抗生素的應(yīng)用

臨床相關(guān)數(shù)據(jù)與藥物

韓小彤湖南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室生命體征體溫脈搏呼吸血壓湖南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室三種體溫測量方法及正常值正常值36.3-37.2℃36.5-37.7℃36-37℃優(yōu)缺點可靠，小兒及安全可靠，可用門診病人使昏迷病人不能用于小兒及昏迷病用方便，不易人發(fā)生交叉感染

方法舌下含5’涂潤滑劑，插入腋下10’

肛內(nèi)1/2表長,5’口測法肛測法腋測法發(fā)熱的分度標(biāo)準(zhǔn)低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

脈搏成人６０～１００次/分嬰兒：１２０～１４０次/分幼兒：９０～１００次/分橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈呼吸正常人潮氣量約500ml頻率為16-20次/分湖南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室1999年WHO有關(guān)高血壓診斷及分型

分類收縮壓（mmHg）舒張壓mmHg）

理想<120<80

正常<130<85

正常高限130～13985～89

1級高血壓（輕型）140～15990～99

亞組：臨界高血壓140～14990～94

2級高血壓（中型）160～179100～1093級高血壓（重型）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149<90

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。常用藥物常用抗生素抗菌藥物的分類及簡介β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素林可霉素和克林霉素糖肽類抗生素喹諾酮類抗菌藥抗真菌藥物按其作用性質(zhì)：

①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；

②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；

③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；

④慢效抑菌劑，如磺胺類?？咕幬镒饔脵C制

作用部位抗菌藥物抑制細(xì)胞壁合成β內(nèi)酰胺類：如青霉素、頭孢菌素類，碳青霉碳青霉烯類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、萬古霉素、桿菌肽、磷霉素、異煙肼干擾胞漿膜的功能多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素、咪唑類：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白質(zhì)合成四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、林可霉素類、克林霉素類、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑類抑制核酸合成喹諾酮類、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒藥影響葉酸代謝磺胺類、對氨基水楊酸、乙胺丁醇

其它磺胺類和對氨基水楊酸（抑制細(xì)菌葉酸代謝）異煙肼類（抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成）作用機理抑制細(xì)菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）絲裂霉素（抑制DNA）灰黃霉素（抑制DNA）作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類四環(huán)素類作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成-內(nèi)酰胺類磷霉素萬古霉素桿菌肽環(huán)絲氨酸損傷細(xì)菌細(xì)胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類β-內(nèi)酰胺類抗生素

青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑青霉素類口服制劑：青霉素V，羥氨芐青霉素——對主要G+菌和部分G-菌有效注射制劑：青霉素G：主要針對G+菌，少數(shù)G-菌有效苯唑青霉素：主要對產(chǎn)酶的金葡菌有效氨芐青霉素：對G+菌G-菌均有效氧哌嗪青霉素：對G-桿菌有效，對綠膿桿菌和厭氧菌有效，對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效替卡西林：主要對G-菌有效，對假單胞菌有良好抗菌活性青霉素類抗生素的適應(yīng)證

窄譜的第一代天然青霉素類，是鏈球菌屬感染的首選藥物，包括A組β溶血性鏈球菌和肺炎球菌。亦可用于不產(chǎn)酶的化膿性球菌的感染。窄譜的第二代異惡唑青霉素類，是抗葡萄球菌青霉素，對產(chǎn)酶和不產(chǎn)酶的葡萄球菌都是首選藥，但對非產(chǎn)酶耐藥菌無效，如MRSA、PRSP和VRE等。

青霉素類抗生素的適應(yīng)證中譜的第三代的氨基青霉素類，它具有包括天然青霉素的抗菌譜，并對部分不產(chǎn)酶的革蘭陰性桿菌有效，如：流感嗜血桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌和志賀氏、沙門氏菌有效。在青霉素類中，氨基青霉素是糞腸球菌的首選藥。

廣譜的第四代青霉素屬于抗綠膿桿菌的青霉素類，它們除了具有氨基青霉素的抗菌譜外，并對不產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等有效。

口服青霉素有窄譜的天然的第一代青霉素的青霉素V、窄譜的第二代的異惡唑青霉素類和第二代氨基青霉素類阿莫西林等，但目前主要選用生物利用度較高的阿莫西林，其次是青霉素V，而氨芐西林的口服吸收最差?？股貞?yīng)用----頭孢菌素類頭孢一代頭孢二代頭孢三代G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性G+菌一代G-菌>>一代對酶的穩(wěn)定性增強腎毒性很弱或無G+菌相當(dāng)或較弱G-菌???前兩代對酶高度穩(wěn)定無腎毒性頭孢菌素第一代頭孢菌素對G+球菌作用強，炭疽桿菌和白喉桿菌也高度敏感，對G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定、頭孢硫脒可作為第一代的代表。第二代頭孢菌素對酶的穩(wěn)定性增強，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對G+球菌略遜于第一代，對綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動桿菌及陰溝桿菌多無效。品種有頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安(cefotian），后者抗菌譜廣，對除脆弱類桿菌外的厭氧菌也有較高活力。頭孢克洛為口服制劑，可抑制所有流感桿菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。頭孢菌素-三代頭孢

對革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌有強大抗菌活性，對革蘭陰性菌產(chǎn)生的－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。對革蘭陽性菌如葡萄球菌的作用比第1、2代頭孢菌素差。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪對綠膿桿菌的作用差。頭孢他啶、頭孢哌酮對綠膿桿菌有高度活性。1.頭孢噻肟

體內(nèi)代謝產(chǎn)物為乙酰頭孢噻肟，其抗菌活性為原藥的10％，但仍優(yōu)于第2代頭孢菌素，與原藥一起對抗感染有協(xié)同作用。體內(nèi)組織分布廣、腦膜通透好。腦膜有炎癥時，腦脊液濃度可為血濃度的50％以上。

頭孢菌素-三代頭孢2.頭孢地嗪對革蘭陽性菌及陰性菌、厭氧菌均有抗菌作用。MRSA、腸球菌、綠膿桿菌及其他假單胞菌對該品耐藥。具有免疫調(diào)節(jié)活性，可增強中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的活性，增強其吞噬功能，促使免疫系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，發(fā)揮免疫增強作用。其優(yōu)越的免疫調(diào)節(jié)作用則顯示體內(nèi)的抗菌作用明顯優(yōu)于體外。70－80％以原形經(jīng)腎臟排出。1－2g/d，免疫缺陷患者的難治性感染4g/d。

頭孢菌素-三代頭孢3.

頭孢曲松(頭孢三嗪)抗菌譜與抗菌活性與頭孢噻肟相似。血清消除半衰期7小時，具有長效作用，每天用藥一次，1－2g/d。腦膜炎時，腦脊液中可獲得有效治療濃度。頭孢曲松對流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌的抗菌活性為三代頭孢最強，對金葡菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌敏感，因此可用于CAP。本藥為肝腎雙通道，腎功減退不需減量4.頭孢他啶

對革蘭陽性菌的作用不如1代頭孢菌素和3代頭孢菌素的頭孢噻肟，腸球菌和MRSA對其耐藥。對腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌、沙門氏菌和志賀菌的作用不及頭孢噻肟，對綠膿桿菌有強大抗菌作用，對不動桿菌的作用優(yōu)于頭孢噻肟。與阿米卡星合用對80％菌株的活性增加，有明顯協(xié)同作用。2－6g/d。

頭孢菌素-三代頭孢5.頭孢哌酮(先鋒必)除對綠膿桿菌具有良好的抗菌作用外，對其他革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌譜與頭孢噻肟相仿，抗菌活性較其他3代頭孢菌素弱。60－80％的給藥量經(jīng)膽汁排出，膽汁中藥物濃度與膽囊收縮功能和膽道有無梗阻有密切關(guān)系。對膽道感染效好。舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）頭孢菌素-四代頭孢與第三代比,抗菌譜更廣,對G+球菌作用增強.與內(nèi)酰胺酶的親和力更低,對其更穩(wěn)定.對細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強.特點：對革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，特別對鏈球菌、肺炎鏈球菌↑對綠膿桿菌與頭孢他啶似頭孢匹羅、頭孢唑蘭對糞鏈球菌較強，頭孢瑟利對MRSA較強。酶穩(wěn)定↑↑頭孢菌素-四代頭孢四代頭孢

頭孢吡肟（馬斯平）對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細(xì)胞壁的通透性更強，和PPB的親和力更高，對染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶(AmpC)耐受性好，殺菌作用更強。

頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強，對某些染色體介導(dǎo)的B內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出,

頭孢克丁（cefclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強4-16倍，對大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強，對各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定.頭孢菌素類抗生素的品種與特點品種代表藥物對G＋細(xì)菌的抗菌活性對G－細(xì)菌的抗菌活性血藥半衰期對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性透過血腦屏障腎毒性第一代頭孢菌素頭孢唑林、頭孢氨芐強差短不穩(wěn)定不能有第二代頭孢菌素頭孢呋辛與一代相似或稍弱腸桿菌科有效短較穩(wěn)定可以無第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松較一二代弱好長高度穩(wěn)定可以無第四代頭孢菌素頭孢匹羅、頭孢吡肟強，與一代相似強，與三代相似長比三代更穩(wěn)定可以無頭孢菌素-不良反應(yīng)1.局部反應(yīng)2.致敏反應(yīng)：第二代較少3.造血系統(tǒng)功能障礙：出血4.CNS不良反應(yīng)：精神障礙，注射頭孢唑啉鈉；頭孢他啶與亞胺培南-西司他丁配伍5.二重感染：廣譜易發(fā)，頭孢噻肟最低；頭孢他啶、拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢曲松較高6.肝臟毒性：頭孢曲松7.腎毒性：頭孢來星＞頭孢噻啶＞頭孢噻吩＞頭孢唑啉＞頭孢氨芐＞頭孢他啶8.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐，但不嚴(yán)重；腹瀉：膽汁排泄的拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢曲松9.戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑藍(lán)的頭孢可抑制乙醛脫氫酶頭霉素類化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強，頭孢美唑(cefmetazole）對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，其優(yōu)點是①具有抗厭氧菌的作用，所以是具有抗厭氧菌作用的第三代頭孢菌素；②對大腸桿菌、克雷伯菌屬等產(chǎn)ESBL菌有效。碳青霉烯類特點①是抗菌譜最廣的一類β

內(nèi)酰胺；②抗菌活性強,對Ｇ-菌作用點為ＰＢＰ2與3,對Ｇ+菌為ＰＢＰ1與2；③對綠膿桿菌外膜的透過性大,最低抑菌濃度(ＭＩＣ)與最低殺菌濃度(ＭＢＣ)很接近,對Ｇ-菌還有一定抗生素后效應(yīng)(ＰＡＥ)④與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥性,對多數(shù)β

內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

碳青霉烯類20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用的亞胺培南（imipenem）近年上市的新碳青霉烯有帕尼培南、美洛培南2種,完成臨床評價的有比阿培南

將帕尼培南制成與有機離子運送抑制劑β

苯甲酰氨基丙酸(betamipron）1∶1的復(fù)合制劑,

進(jìn)一步提高了安全性美洛培南，抗需氧性Ｇ+菌的活性稍低于亞胺培南,抗Ｇ-菌、厭氧菌的活性與亞胺培南相同或稍強。對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,并有抑制作用

碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）抗菌譜極廣，對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力，對酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時不引起內(nèi)毒素過多生成。美羅培南（meropenem）對葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對各種G-桿菌則強2～32倍，對鳥分支桿菌及軍團菌亦有效。猛擊碳青霉烯類-現(xiàn)存問題①有的品種對腎脫氫肽酶（DHP1）不穩(wěn)定,如亞胺培南需與酶抑制劑如西司他丁（cilastatin）合用。②有的品種有中樞神經(jīng)毒性,用亞胺培南治療小兒腦膜炎21例,有7例發(fā)生痙攣(33%),美洛培南、頭孢他定僅為3%。發(fā)生機制是部分結(jié)構(gòu)與γ

氨基丁酸(ＧＡＢＡ)相似。③排泄速度快,半衰期短,都在1ｈ以內(nèi),重癥需ｔｉｄ或ｑｉｄ。④可被碳青霉烯酶(屬Ｂ型β內(nèi)酰胺酶)分解。近年報道,綠膿桿菌、沙雷菌、脆弱類桿菌等產(chǎn)生的金屬內(nèi)酰胺酶亦可形成耐藥性。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力?？ㄌJ莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素抗生素的應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）

抑酶譜廣，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的酶菌有抑制作用，對I型誘導(dǎo)酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜）對I型誘導(dǎo)酶無作用，與青霉素和頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。體內(nèi)過程與氨芐西林相似。他唑巴坦半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數(shù)I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內(nèi)過程與哌拉西林相似。與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(augmentin，安美?。?、替卡西林-克拉維酸(timentin，特美?。?、氨芐西林-舒巴坦（unasyn，優(yōu)立新；sultamicillin，舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強抗生素對不動桿菌、假單胞菌屬和脆弱類桿菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林的G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復(fù)敏感。

喹諾酮類藥物氟喹諾酮類藥物是20世紀(jì)80年代上市的廣譜類抗生素,此類藥物不僅對臨床常見致病菌的抗菌活性很強,治療嚴(yán)重感染性疾病的療效確切,而且對Ｇ+菌和Ｇ-菌均有較明顯的ＰＡＥ（抗生素后效應(yīng)）1.作用機制作用于細(xì)菌DNA復(fù)制過程中的DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶，抑制DNA的合成2.耐藥機制藥物作用靶位點的改變；主動排出系統(tǒng)將已經(jīng)進(jìn)入菌體尚未發(fā)揮作用的藥物泵出菌體外；細(xì)菌細(xì)胞膜通透性降低喹諾酮類藥物的作用特點1）抗菌譜廣：本類藥對革蘭氏陰性菌，特別淋球菌及腸桿菌科有高度抗菌活性，對其他革蘭氏陰性菌，如綠膿桿菌、流感桿菌、嗜軍團菌、大腸桿菌、沙門氏菌屬、克雷白氏桿菌等均有較強的作用；對革蘭氏陽性菌中的金葡菌亦呈強大殺菌作用；2）抗菌機制及耐藥性：氟喹酮類藥物的抗菌作用主要通過抑制ＤＮＡ旋轉(zhuǎn)酶（螺旋梅Gyrase，即ＤＮＡ拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ），屬殺菌劑，與其他藥物間無交叉耐藥性，但在同類藥間則可發(fā)生；3）藥動學(xué)：口服吸收好，吸收后分布較廣，血漿蛋白結(jié)合率不高，氟哌酸類均可在體內(nèi)代謝,部份原型從尿排出；4)不良反應(yīng)較輕：本類藥物最常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（７－８％）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭昏、頭痛、失眠約３％）及藥疹（２％）等，暫時性轉(zhuǎn)氨酶升高及間質(zhì)性腎炎亦有報道。由于本類藥物可影響ＤＮＡ功能，故孕婦不用，同時因可能損害幼年時期的骨關(guān)節(jié)及軟組織，故幼兒青少年及輔乳婦不宜選用；5）具有較顯著的后效作用（Postantibioticeffect,PAE），臨床上可以每日只口服或注射二次即可達(dá)到治療目的。如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星采用每日2次、每次200～400ｍｇ的給藥方案是安全有效的。

應(yīng)用喹諾酮藥物應(yīng)注意的問題（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如頭痛、頭暈、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在催畸作用及影響幼年動物的骨關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應(yīng)用。（3）雖然MIC比較理想，但一般血藥濃度不很高，決定殺菌活性的Cmax/MIC或AUC/MIC并不十分理想。導(dǎo)致Q-T間期延長喹諾酮的新分類方法第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡派酸氧氟沙星環(huán)丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌譜Gˉ桿菌Gˉ桿菌為主Gˉ桿菌G+球菌Gˉ桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮類新品種的特點1.對革蘭陽性和陰性菌均具抗菌作用，對革蘭陰性菌有強大殺菌作用；2.某些品種對結(jié)核桿菌、支原體等亦有作用；3.細(xì)胞內(nèi)濃度較高，對細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌如軍團菌、沙門菌、分支桿菌等作用良好；4.與其他抗微生物藥無交叉耐藥性；5.半衰期較長（大多在3~7h或更長）；6.副作用大多輕微。新喹諾酮對G-桿菌的活性一般說新喹諾酮藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增強，對銅綠假單胞菌的活性可能還不如環(huán)丙沙星。為何新喹諾酮適合

社區(qū)獲得呼吸道感染的治療對常見致病原的活性非典型致病原的增多與-內(nèi)酰胺＋大環(huán)內(nèi)酯的比較莫西沙星抗肺炎鏈球菌活性是環(huán)丙的64倍抗肺炎衣原體活性是環(huán)丙的17～33倍，紅霉素的4～8倍抗肺炎支原體活性與司巴沙星相仿抗厭氧菌活性強于環(huán)丙抗結(jié)核分支桿菌活性與利福平相當(dāng)或略強，尤其對耐S.H株。無論對?內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與否，具有優(yōu)異的臨床和細(xì)菌學(xué)療效對多病菌感染的社區(qū)獲得性肺炎具有高的臨床治愈率臨床快速起效大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點1.為快效抑菌劑，影響細(xì)菌蛋白合成；2.細(xì)菌對不同菌種間有一定交叉耐藥性；3.抗菌譜窄，主要作用于需氧革蘭陽性菌；4.大多不耐酸，在堿性環(huán)境中抗菌作用較強；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素5.血藥濃度一般較低，而痰、皮下組織和膽汁中藥物濃度卻明顯超過血藥濃度；6.主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)；7.不易透過血腦屏障；8.毒性低微，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分類（1）分類代表性藥物外文名

紅霉素rythromycin

甲基紅霉素clarithromycin14員大環(huán)內(nèi)酯紅霉素類羅紅霉素roxithromycin

氟紅霉素flurithromycyn

地紅霉素dirithromycin15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯氮紅霉素類阿奇霉素azithromycin大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分類（2）分類代表性藥物外文名

吉他霉素kitaxamycin

羅他霉素rokitamycin

交沙霉素jlsamycin

麥迪霉素midecamycin16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯醋酸麥迪霉素miocamycin

螺旋霉素spiramycin

乙酰螺旋霉素acetyspiramycin

羅沙米星rosamycin新大環(huán)內(nèi)酯類藥代動力學(xué)

與紅霉素的比較

藥名劑量（mg）峰濃度（mg/L）達(dá)峰時間（h）清除半衰期（h）

紅霉素5000.3~21.21.6克拉霉素400羅紅霉素3009.1~10.81.611.9阿齊霉素5000.4~0.452.041.0氟紅霉素5001.2~21~28.0地紅霉素5000.294.020~5014員大環(huán)內(nèi)酯的新用途1破壞細(xì)菌生物被膜2Crohn’s病3肺纖維化（實驗室）4支氣管哮喘（實驗室）5阻止癌的轉(zhuǎn)移（實驗室）6男性生育功能不全？氨基糖苷類抗生素作用機制進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞入后，能與30S亞基結(jié)合，多環(huán)節(jié)影響蛋白質(zhì)合成

耐藥機制氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生；藥物累積的減少；核糖體結(jié)合位點的改變常用的有慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素及近年國內(nèi)上市的核糖霉素及小諾霉素等。氨基糖苷類抗生素特點

廣譜，對需氧Gˉ菌有強大殺滅作用，對某些G+菌亦有殺菌作用，對厭氧菌幾無抗菌作用。對靜止期細(xì)菌的殺菌力較強。在堿性環(huán)境中，其抗菌作用顯著增強。與青霉素或頭孢菌素合用，有協(xié)同作用。對厭氧菌無效。有抗菌素的后續(xù)效應(yīng)（postantibioticeffect)氨基糖苷類抗生素?fù)?jù)報道，氨基甙類抗生素耳、腎毒性依次為：耳毒性：慶大＞西梭＞妥布＞巴龍＞卡那＞鏈＞雙去氧卡那＞丁胺卡那＞小諾＞核糖腎毒性：巴龍、慶大、雙脫氧卡那＞妥布、西梭、小諾＞丁胺卡那、卡那＞鏈、核糖

研究動向：尋找不易受氨基糖苷鈍化酶侵襲的化合物。如阿貝卡星。氨基糖苷類抗生素投藥方法氨基甙類抗生素是治療肺炎的常用藥物，氨基甙類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類治療重癥或耐藥細(xì)菌肺炎更是值得推薦的方案之一。國外已有大量的動物實驗及符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實驗結(jié)果表明，氨基甙類日劑量一次使用與分二、三次使用相比，療效沒有變化（也有報告認(rèn)為增加），耳、腎毒性有所減少。動物實驗結(jié)果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當(dāng)，血肌酐清除率下降幅度減少，耳蝸外毛細(xì)胞缺失率也減少。四環(huán)素類抗生素作用機制主要抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成；引起細(xì)菌胞質(zhì)膜通透性的改變，使胞內(nèi)核苷酸等重要成分外漏，從而抑制DNA復(fù)制。品種有土霉素、四環(huán)素，以及多西環(huán)素、米諾環(huán)素等半合成四環(huán)素類。四環(huán)素類的適應(yīng)癥對立克次體、支原體屬、衣原體屬、非典型分支桿菌屬和阿米巴原蟲均有抑制作用；為治療布氏桿菌病、霍亂、回歸熱，衣原體感染和立克次體病的首選藥；用于支原體肺炎，以及敏感細(xì)菌所致的呼吸道、膽道、尿路感染等。氯霉素類抗生素機制：抑制細(xì)菌蛋白的合成特點：為快速抑菌劑；性質(zhì)極為穩(wěn)定，脂溶性強；胃腸道吸收好，易透過血腦屏障；抗菌譜廣，作用于各種需氧和厭氧菌。氯霉素類藥物的抗菌譜1.各種需氧和厭氧菌，包括革蘭陽性和陰性菌；2.對螺旋體、軍團菌、胎兒彎曲菌、衣原體、肺炎支原體和立克次體具良好作用；3.對金葡菌和某些腸桿菌科細(xì)菌有一定抗菌活性，但對銅綠假單胞菌、沙雷菌、不動桿菌屬等耐藥。林可霉素與克林霉素的適應(yīng)癥抗菌作用與紅霉素相似，但抗菌譜窄。對大多數(shù)G＋菌以及各種厭氧菌具良好活性對腸球菌及需氧陰性菌均耐藥主要用于革蘭陽性球菌感染、骨髓炎及厭氧菌感染林可霉素和克林霉素機制：抑制細(xì)菌蛋白的合成特點：為快速抑菌劑，性質(zhì)穩(wěn)定，易溶于水易引起難辨梭菌假膜性腸炎糖肽類抗生素特點：屬殺菌劑抗菌譜不廣，但抗菌作用強毒性多較明顯，腎損害尤為突出（1）多粘菌素多粘菌素B和E抗菌譜相似，抗菌活性以前者為強對絕大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌（除變形桿菌和沙雷菌屬外）及銅綠假單胞菌高度敏感毒性大，已基本被氨基糖苷類、半合成青霉素和第三代頭孢菌素等取代（2）萬古霉素與去甲萬古霉素萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。（3）替考拉寧對革蘭陽性需氧和厭氧菌具強大作用，不良反應(yīng)較萬古霉素低，因此可作為萬古霉素替代用藥抗真菌藥物兩性霉素B是最強的廣譜抗真菌藥，盡管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一?？刹扇∵f增劑量、減少總量及與其他抗真菌藥聯(lián)合等用藥方法，或應(yīng)用毒性較低的兩性霉素B脂質(zhì)體。三唑類的氟康唑?qū)Υ蟛糠帜钪榫鷮?、隱球菌屬、球孢子菌屬等有高效，但對曲霉菌多無效，藥代動力學(xué)特性好，體內(nèi)活性顯著優(yōu)于體外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對曲霉菌亦有明顯活性。半衰期均達(dá)24h，毒副作用小。5-氟胞嘧啶可用于治療一般念珠菌和隱球菌感染，或與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)用。

磺胺藥與TMP

作用機理：阻止細(xì)菌的葉酸代謝與TMP聯(lián)合則使細(xì)菌的葉酸代謝遭到雙重阻斷，對某些細(xì)菌有殺菌作用磺胺藥的特點口服吸收完全，血藥濃度高，組織分布廣，主要在肝內(nèi)代謝滅活能通過血腦屏障抗菌譜：具廣譜抗菌作用，對溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、志賀菌屬等有良好抗菌作用，對卡氏肺孢菌病有特效抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題1.無指征使用抗菌藥物2.抗菌藥物選擇不合理3.給藥方法的不合理性（給藥劑量、給藥濃度、給藥速度、給藥次數(shù)不適當(dāng)）4.忽略藥物相互作用，違反藥物配伍禁忌5.用藥時間過長6.預(yù)防用藥中過度使用抗菌藥物7.β-內(nèi)酰胺類抗生素皮試的問題

抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題不熟悉抗菌藥物的抗菌特性例如：腸球菌——選用三代頭孢、四代頭孢；嗜麥芽窄食單胞菌——選用亞胺培南等碳青霉烯類金黃色葡萄球菌感染——選用萬古霉素

抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題臨床用藥常見現(xiàn)象：不熟悉抗菌藥物的藥動學(xué)特性，忽視藥物在感染部位的濃度高低例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：不宜選用頭孢哌酮或克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；膽道感染：選用頭孢哌酮、頭孢曲松前列腺感染：宜根據(jù)致病菌選用前列腺中能達(dá)有效濃度的品種如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ、TMP、氟喹諾酮類0.9%NSpH：~6.95-10%GSpH：3.5~5.50.9%NS：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類5-10%GS：氨基糖苷類0.9%NS或5-10%GS均可：大環(huán)內(nèi)酯類

溶媒選擇不當(dāng)抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題溶媒選擇不當(dāng)例：青霉素G+5%GS（10%GS、5%GNS）青霉素類：在近中性（pH：6~7）溶液中穩(wěn)定，酸性或堿性增強，均可使之加速分解。

——0.9%NS或注射用頭孢菌素類：多數(shù)pH：4~7——0.9%NS、注射用水或5-10%GS抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題例如：氟喹諾酮類、亞胺培南-西司塔丁注射液的每次靜滴時間不少于1h，緩慢滴注，否則，可能因為腦內(nèi)藥物濃度過高而導(dǎo)致包括癲癇在內(nèi)的神經(jīng)精神癥狀。輸注速度有些抗菌藥物治療安全范圍窄，藥動學(xué)的個體差異大，引起的毒性對人體的傷害大。滴素過快會使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍，造成病人的藥物毒性反應(yīng)；——注意控制滴速！抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題例如：氨基糖苷類抗生素要求每次靜滴時間不少于1h，緩慢滴注，以免產(chǎn)生對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用。例如：萬古霉素每次靜滴時間不少于1h，緩慢滴注。滴速過快，可能發(fā)生類過敏性反應(yīng)，包括：喘息、呼吸困難、搔癢等，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)低血壓、心動過緩。輸注速度

有些抗菌藥物治療安全范圍窄，藥動學(xué)的個體差異大，引起的毒性對人體的傷害大。滴素過快會使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍，造成病人的藥物毒性反應(yīng)；——注意控制滴速！抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題忽略藥物相互作用，違反藥物配伍禁忌喹諾酮類（環(huán)丙沙星）+氨茶堿萬古霉素+氨基糖苷類哌拉西林+阿米卡星（同一輸液瓶）青霉素G+VitC阿齊霉素+克林霉素抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題未能參考PK/PD以藥代/藥效動力學(xué)相關(guān)參數(shù)為依據(jù)優(yōu)化抗菌藥物給藥方案抗菌藥物臨床應(yīng)用常見問題抗菌藥物的PK/PD基本概念藥代動力學(xué)(Pharmacokinetics,PK)藥物在機體內(nèi)的吸收、分布、代謝、清除藥效學(xué)(Pharmacodynamics,PD)血漿、組織、體液中藥物的藥理學(xué)和毒理學(xué)抗菌藥物(的濃度)抗菌效果(致病菌)藥物機體●藥動學(xué)（Pharmacokinetic，PK）與藥效學(xué)（Pharmacodynamic,PD）是藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)中兩個重要組成部分。●PK/PD結(jié)合模型是抗生素新藥開發(fā)與臨床藥理學(xué)制訂最佳治療方案備受關(guān)注的熱點研究領(lǐng)域之一。藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動學(xué)Pharmacodynamics

藥效學(xué)抗菌藥物的藥動學(xué)與藥效學(xué)藥動學(xué)基本參數(shù)吸收參數(shù)：生物利用度（F）、吸收率、蛋白結(jié)合率、血藥濃度……分布參數(shù)：表觀分布容積（Vd）、組織分布、組織藥物濃度……清除參數(shù)：清除途徑、清除半衰期（T1/2）……藥效動力學(xué)

（Pharmacodynamic,PD）定義：是藥物對機體的作用(Whatthedrugdoestothebody)，著重于研究劑量與藥理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對機體的生理、生化及病理生理等功能影響。主要參數(shù)：MIC、MBC、PAE、PALE等藥效動力學(xué)參數(shù)

最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。最小殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)MIC和MBC參數(shù)的不足;反應(yīng)體外抗菌活性，不能真實反應(yīng)體內(nèi)的時間過程如果受試藥物對供試微生物的MBC大于或等于32倍的MIC，可判定耐藥?？股睾笮?yīng)

(Postantibioticeffect,PAE)

指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC或清除后，細(xì)菌的生長仍然受到持續(xù)的抑制效應(yīng)。即細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，洗去抗菌藥物后，數(shù)量增加十倍（1log10單位）所需的時間與對照組的差值。反應(yīng)抗菌藥物對細(xì)菌的持續(xù)作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)（persistenteffect）對G+菌，所有抗生素都有PAE.對G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有PAE。故β-內(nèi)酰胺類對該類菌無PAE或很短，但碳?xì)涿赶╊悓G膿桿菌的PAE較長抗菌素后白細(xì)胞活性增強效應(yīng)

（Postantibioticleukocyteenhancement,PALE）

在一些抗菌藥物的作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作用表現(xiàn)出明顯的增強，可看作另外一種形式的PAE，表現(xiàn)為PAE延長（體內(nèi)和體外）。有較長PAE的抗菌藥傾向于顯示較長的PALE，如阿奇霉素，這是其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物不具備的，氨基糖甙類和喹諾酮類常可使PAE延長一倍（對G-菌）

PK/PD研究：

將藥物濃度、作用時間和抗菌活性加以整合，得出預(yù)測臨床療效和耐藥性的有用參數(shù)。

與細(xì)菌學(xué)清除相關(guān)的參數(shù)：T＞MIC

血藥濃度維持在細(xì)菌MIC以上的時間Cmax/MIC血藥濃度峰值（Cmax）與MIC的比值。AUIC即AUC24／MIC濃度依賴型抗菌藥物,其殺滅致病菌的效果主要取決于24小時用藥時曲線下面積（AUC24）與最小抑菌濃度（MIC）的比值，血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用

藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）時間（h）T>MIC

模式圖時間（H）抗菌MICT>MIC血藥濃度（mg/L）T>MIC給藥間隔(h)x100%=?藥物濃度－時間曲線T>MIC(h)T>MIC大于給藥間隔的40%，則可達(dá)到大于85%的臨床效率AUIC=AUC24/MICＣmax/MIC

過去十多年通過動物、人體的試驗與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：

1.時間－依賴性(Time-dependent)

。如-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等

2.濃度－依賴性(Concentration-dependent)。如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等?？股豍K/PD結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MICAUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC濃度依賴性時間或濃度依賴性抗生素分類抗生素類別藥物時間依賴性（短PAE）青霉素類、頭孢類、氨曲南、噁唑烷酮類、林可霉素類；時間依賴性（長PAE）碳青霉烯類、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、鏈陽霉素、替考拉林、氟康唑濃度依賴性氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B時間依賴性抗生素特點臨床殺菌效果與兩次投藥期間大于MIC維持時間的長短有關(guān)。通常劑量給藥，血清藥物濃度達(dá)到MIC值的4~5倍其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，增加給藥劑量一般并不改善療效。評價療效的重要指標(biāo)：T＞MIC（短PAE）或AUIC即AUC24/MIC（長PAE）。AUIC是判斷耐藥性的指標(biāo)，越大越不易耐藥。劑量方案目標(biāo)：盡量延長給藥間期血藥濃度超出致病菌MIC的時間。這類抗生素的PD參數(shù)為T>MIC，其超越MIC或MBC的時程。本類抗生素到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強。多無PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長。T>MIC時間至少是給藥間隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可達(dá)臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長8.5小時，故12-24小時給藥一次即可，而不降低療效。碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄稀⒚懒_培南等對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強大的殺菌活性，又顯示較長的PAE，-內(nèi)酰胺類PD特性與給藥方案大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案基本屬時間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描述。紅霉素為抑菌劑，對鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與-內(nèi)酰胺類相似符合T>MIC,T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥克拉霉素、阿齊霉素比紅霉素有更強的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應(yīng)大于30，只需一次/日給藥。

濃度-依賴性抗生素的PD特性氨基糖苷類的PD特性與給藥方案氨基糖苷類為濃度-依賴性的抗生素，它們的濃度越高殺菌作用越強。持續(xù)長久的藥效及PAE及PALEPK/PD評價參數(shù)為Cmax/MIC,對常見細(xì)菌的期望值應(yīng)在8-10以上。PAE也具有濃度依賴性建議一日單次足量給藥：耳、腎細(xì)胞對該類藥物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時，盡管Cmax相對低，但維持時間長，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)攝取，易造成蓄積中毒氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長。PK/PD評價參數(shù)為AUC0-24/MIC

和Cmax/MIC，

AUC0-24/MIC期望值必須>100-125,Cmax/MIC一般要求>8毒性作用呈濃度依賴性，日劑量單次應(yīng)用爭議較大。

FDA通過左氧、莫西、環(huán)丙沙星申請。正確的抗菌藥物治療規(guī)范的給藥方式意味著足夠抗生素暴露(Optimumexposure)細(xì)菌學(xué)清除細(xì)菌學(xué)治愈:臨床治愈高臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播敏感菌不敏感／耐藥菌T>MIC大于給藥間隔的40%-50%不正確的抗菌藥物治療不正確的治療意味著不足夠抗生素暴露(Sub-optimumexposure)細(xì)菌學(xué)失敗:臨床治愈低臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥性的誘導(dǎo)和傳播敏感菌不敏感／耐藥菌T>MIC小于給藥間隔的40%基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌

根據(jù)細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性選擇抗菌藥物病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥菌藥針對致病菌選用最合適的藥物合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵——合理使用抗菌素抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理基于

①有無指征應(yīng)用抗菌藥物；

②選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

根據(jù)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；診斷不能成立者，缺乏細(xì)菌感染的證據(jù)以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，即細(xì)菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。合理使用抗菌素

3.按照藥物的抗菌特點及其體內(nèi)過程特點選用藥物

臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）的特點，正確選用抗菌藥物要注意藥物在感染部位濃度的高低和決定抗菌、殺菌的持續(xù)時間，大多數(shù)抗菌藥物在血供豐富的組織、及尿、漿膜腔中的濃度可達(dá)有效水平，故在這些部位的細(xì)菌感染易于控制，但血控差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉哪些抗菌藥可達(dá)有效水平。在選藥時必須考慮如克林霉素、林可霉素、磷霉素、依諾沙星、環(huán)丙沙星等在骨中濃度較高，超過常見致病菌的抑菌濃度。氯霉素、磺胺類、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星易透過血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢類藥物、美羅培南、環(huán)丙沙星、氨曲南、萬古霉素、阿米卡星等也能透過血腦屏障，而氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等在前列腺組織中濃度較高。合理使用抗菌素4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。即“病原體—藥物—人體”這三個關(guān)鍵因素。①品種選擇：應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，要選擇對病原菌具有強大抗菌活性，在感染部位濃度高，對患者又安全的品種；

②給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，對治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染，抗菌藥物劑量宜大（治療劑量范圍高限），而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用小劑量（治療劑量范圍低限）；合理使用抗菌素

③給藥途徑：輕癥者可接受口服給藥，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用IV或IM給藥；重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免，皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物，局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如眼科感染、某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染，但只能采用刺激小，不易吸收，不易導(dǎo)致耐藥性和不易過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素、頭孢菌素類易產(chǎn)生過敏反應(yīng)藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等對耳毒性藥不可局部滴耳。老年人IV不易太快，小兒避免肌注，劑量宜低。合理使用抗菌素

④給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類，頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類，紅霉素，克林霉素等消除半衰期短者，為時間依賴性抗菌素應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌素可以一日給藥一次（重癥感染者除外）。

⑤療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。合理使用抗菌素療程一般宜用至體溫達(dá)正常、癥狀消退后72～96h。抗菌藥物的療程因不同感染而異敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1～2w感染性心內(nèi)膜炎宜4～6w傷寒在熱退后7～10d（總療程2w）溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d布魯菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常。深部真菌感染一般6～12w或更長合理使用抗菌素內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征昏迷1、體溫>38℃2、周圍血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項者：

1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染

2、年齡<3歲或>60歲

3、周圍血象WBC>1