肝硬化的病例分析報(bào)告

肝硬化的病例分析報(bào)告一般資料姓名：劉文武 性別：男年齡：38歲 職業(yè)：自由職業(yè)者籍貫：湖北咸豐 民族：土家族入院日期：2014年4月3日 記錄日期： 2014 年4月3日婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬主訴：腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張 10余年，進(jìn)行性加重?，F(xiàn)病史：患者自訴10余年前發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。稍有腹脹，無腹痛，無乏力、納差，無嘔血、黑便，無畏寒發(fā)熱，無大便習(xí)慣及性狀改變。院外未作處理，腹壁靜脈擴(kuò)張，迂曲較前加重，向胸壁進(jìn)展，部分迂曲成團(tuán)。無紅腫疼痛不適。7月前于我科就診，診斷為乙肝后肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張。擬手術(shù)治療，因患者膽紅素高，凝血功能異常而未行手術(shù)治療并出院調(diào)理，院外繼續(xù)護(hù)肝對(duì)癥治療，現(xiàn)來我院復(fù)查，以求進(jìn)一步治療。門診以肝硬化收入科。患者自發(fā)病以來，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，體力體重未見明顯變化。既往史：平素健康狀況一般，有肝炎病史。手術(shù)及外傷史：無。輸血史：無。過敏史：無。個(gè)人史：有吸煙史，有飲酒史，無毒品接觸史?；樵惺罚阂鸦?，配偶身健。家族史：父母健在，未見遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查體溫37℃，脈搏76次/分（規(guī)則），呼吸 20次/分（規(guī)則），血壓 128/70mmHg。肝病面容，皮膚黝黑，鞏膜稍黃，臍上腹壁可見迂曲擴(kuò)張靜脈，向上延展至胸壁，部分迂曲成團(tuán)。腹壁血流由上向下流動(dòng)，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋緣下未及，脾肋緣下3橫指，邊界清楚，無壓痛，表面光滑，腸鳴音可及，移動(dòng)性濁音（—），雙下肢可見皮膚色素沉著，雙下肢不腫。入院前輔助檢查：血常規(guī)示：血小板 230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三對(duì)半示：HBsAg(-)。心電圖未見明顯異常。初步診斷：肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，腹壁靜脈擴(kuò)張，腹壁靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)：男性患者，38歲。有肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常。腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張10余年，進(jìn)行性加重。腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進(jìn)一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張、迂曲靜脈團(tuán)較前增多，并向胸壁擴(kuò)展。血常規(guī)示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l ，r-GT188u/l。入院前診療經(jīng)過：患者在院外行護(hù)肝治療，一直服用拉米夫定、普耐洛爾以求護(hù)肝及防治出血并發(fā)癥。現(xiàn)患者腹壁靜脈曲張程度有加重，迂曲靜脈擴(kuò)張到胸壁，迂曲的靜脈團(tuán)增多，遂入我科以求進(jìn)一步治療。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)示：紅細(xì)胞4.02×10∧12/L，白細(xì)胞5.08×10∧12/L，血紅蛋白124g/L，中性粒細(xì)胞百分比73.0%，淋巴細(xì)胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，單核細(xì)胞百分比8.7%。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細(xì)胞57.0ul，管型11.80ul。大便常規(guī)未見明顯異常。凝示血功能：凝血酶原時(shí)間19.3秒，血漿凝血酶原比值1.56，PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.64，纖維蛋白原含量4.78g/L。生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶譜未見明顯異常。乙肝兩對(duì)半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA復(fù)制水平無。血清腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范圍。心電圖：未見明顯異常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角顯示不清。腹部CT：見少量腹水，肝右葉見多個(gè)鈣化影。食道鋇餐X線：檢查見食道中下段靜脈曲張。B超：探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團(tuán)，內(nèi)徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。進(jìn)一步診斷：肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。診斷依據(jù)：男性患者，38歲。有肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常。腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張10余年，進(jìn)行性加重。腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進(jìn)一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張、迂曲靜脈團(tuán)較前增多，并向胸壁擴(kuò)展。5. 血常規(guī)示：血小板 210×10∧9/L。尿常規(guī)示： 膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細(xì)胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示： 凝血酶原時(shí)間19.3秒；血生化示：+ +6.腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個(gè)鈣化影。食道鋇餐 X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第 5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚 85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團(tuán)，內(nèi)徑 7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。入院后診療經(jīng)過 :入院后囑患者高熱量，高蛋白，低鹽，質(zhì)軟飲食，限制水的攝入。給予拉米夫定以改善肝功能，適當(dāng)使用利尿劑以治療及改善腹水癥狀，給予普萘洛爾以控制曲張靜脈破裂出血。護(hù)理監(jiān)測(cè)患者每日尿量、體重、腹圍的變化，以及注意患者腹脹癥狀的緩解情況，隨時(shí)調(diào)整治療。臨床討論與分析：患者病史特點(diǎn)： 1.男性患者，38歲。2.腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張 10余年，進(jìn)行性加重。3. 腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進(jìn)一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張、迂曲靜脈團(tuán)較前增多，并向胸壁擴(kuò)展。 4. 有肝炎病史，七月前于我科住院， 膽紅素高，凝血功能異常。 5. 血常規(guī)示：血小板 210×10∧9/L。尿常規(guī)示： 膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細(xì)胞 57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示： 凝血酶原時(shí)間 19.3秒；血生化示： AST135u/l，ALT115u/l，+ +道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。 B超探查肝上界第 5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚 85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團(tuán)，內(nèi)徑 7——18mm前見夜行暗帶9mm。根據(jù)患者病情特點(diǎn)，可得到以下總結(jié)：

，肝肝硬化表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成，并在病程發(fā)展的晚期形成肝功能減退和門靜脈高壓。其流行病學(xué)特點(diǎn)是：發(fā)病高峰年齡為 35——50歲，以男性多見。該患者為38歲，男性。增加了肝硬化的易感性。引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、遺傳代謝性疾病、工業(yè)毒物或藥物、自身免疫性肝炎演變?yōu)楦斡不?、血吸蟲病、隱源性肝硬化。而在我國(guó)以病毒性肝炎為主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染為主，約占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不發(fā)展為肝硬化。該患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常，有飲酒史，使其肝硬化易感性高。肝臟是人體最大的腺體，參與體內(nèi)的消化、代謝、排泄，解毒以及免疫等多種功能；肝臟也是最大的代謝器官，來自胃腸吸收的物質(zhì)幾乎全部進(jìn)入肝臟，在肝內(nèi)合成、分解、轉(zhuǎn)化、貯存。肝硬化發(fā)展晚期由于肝臟的損傷，肝功能的減退使其消化、代謝、排泄解毒及免疫功能減退。如嘔吐，食欲減退導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及營(yíng)養(yǎng)不良等；由于合成及代謝功能的減退導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，從而易并發(fā)感染導(dǎo)致呼吸道、胃腸道、泌尿道等系統(tǒng)相應(yīng)癥狀的產(chǎn)生。門靜脈高壓導(dǎo)致脾臟的長(zhǎng)期淤血腫大，使脾功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞以及血小板的減少。該患者有食欲減退，腹脹，消瘦等癥狀和體征，并且有電解質(zhì)的降低，凝血功能異常等肝硬化并門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。肝硬化的臨床表現(xiàn)主要有：（1）代償期肝硬化：表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹不適、肋緣可觸及腫大質(zhì)稍硬的肝臟、脾臟可腫大，肝功能檢查可正?；蛴休p度酶學(xué)異常。（2）代償期肝硬化:表現(xiàn)為肝功能明顯減退及門靜脈高壓癥，主要有門-體側(cè)枝循環(huán)開放（食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張以及腹膜后靜脈擴(kuò)張），脾臟腫大造成脾功能亢進(jìn)，腹水的形成。該患者腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張10余年，進(jìn)行性加重；腹壁靜脈擴(kuò)張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見；進(jìn)一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴(kuò)張、迂曲靜脈團(tuán)較前增多，并向胸壁擴(kuò)展；肝病面容，皮膚黝黑，鞏膜稍黃，肝肋緣下未及，脾肋緣下3橫指，雙下肢可見皮膚色素沉著。該患者的臨床表現(xiàn)符合肝硬化，門靜脈高壓，腹壁靜脈曲張，脾大的表現(xiàn)。相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質(zhì)2+，上皮細(xì)胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原時(shí)間19.3秒；血生化示：AST135u/l ，ALT115u/l ，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個(gè)鈣化影。食道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團(tuán)，內(nèi)徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。綜合病因，臨床表現(xiàn)以及各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，該患者可最終診斷為：肝硬化，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，脾功能亢進(jìn)。需與以下疾病相鑒別:與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，需要檢查乙肝兩對(duì)半以及HBV-DNA復(fù)制水平；原發(fā)性肝癌，需行血清免疫學(xué)檢查甲胎蛋白（AFP）以及肝臟CT的檢查以鑒別；某些累及肝臟的代謝性疾病也會(huì)導(dǎo)致肝臟的腫大，需從臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)輔助檢查予以仔細(xì)鑒別。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾臟的腫大，需進(jìn)行骨髓檢查以便與肝硬化所致的脾臟腫大相鑒別。該患者外周血象沒有明顯異常，可行護(hù)肝等對(duì)癥治療后定期復(fù)查，觀察外周血象的變化。與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別。肝硬化并門靜脈高壓導(dǎo)致的腹水和腹部脹大是因?yàn)椋?）門靜脈壓升高使內(nèi)臟血管床靜水壓升高使液體進(jìn)入組織間隙形成腹水；（2）由于肝功能的受損使其合成白蛋白的功能減弱，造成低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓減低，從而血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，形成腹水。（3）肝硬化門靜脈高壓時(shí)機(jī)體血液大量滯留于內(nèi)臟血管，使有效循環(huán)血容量下降，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球率過濾下降及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留，促進(jìn)了腹水的形成。應(yīng)與縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹腔腫瘤及慢性腎炎等疾病導(dǎo)致的腹水相鑒別。根據(jù)腹水是漏出液還是滲出液以及性質(zhì)是癌性腹水還是非癌性腹水可鑒別。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根據(jù)其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)也可排除因心臟和腎臟的疾病而導(dǎo)致的腹水。與肝硬化并發(fā)癥相鑒別的疾病。食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌，食管癌等疾病相鑒別，血壓穩(wěn)定，出血暫停時(shí)可行胃鏡做治療性檢查可確診。肝臟的降解解毒功能受損使有毒物直接經(jīng)體循環(huán)入腦導(dǎo)致的肝性腦病，應(yīng)做血液成分的檢查以與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、腦血管意外等所致的意識(shí)障礙、昏迷相鑒別。由于嚴(yán)重的肝臟疾病可累及腎臟導(dǎo)致無器質(zhì)性的腎臟損害，稱為功能性腎衰竭，應(yīng)與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，輔助檢查等做出了診斷并做了仔細(xì)的鑒別診斷，針對(duì)患者的各項(xiàng)情況可安排出以下治療方案：囑患者適當(dāng)減少活動(dòng)、避免勞累、保證休息以減少消耗和減少感染的機(jī)會(huì)；飲食主要以高熱量、高蛋白和維生素豐富及易消化的飲食為主，患者有食管胃底靜脈曲張，應(yīng)避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，患者有少量腹水，應(yīng)適當(dāng)限制水、鹽的攝入。對(duì)癥支持療法，根據(jù)患者的進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)充蛋白等以改善患者身體狀況。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可行保守治療，行護(hù)肝治療，治療防治原發(fā)病的再發(fā)，防止肝臟炎癥壞死的發(fā)生和繼續(xù)發(fā)展。拉米夫定，長(zhǎng)期口服，以改善肝功能；阿德福韋酯，長(zhǎng)期口服，對(duì)于病情加重的患者有較好療效。由于患者肝炎已治愈，檢查未見病毒復(fù)制的跡象，且患者有肝功能失代償?shù)南腙P(guān)表現(xiàn)，所以不予干擾素治療，干擾素會(huì)加快肝功能的衰竭，應(yīng)用需十分謹(jǐn)慎?；颊哂猩倭扛顾?，應(yīng)限制水鈉的攝入，暫不聯(lián)合使用利尿劑，應(yīng)密切觀察腹水的變化，盡可能早的防止其增多，也應(yīng)避免使用利尿劑不慎而導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂?？商岣哐獫{膠體滲透壓，適當(dāng)輸注白蛋白及血漿，改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)還可促進(jìn)腹水的消退?；颊哂惺彻芪傅嘴o脈曲張，要積極防止曲張靜脈的破裂。保守治療可采取服用普萘洛爾以降低肝靜脈壓力梯度至＜12mmHg。保守治療預(yù)防出血無效時(shí)可采用內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。對(duì)于門靜脈高壓的患者沒有很有效的保守治療方法，手術(shù)治療療效較好。手術(shù)方式主要有非選擇性門體分流術(shù)，選擇性門體分流術(shù)，斷流手術(shù)。但是該患者有食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，但曲張血管未破裂出血，可進(jìn)行出血預(yù)防性手術(shù)。鑒于該患者肝炎后肝硬化的肝功能損害較嚴(yán)重，手術(shù)可加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，甚至可引起肝功能衰竭，而且據(jù)近年來的資料表明這類病人重點(diǎn)應(yīng)行內(nèi)科護(hù)肝治療，若為重度食管胃底靜脈曲張，特別是鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，為了預(yù)防首次急性大出血，可酌情考慮行預(yù)防性手術(shù)，主要是斷流手術(shù)。因患者嚴(yán)重脾腫大，并且合并脾功能的亢進(jìn)，應(yīng)行脾切除術(shù)。但是脾切除術(shù)后應(yīng)密切注意相關(guān)并發(fā)癥如腹腔內(nèi)大出血，膈下感染及術(shù)后遠(yuǎn)期的兇險(xiǎn)性感染等。綜合分析病情，患者肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，最理想的方法是肝移植，既可替換病肝，又可使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。但依據(jù)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)的發(fā)展肝移植仍受到肝源短缺，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用昂貴等限制，需要進(jìn)一步的研究推廣。預(yù)后分析：肝硬化的預(yù)后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關(guān)。酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進(jìn)展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對(duì)于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。肝移植的開展可明顯改善肝硬化患者的預(yù)后。該患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影響較??；但因病情的遷延及患者的不合理自行護(hù)理致使產(chǎn)生了門靜脈高壓，脾腫大，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張等肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，對(duì)于其預(yù)后不良影響較大。且患者一般情況較差，對(duì)于肝移植手術(shù)的耐受性較差，需要慎重考慮移植治療。反思及心得：對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)我們應(yīng)該時(shí)刻保持一顆勤奮好學(xué)的心。書本的知識(shí)是最基本的，最需要牢固掌握的，如果沒有這些基礎(chǔ)的知識(shí)點(diǎn)作為支撐我們?cè)谂R床中便無法找到病人病情的切入點(diǎn)，不知道該從哪一方面入手開始分析。對(duì)于書本基礎(chǔ)知識(shí)的牢固掌握，爛熟于心才能夠在臨床病例進(jìn)行分析時(shí)做到融會(huì)貫通、面面俱到，這樣才不會(huì)漏診和誤診。對(duì)于該病例的分析從流行病學(xué)到病因再到發(fā)病機(jī)制的分析都要用到病理，診斷，內(nèi)科各個(gè)科目的內(nèi)容，只有對(duì)他們?nèi)跁?huì)貫通了才可以做到分析的盡可能全面。單純的書本知識(shí)也是不夠的，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及各個(gè)病例的差異都需要醫(yī)生自己可以舉一反三，從相同中找出不同，找出最適合自己患者的處方。這就要求我們要注意在開始從事臨床工作的時(shí)候在認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候認(rèn)真總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)，以形成自己的診療系統(tǒng)，總結(jié)出自己的特色處方。對(duì)于肝硬化的治療是選用保守治療還是預(yù)防性手術(shù)治療或者是肝移植治療，我們都應(yīng)該針對(duì)病人情況，醫(yī)院情況而作出全面的評(píng)估與計(jì)劃。對(duì)于病例的分析要盡可能考慮全面，面對(duì)每