血液透析的護(hù)理

血液透析的護(hù)理血液透析的定義血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱為血液透析。概述血液透析（Hemodialysis），簡(jiǎn)稱血透，通俗的說(shuō)法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。發(fā)展歷史1、歷史學(xué)家稱最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池。在那里四周用大理石鑄造，池水沸騰充滿蒸汽，那些患尿毒癥的人們?cè)谠〕乩锿ㄟ^(guò)出汗和蒸氣浴使體內(nèi)的毒素和水分清除到池水中。在人們尋求有效的透析方法的過(guò)程中，由于毒素和水分地逐漸堆積，無(wú)數(shù)的尿毒癥病人死亡了。通常他們會(huì)靜悄悄地死在家里，有人稱之為“dropsy”（浮腫而死）。2、20世紀(jì)60年代初，GeorgeSchreine醫(yī)生的戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析的地方。他的動(dòng)靜脈分流裝置使血液持續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長(zhǎng)時(shí)間透析成為可能。纖維素膜的產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開展。原理血液透析是指溶質(zhì)通過(guò)半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。過(guò)程透析開始時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過(guò)去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。治療方法分類1、血液透析根據(jù)其治療方法的不同，分為兩大類：間歇性血液透析治療和連續(xù)性血液透析治療。2、間歇性血液透析治療方法又分為三種：常規(guī)血液透析（HD,Hemodialysis）、血液濾過(guò)(HF,Hemofiltration)、血液透析濾過(guò)(HDF,Hemodialfiltration)。3、連續(xù)性血液透析治療又叫連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT,ContinuousRenalReplacementTherapy），但隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，已從連續(xù)性腎臟替代治療擴(kuò)展到連續(xù)性血液凈化治療(CBP,ContinuousBloodPurification)。治療前準(zhǔn)備工作1、控制血壓：高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時(shí)，控制高血壓有助于腎功能的保護(hù)。在開始血液透析之前控制高血壓可以推遲腎衰竭的到來(lái)和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。透析本身的超濾作用和排除鈉，也有良好的降壓作用。(2)思想準(zhǔn)備：醫(yī)生需及早對(duì)病人及其家屬做好思想工作，以幫助病人及家屬早下決心，其好處有：①使病人了解血液透析原理，在實(shí)際進(jìn)行透析時(shí)能更好地合作；②能更好地選擇時(shí)期，在出現(xiàn)尿毒癥癥狀和失去工作能力之前即開始透析，減少尿毒癥的并發(fā)癥和避免病人處于臨終狀態(tài)；⑧有充分時(shí)間為病人準(zhǔn)備好血管通路。(3)透析器的準(zhǔn)備：檢查包裝是否破裂，透析器本身有無(wú)破損。使用新型號(hào)透析器前要詳細(xì)閱讀說(shuō)明書，了解消毒方法、膜材料、預(yù)充血量、超濾率、最大耐受壓力、小分子和中分子物質(zhì)清除率、殘余血量以及重復(fù)使用性能等。肝素的使用血液透析過(guò)程中，肝素為臨床常用抗凝劑，可防止血液在透析器等體外管道中凝集。肝素靜脈注射后5分鐘可產(chǎn)生全身抗凝作用，4～6小時(shí)排盡。在血透中用法有三種：1、全身肝素化：于透析開始前10分鐘首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小時(shí)補(bǔ)充8～10ml，再于透析結(jié)束前30～60分鐘停止給肝素，使體內(nèi)凝血時(shí)間維持在45～60分鐘（試管法凝血時(shí)間）。此法最常用，適于無(wú)明顯出血傾向患者，若發(fā)生明顯出血傾向時(shí)可用魚精蛋白30～50ml緩緩注入以中和肝素。2、體外肝素化：在透析開始即從透析器的動(dòng)脈端連續(xù)注入肝素，使透析器內(nèi)凝血時(shí)間維持在40～60分鐘；與此同時(shí)，在透析器的靜脈端注入魚精蛋白，以中和肝素，使體內(nèi)凝血時(shí)間維持在15分鐘以內(nèi)。這樣，即可防止透析器中凝血，又可防止肝素過(guò)多進(jìn)入人體內(nèi)引起了凝血障礙。而事實(shí)上，此法僅適于近期手術(shù)、創(chuàng)傷后有明顯出血傾向或尿毒癥性心包炎者，臨床應(yīng)用較少。3、小劑量肝素化：其適應(yīng)癥同體外肝素化。在透析開始時(shí)首次注入小劑量肝素5～10mg，后每小時(shí)注入5～10mg，使體內(nèi)凝血時(shí)間維持在20～30分鐘之間。透析監(jiān)護(hù)1、透析前的護(hù)理：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會(huì)產(chǎn)生心理不平衡，一是認(rèn)為病情惡化，二是對(duì)血透本身的恐懼，對(duì)預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護(hù)理顯得尤為重要，應(yīng)鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，必要時(shí)請(qǐng)接受透析治療療程較長(zhǎng)、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。每次透析前要測(cè)體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動(dòng)度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白〈50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運(yùn)輸是否正常。2、透析時(shí)的監(jiān)護(hù)：（1）患者應(yīng)每隔30～60分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔15～30分鐘記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。同時(shí)，按記錄結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準(zhǔn)備工作。（2）透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無(wú)血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說(shuō)明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。3、透析后監(jiān)護(hù)：3、透析后監(jiān)護(hù)：透析后須測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時(shí)查Ca2+、P3-以決定透析效果，有無(wú)電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。在兩次透析間隔期準(zhǔn)確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不致于過(guò)度增加液體負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，即血透可完全滿足患者清除代謝產(chǎn)物的需要，故不加限制地進(jìn)食和飲水。規(guī)定血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機(jī)體活動(dòng)和治療的需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以避免攝入過(guò)多鉀，但應(yīng)補(bǔ)充維生素B1、B6、葉酸等。盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入量。對(duì)無(wú)尿患者一般規(guī)定每日入液量約為1000ml。體重變化是推測(cè)患者能否遵守所需食譜的一個(gè)相當(dāng)精確的指標(biāo)，患者應(yīng)在每24小時(shí)內(nèi)體重增加不超過(guò)0.5kg，體重增加過(guò)多提示飲水過(guò)多或體內(nèi)有過(guò)多液體潴留。在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機(jī)器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。4、動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理1）應(yīng)向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和如何保護(hù)，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)要通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。局部要保持清潔，做各種活動(dòng)時(shí)均應(yīng)小心、衣著勿過(guò)緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開，注意瘺管處有無(wú)滲血、出血。（2）注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測(cè)血壓等，以防止阻塞。靜脈端阻塞處理時(shí)應(yīng)十分慎重，以防栓子從靜脈端進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)生栓塞。（3）要保持造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應(yīng)及時(shí)處理，定時(shí)局部消毒、換藥，積極控制感染擴(kuò)散，防止發(fā)生敗血癥，同時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)。（4）內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點(diǎn)間距離應(yīng)在10mm左右，每次穿刺時(shí)應(yīng)避開明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點(diǎn)的部位，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘以上，以免出血。適應(yīng)癥透析是治療急、慢性腎功能衰竭和某些急性藥物、毒物中毒的有效方法，其適應(yīng)癥有以下幾方面：1、急性腎功能衰竭：1）無(wú)尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；2、慢性腎功能衰竭：1）出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥性心包炎；2）難以控制的高磷血癥；3）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒；4）明顯的水鈉潴留，如高度浮腫和較高的血壓；5）嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等。3、急性藥物或毒物中毒：毒物能夠通過(guò)透析膜而被析出且毒物劑量不大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析，應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后8～16小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。并發(fā)癥1、透析反應(yīng)：透析時(shí)患者熱源反應(yīng)常始于透析后50～75分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；部分患者透前緊張。所以除對(duì)癥處理外應(yīng)注意心理護(hù)理；在剛開始透析時(shí)透析時(shí)間宜短，逐漸過(guò)渡，第一次2小時(shí)左右，后逐漸延長(zhǎng)，經(jīng)1～2周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析。2、透析失衡綜合征：可發(fā)生在透析結(jié)束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導(dǎo)致死亡。其病因尚未完全明了，初步認(rèn)為是血透后患者血中代謝產(chǎn)物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過(guò)血腦屏障較緩慢，導(dǎo)致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引起的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3、心血管并發(fā)癥：血透患者心血管主要并發(fā)癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血壓、腦出血等。病人還可出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，可補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白、血漿等。副作用1、血液透析的副作用主要有低血壓、痙攣、惡心、嘔吐、發(fā)熱，透析后的女性病人99%以上會(huì)喪失生育的能力；大多數(shù)患者在血液透析后尿量逐漸減少，有些患者可無(wú)尿。透析本身是“人工腎”，采用透析放棄其他治療，病變的腎臟仍然繼續(xù)惡化，直至完全喪失功能，導(dǎo)致停止透析后仍然無(wú)尿，表明腎臟已經(jīng)壞死，這是其他治療方法已經(jīng)無(wú)效，這樣就需要終身透析維持或者換腎。透析的直接副作用是導(dǎo)致貧血，然后醫(yī)生會(huì)加“促紅”，但血壓會(huì)升高，得靠服用降壓藥維持，最后促紅無(wú)法用，只好輸血，須做終身透析或者換腎。換腎一般并不切除原有的腎臟，而是健康腎臟“安裝”到尿毒癥患者的體內(nèi)，代