn)室速、室顫預(yù)防及處理：心電監(jiān)護(hù)、配備生命支持設(shè)備、除顫器2、導(dǎo)線植入后早期的心律失常與導(dǎo)線心肌接觸面的刺激有關(guān)室性早搏的圖形與心室起搏的圖形相同一般無需處理，24小時(shí)內(nèi)消失過緩性心律失常過緩性心律失常常常與機(jī)械刺激或超速抑制有關(guān)常常發(fā)生于高?；颊唠p束支或三分支阻滯病竇綜合征有長時(shí)間停搏者起搏器依賴者更換起搏器時(shí)預(yù)防及處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征不要突然停臨時(shí)心臟起搏預(yù)防性、保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏囊袋損蝕皮膚粘連脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強(qiáng)烈提示感染皮膚潰蝕起搏器囊袋無痛性感染囊袋過小囊袋太靠近腋窩囊袋過于表淺處理：感染為最常見原因，處理與起搏器感染相同起搏系統(tǒng)感染發(fā)生率：1%—2%病原菌：早期—金黃色葡萄球菌；晚期—表皮葡萄球菌臨床表現(xiàn)：局部：紅、腫、熱、痛，皮膚粘連、潰蝕全身：發(fā)熱、WBC升高、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格無菌操作至關(guān)重要，術(shù)中應(yīng)用抗生素有益，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素有爭議處理：取出感染的起搏系統(tǒng)（尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染者），根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素控制感染，何時(shí)重新植入新的起搏系統(tǒng)尚有爭議，多數(shù)主張?jiān)谂R時(shí)起搏器支持下感染控制后再植入永久起搏器，有感染性心內(nèi)膜炎者要拔除起搏導(dǎo)線起搏器植入前癥狀的復(fù)發(fā)導(dǎo)線損傷導(dǎo)線絕緣不良導(dǎo)線連接不良過度感知導(dǎo)線損傷原因：術(shù)中（鉗夾、刀切、鋼絲、結(jié)扎）術(shù)后：鎖骨擠壓綜合征、弄擺綜合征臨床表現(xiàn)：

閾值升高或不能起搏、間歇起搏、感知異常、透視見導(dǎo)線連續(xù)性中斷、勒痕，阻抗異常升高預(yù)防：

術(shù)中小心操作處理：

雙極程控為單極有時(shí)可暫時(shí)解決問題，但也需更換導(dǎo)線繼發(fā)于植入起搏器的癥狀心外組織刺激起搏器綜合征起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速感染疼痛殘留的廢棄導(dǎo)線和導(dǎo)線拔除的并發(fā)癥心外組織刺激分類：膈肌刺激和胸肌刺激原因：電極位置不佳、電極脫位、導(dǎo)線絕緣破損、導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器接口漏電、脈沖發(fā)生器保護(hù)膜損蝕臨床表現(xiàn)：膈肌或胸肌跳動(dòng)、頻率適應(yīng)性起搏器不適當(dāng)?shù)目焖倨鸩A(yù)防：術(shù)中測試、保護(hù)導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器、注意連接處理：雙極導(dǎo)線可程控為雙極起搏，有時(shí)需再次手術(shù)解決起搏器綜合征發(fā)生率：VVI7%-8%概念：起搏系統(tǒng)功能正常，但相反地卻出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，病人出現(xiàn)明顯癥狀或限制病人獲得最佳生活狀態(tài)。癥狀：頭暈、暈厥前癥狀、胸悶、呼吸短促、頸部搏動(dòng)、恐懼/不適、疲憊原因：房室不同步處理：改為房室順序起搏注：也有人認(rèn)為雙腔起搏器也可以發(fā)生起搏器綜合征起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速也稱循環(huán)性心動(dòng)過速或起搏器折返性心動(dòng)過速條件：DDD\DDDR雙腔起搏器處理：程控心室后心房不應(yīng)期磁鐵注：不要用藥物治療導(dǎo)線拔除適應(yīng)證

2010年HRS經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線有關(guān)的拔除適應(yīng)證感染I類：1、CIED感染，電極相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎B級(jí)2、囊袋感染患者，CIED和電極完全拔除B級(jí)3、瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎，即使沒有電極或CIED參與的證據(jù)，仍然需要CIED和電極完全拔除B級(jí)4、革蘭氏陽性球菌菌血癥患者，CIED和電極完全拔除導(dǎo)線拔除適應(yīng)證

2010年HRS經(jīng)靜脈拔除心內(nèi)膜導(dǎo)線有關(guān)的拔除適應(yīng)證IIb類：1、植入CIED時(shí)無電極拔除禁忌證C級(jí)2、為植入可行MRI檢查的CIEDC級(jí)III類1、預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于1年已知患者通過非正常靜脈或心臟結(jié)構(gòu)放置電極（如鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈、胸膜、心房或心室壁、縱膈）。如果必須拔除，需外科治療C級(jí)起搏系統(tǒng)感染保守處理失敗的常見原因1、起搏器囊袋清創(chuàng)后反復(fù)再植入2、起搏器取出保留導(dǎo)線3、起搏器異位4、起搏器深埋于胸大肌下5、起搏器導(dǎo)線離斷術(shù)6、起搏器導(dǎo)線離斷術(shù)，對(duì)側(cè)再植入7、試圖拔除導(dǎo)線而未成功者8、感染性心內(nèi)膜炎繼續(xù)藥物保守治療9、………起搏器植入，只是治療的開始，隨訪與程控應(yīng)當(dāng)貫穿于起搏器治療的始終隨訪和程控什么是起搏器的程控隨訪？

定期在單位時(shí)間內(nèi)，通過外部程控儀對(duì)病人體內(nèi)起搏器系統(tǒng)工作的有效性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)；必要時(shí)結(jié)合起搏器的診斷功能，對(duì)每一個(gè)病人的不同情況做出參數(shù)調(diào)整。隨訪的內(nèi)容和目的急性期隨訪：植入后1-12周（術(shù)后1周內(nèi)，1,3,6月）隨訪內(nèi)容：觀察傷口愈合情況：傷口急性感染多發(fā)生在術(shù)后2周；了解導(dǎo)線固定情況：起搏器植入后心房導(dǎo)線的移位率為5%，心室導(dǎo)線的移位率為1%。70%的導(dǎo)線移位發(fā)生在術(shù)后1周。而導(dǎo)線在心腔內(nèi)固定需2-3個(gè)月。程控起搏參數(shù)：導(dǎo)線周圍水腫多發(fā)生在術(shù)后1-3周，在此期內(nèi)起搏閾值仍為急性期，所以一般不必在近期內(nèi)程控起搏參數(shù)。了解患者術(shù)后癥狀對(duì)起搏器進(jìn)行測試：出院前后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行一次無創(chuàng)性的起搏器各種功能的測試，記錄在案，以便與日后隨訪時(shí)進(jìn)行對(duì)比分析。隨訪的內(nèi)容和目的中期隨訪：植入后12周至5-6年（一年一次）隨訪內(nèi)容：起搏器預(yù)計(jì)壽命優(yōu)化起搏器參數(shù)隨訪的內(nèi)容和目的

終末期隨訪：預(yù)計(jì)壽命不足一年隨訪目的：

監(jiān)測電池電量變化

確定更換時(shí)機(jī)頻率：1-3月/次ERI/EOL(擇期更換指示/電池耗竭總終末期)起搏器的隨訪間隔急性期中期終末期

植入隨訪頻率：出院前；12周時(shí)6-12月1-2月更換起搏器隨訪和程控內(nèi)容和步驟1、病史及臨床評(píng)估2、心電圖3、胸片（必要時(shí)）4、用程控儀詢問和打印起搏器相關(guān)參數(shù)5、起搏器測試、程控：

1）先檢測起搏器的電池狀態(tài)

2）測試起搏閾值、感知、導(dǎo)線阻抗

3）看“Holter”診斷報(bào)告，了解病人病情與起搏參數(shù)的合理性。調(diào)整起搏參數(shù)，優(yōu)化起搏功能病史及臨床評(píng)估詢問患者癥狀：心律失常癥狀：暈厥、頭暈、黑朦、心悸等；心功能不全癥狀：氣短、浮腫、活動(dòng)耐力下降等查看起搏器囊袋：有無紅腫、滲液及破潰及起搏器移位是否有囊袋周圍肌肉跳動(dòng)頸部及上肢有無浮腫鎖骨下靜脈血栓術(shù)側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)有無疼痛及活動(dòng)障礙心電圖普通小地圖檢查了解起搏感知功能是否正常；磁屏心電圖判斷起搏器電量（不常用）普通心電圖磁頻心電圖電池狀態(tài)良好程控頻率DOO/VOO85bpm電池ERIVVI65bpmVOO65bpmERI：ElectiveReplacementIndicator（擇期更換指示）通過心電圖評(píng)估電量胸片正位及左前斜位了解并比較起搏器導(dǎo)線位置變化判斷有無鎖骨下擠壓綜合征程控儀菜單InterrogationMeasuredData…Tests…DiagnosticData…Print/Save…Parameters…ReturntoInitialReturntoStandardPatientData…SystemOptions…IEGM/Marker詢問信息數(shù)據(jù)測試診斷數(shù)據(jù)打印、儲(chǔ)存參數(shù)恢復(fù)原始狀態(tài)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)病人資料系統(tǒng)選擇腔內(nèi)心電圖，標(biāo)記可程控參數(shù)ModeDDDBaseRate60minHysteresisRateOFFRestRateOFFMaxTrackRate110min2:1BlockRate142minPulseAmpl3.9vPulseWidth0.37msP/RSensitivity3.0mVPulseConfigUNIPOLSenseConfigUNIPOL模式基本頻率滯后頻率靜息頻率最大跟蹤頻率文氏點(diǎn)頻率脈壓脈寬感知起搏極相感知極相AVDelay170msPVDelay150msRRAV/PVDelayOFFShortAV/PVDel70msARef(PVARP)275msPostV-ABlank100msVBlanking12msAutoCaptueOFFERSensitivity2.3mVMagnetRespBATTTESTAutoModeSwitchOFFVSafetyStandbyONPVCOptionsOFFPMTOptOFF起搏房室間期跟蹤房室間期自動(dòng)房室間期最短房室間期心室后心房不應(yīng)期心室后心房空白期心室空白期心室自動(dòng)奪獲ER感知磁鐵反應(yīng)自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換心室安全起搏室早后反應(yīng)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速R(RA)N(RL)L(LA)C(C)F(LL)心電圖的連接第一步：評(píng)價(jià)起搏器電池狀態(tài)2.直接觀察程控儀顯示的電池情況重要的第一步電