傳染性單核細(xì)胞增多癥

兒科學(xué)TheKissingDisease病例：男,14歲主訴：發(fā)熱1周,伴乏力查體見(jiàn)：皮膚輕度黃染,咽峽炎，頸部淋巴結(jié)腫大,腹部膨隆，肝大,脾大擬診：ALL？急性淋巴細(xì)胞白血病Hepatitis？肝炎CaseTwo：女,8歲發(fā)熱3天，T>38.5℃P.E：

咽峽炎，粘膜疹，眼瞼浮腫，淋巴結(jié)腫大suppurativetonsillitis？化膿性扁桃體炎？擬診:whatthediseaseis?咽峽炎+咽部白色偽膜+發(fā)熱=

化膿性扁桃體炎？

肝臟增大+輕度黃染+淺表淋巴結(jié)腫大=急性白血??？眼瞼水腫=腎炎？

傳染性單核細(xì)胞增多癥

InfectiousMononucleosis6傳染性單核細(xì)胞增多癥概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷預(yù)后治療預(yù)防78概述由EB病毒（Epstein-Barrvirus,EBV）所導(dǎo)致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來(lái)一定困難。

9病原學(xué)EBV是本病的病原體。1964年由Epstein和Barr首先從患惡性淋巴瘤(BurkittLymphoma)非洲兒童的瘤組織中發(fā)現(xiàn)，1968年由Henle等報(bào)道為本病的病原體，并在此后眾多的研究中得到證實(shí)。10病原學(xué)EBV屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特征。電鏡下病毒呈球形，直徑約150～180nm。EBV基因組呈線狀，但在受染細(xì)胞內(nèi)，病毒DNA存在兩種形式，一是線狀DNA整合到宿主細(xì)胞染色體DNA中；另一種是以環(huán)狀的游離體游離于宿主細(xì)胞DNA之外。這兩種形式的DNA，因不同的宿主細(xì)胞而可獨(dú)立或并存。11病原學(xué)EBV有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體：衣殼抗原（Viralcapsidantigen,VCA）：可產(chǎn)生IgM和IgG抗體，VCA-IgM抗體早期出現(xiàn)，在1～2個(gè)月后消失，是新近受EBV感染的標(biāo)志；VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與既往感染。病原學(xué)早期抗原（earlyantigen,EA）是EBV進(jìn)入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有EBV活躍增殖的標(biāo)志。EA-IgG抗體于病后3～4周達(dá)高峰，持續(xù)3～6個(gè)月。核心抗原（nuclearantigen,EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。1213病原學(xué)淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA）：帶有LYDMA的B細(xì)胞是細(xì)胞毒性T(Tc)細(xì)胞攻擊的靶細(xì)胞，其抗體為補(bǔ)體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標(biāo)志。病原學(xué)膜抗原（membraneantigen,MA）：是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同。1415流行病學(xué)口-口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經(jīng)輸血傳播本病主要見(jiàn)于兒童和青少年，性別差異不大。6歲以下小兒得病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染，15歲以上感染者則多呈典型癥狀16發(fā)病機(jī)制EBV進(jìn)入口腔后，主要累及咽部上皮細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞，因這些細(xì)胞均具有EBV的受體CD21EBV進(jìn)入血液，通過(guò)病毒血癥或受感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)行播撒，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。受感染的B淋巴細(xì)胞表面抗原發(fā)生改變，引起T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答而轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞（主要是CD8+T細(xì)胞，TCL）發(fā)病機(jī)制1718發(fā)病機(jī)制TCL細(xì)胞在免疫病理?yè)p傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的B細(xì)胞，另一方面侵犯許多組織器官而產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)?；颊哐械拇罅慨惓Ａ馨图?xì)胞（又稱為異型細(xì)胞）就是這種具有殺傷能力的T細(xì)胞此外，還有免疫復(fù)合物的沉積以及病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害等因素。T淋巴細(xì)胞活化后產(chǎn)生的細(xì)胞因子亦可能在IM的發(fā)病中起一定作用，機(jī)制尚不清楚。發(fā)病機(jī)制1920病理淋巴細(xì)胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所見(jiàn)非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞及單核-吞噬細(xì)胞高度增生。21臨床表現(xiàn)潛伏期5～15天。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，多數(shù)患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀發(fā)熱：一般均有發(fā)熱，體溫38～40℃不等，無(wú)固定熱型，熱程大多1～2周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月。中毒癥狀多不嚴(yán)重22臨床表現(xiàn)咽峽炎：咽部、扁桃體、腭垂充血腫脹，可見(jiàn)出血點(diǎn)，伴有咽痛，部分患兒扁桃體表面可見(jiàn)白色滲出物或假膜形成。咽部腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難23臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)均可腫大，在病程第1周就可出現(xiàn)。以頸部最為常見(jiàn)。肘部滑車(chē)淋巴結(jié)腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過(guò)3cm，中等硬度，無(wú)明顯壓痛和粘連，腸系膜淋巴結(jié)腫大時(shí)，可引起腹痛。腫大淋巴結(jié)常在熱退后數(shù)周才消退，亦可數(shù)月消退24臨床表現(xiàn)肝、脾大：大多數(shù)在肋下2cm以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數(shù)患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂25臨床表現(xiàn)皮疹:部分患者在病程中出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見(jiàn)于軀干。皮疹大多在4～6日出現(xiàn)，持續(xù)1周左右消退。消退后不脫屑，也無(wú)色素沉著26臨床表現(xiàn)本病病程一般為2～3周，也可長(zhǎng)至數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，但病程短，病情輕。嬰幼兒感染常無(wú)典型表現(xiàn)，但血清EBV抗體可陽(yáng)性。27臨床表現(xiàn)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如格林-巴利綜合征、腦膜腦炎或周?chē)窠?jīng)炎等心包炎、心肌炎EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥其他少見(jiàn)的并發(fā)癥：間質(zhì)性肺炎、胃腸道出血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及血小板減少脾破裂雖然少見(jiàn)，但極嚴(yán)重，輕微創(chuàng)傷即可誘發(fā)28實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):外周血象改變是本病的重要特征異型淋巴細(xì)胞超過(guò)10%或其絕對(duì)值超過(guò)1.0×109/L時(shí)，具有診斷意義。血清嗜異凝集試驗(yàn)(heterophilagglutinationtest,HAT):起病一周內(nèi)患兒血清中出現(xiàn)IgM嗜異性抗體，此抗體體內(nèi)持續(xù)存在2～5個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查2930實(shí)驗(yàn)室檢查EBV特異性抗體:VCA-IgM陽(yáng)性是新近EBV感染的標(biāo)志，EA-IgG一過(guò)性升高是近期感染或EBV復(fù)制活躍的標(biāo)志，均具有診斷價(jià)值。EBV-DNA檢測(cè)采用RT-PCR方法能快速、敏感、特異的檢測(cè)患兒血清中含有高濃度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。31診斷典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大）外周血異型淋巴細(xì)胞＞10%、嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性EB病毒特異性抗體（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性可做出臨床診斷特別是VCA-IgM陽(yáng)性或急性期及恢復(fù)期雙份血清VCA-IgG抗體效價(jià)呈4倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價(jià)值的血清學(xué)試驗(yàn)，陽(yáng)性可以確診傳單的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床癥狀至少3項(xiàng)以上陽(yáng)性

1、發(fā)熱。2、咽炎、扁桃體炎。3、頸部淋巴結(jié)大。4、肝大（4歲以下，2cm以上，4歲以上，可觸及）。5、脾大。

血象檢查:1、白細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞占50％以上或淋巴細(xì)胞總數(shù)高于5×10^9/l。

2、異淋大于10％或總數(shù)高于1×10^9/l

EB病毒檢查：

1、VCA-IgM抗體初期陽(yáng)性，以后轉(zhuǎn)陰

2、雙份血清VCA-Ig抗G體滴度升高4倍以上。

3、EA抗體一過(guò)性升高。33診斷鑒別診斷：本病需與巨細(xì)胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風(fēng)疹等感染所致的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多相鑒別。其中巨細(xì)胞病毒所致者最常見(jiàn)，有人認(rèn)為在嗜異性抗體陰性的類(lèi)傳染性單核細(xì)胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)。34預(yù)后本病系自限性疾病，預(yù)后大多良好，自然病程約2～4周。少數(shù)恢復(fù)緩慢，可達(dá)數(shù)周至數(shù)月。病死率約為1%～2%多由嚴(yán)重并發(fā)癥所致35治療臨床上無(wú)特效的治療方法，主要采取對(duì)癥治療?？咕幬飳?duì)本病無(wú)效，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用,約95%的患者應(yīng)用氨芐青霉素或羥氨芐青霉素可出現(xiàn)多形性皮疹。抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及伐昔洛韋等藥物，其確切療效尚存爭(zhēng)議靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果更好36治療α-干擾素亦有一定治療作用重型患者短療程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀。發(fā)生脾破裂時(shí)，應(yīng)立即輸血，并作手術(shù)治療37預(yù)防由于除了傳染性單核細(xì)胞增多癥以外，一些惡性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也與EB病毒感染有關(guān)。因此近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外正在研制EB病毒疫苗，除可用以預(yù)防本病外，尚考慮用于與EBV感染相關(guān)的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預(yù)防。病例分享：12歲女孩，當(dāng)時(shí)是發(fā)熱9天入院，傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷明確。靜點(diǎn)更昔洛韋1周，丙種球蛋白400mg*3后，仍舊高熱，但一般情況好，查體除了傳單常見(jiàn)的淋巴結(jié)扁桃體增大外無(wú)明顯陽(yáng)性體征。結(jié)果，病程20余天的時(shí)候患兒出現(xiàn)了胸腹水，穿刺提示血性，當(dāng)時(shí)懷疑淋巴瘤，做了骨穿、淋巴結(jié)活檢、PETCT，均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，最終患兒發(fā)熱近一月才逐漸好轉(zhuǎn)，痊愈出院，后隨訪未發(fā)現(xiàn)異常。男孩,15個(gè)月,發(fā)熱八天,入院時(shí)查體,神情,精神狀態(tài)好,全身皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn),面部可見(jiàn)濕疹,淺表淋巴結(jié)腫大，耳后的約1*1CM大,心肺無(wú)異常,肝肋下4.5CM,脾肋下4CM,神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常,血象:白細(xì)胞:18*109/L,血小板:86*109/L,入院后骨穿為傳染性單核細(xì)胞增多癥,給予治療。但是入院后體溫一直降不下來(lái)，高到40度，有一天出現(xiàn)抽搐，頸強(qiáng)，克氏征陽(yáng)性，考慮合并腦膜腦炎，給予降顱壓治療，而且患兒開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，全身充血性皮疹，有癢感，考慮藥疹，給予鈣劑和激素等脫敏治療也不好，之后，患兒持續(xù)發(fā)熱，藥物控制不好，皮疹中有針尖樣出血點(diǎn)，精神狀態(tài)差，高熱，建議去上級(jí)醫(yī)院，家長(zhǎng)沒(méi)同意，經(jīng)濟(jì)有困難，住院11天后，夜里突然出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭死亡。死亡前一天的血小板復(fù)查有8萬(wàn)多。皮疹一直沒(méi)有好轉(zhuǎn)。在收治的２６例傳染性單核細(xì)胞增多癥患者中，男性14例，女性12例。平均年齡（18.4±12.3）歲（4～50歲），其中15歲以下患者13例（50％），15～30歲９例（34.3％），30歲以上４例（15.2％）。１．發(fā)熱：２６例患者均有發(fā)熱（100%），持續(xù)３～７２天。其中高熱（39.1℃～４１℃）17例（65.3％），中度發(fā)熱（38.1℃～39℃）７例（27％），僅有２例體溫在38.1℃以下。發(fā)熱高峰時(shí)間在病期的（5.9±3.2）天。

２．咽峽炎：２１例（80.8％）患者有咽峽炎，１７例（65.4％）扁桃體腫大，其中１１例腫大在Ⅱ度以上，８例伴有滲出。３．淋巴結(jié)腫大：１９例（73.1％）患者有頸部淋巴結(jié)腫大，９例（34.7％）有其他部位（頜下、耳后、枕后、腋下和腹股溝等）淋巴結(jié)腫大。

４．脾腫大：１６例（61.6％）。

５．皮疹：８例（30.8％）。６．其他癥狀：１１例有咳嗽，多為干咳，無(wú)痰或少量白痰；３例患者雙肺呼吸音粗，１例肺部有羅音，經(jīng)胸片證實(shí)均為支氣管肺炎；７例有心悸，心電圖檢查顯示，６例有竇性心動(dòng)過(guò)速，２例有Ｔ波改變，１例有交界性早搏。此外，２例出現(xiàn)眼瞼水腫；有關(guān)節(jié)痛，腰痛、腹瀉、陰囊和睪丸腫痛癥狀的患者各１例。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為：

１．血象：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增高，平均為（11.4±5.9）×109／Ｌ。19例患者淋巴細(xì)胞比例增高，１５例異型淋巴細(xì)胞＞10％。

２．血清免疫學(xué)檢查：15例ＥＢ病毒lgＭ抗體陽(yáng)性；嗜異性凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者８例。

３．肝、腎功能檢查：肝功能ＡＬＴ＞40lu/L者17例，總膽紅素升