抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則

抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則藥學(xué)部王敏抗菌藥物品種選擇不恰當(dāng)，選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物藥物劑量不足或過(guò)大抗菌藥物用于其無(wú)效的病毒感染過(guò)早停藥或感染已控制多日而不及時(shí)停藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不恰當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施無(wú)指證或指證不強(qiáng)的預(yù)防用藥不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象1抗菌藥物聯(lián)合結(jié)果2抗菌藥物聯(lián)合機(jī)制3抗菌藥物聯(lián)合臨床應(yīng)用4抗菌藥物聯(lián)合存在問(wèn)題1抗菌藥物聯(lián)合結(jié)果2請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容3請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容4請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容過(guò)渡頁(yè)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)01累加02協(xié)同03拮抗04抗菌藥物分類(lèi)繁殖期殺菌劑青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)靜止期殺菌劑氨基糖苷類(lèi)多粘菌素類(lèi)快效抑菌劑四環(huán)素類(lèi)氯霉素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)慢效抑菌劑磺胺藥環(huán)絲氨酸等1請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容3請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容4請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容2抗菌藥物聯(lián)合機(jī)制過(guò)渡頁(yè)協(xié)同作用磺胺藥與甲氧芐啶的聯(lián)合機(jī)制不同作用于不同環(huán)節(jié)第一類(lèi)聯(lián)合第二類(lèi)、兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶作用機(jī)制不同，聯(lián)合后發(fā)生協(xié)同作用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方抑制不同的耐藥菌群利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療1請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容4請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容2請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容3抗菌藥物聯(lián)合臨床應(yīng)用過(guò)渡頁(yè)聯(lián)合療法的適應(yīng)證病因未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染較長(zhǎng)期用藥使細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量可相應(yīng)減少實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）中重度CAP考慮聯(lián)合使用阿莫西林和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)高重度CAP考慮聯(lián)合聯(lián)合使用β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)?？捎玫摩聝?nèi)酰胺酶穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺包括克拉維酸，頭孢洛林，頭孢曲松，頭孢呋辛和哌拉西林/他唑巴坦醫(yī)療相關(guān)性肺炎治療同高重度CAP推薦聯(lián)合使用抗菌藥物1NICEclinicalguideline191聯(lián)合使用抗菌藥物2單藥治療聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌非多重耐藥多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥患者銅綠假單胞菌非多重耐藥或病情較輕多重耐藥、重癥患者、廣泛耐藥、全耐藥患者嗜麥芽假單胞菌耐受SMZ-TMP非多重耐藥嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染或無(wú)法應(yīng)用或不耐受SMZ-TMP、廣泛耐藥、全耐藥產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌嚴(yán)重感染合并非發(fā)酵菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)中華內(nèi)科學(xué)雜志，2014,53（12）鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮一舒巴坦、氨芐西林一舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物。對(duì)于廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，三類(lèi)藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結(jié)果證實(shí)MIC值較低的其他藥物進(jìn)行聯(lián)合。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎治療的國(guó)內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥，包括抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)，或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)+抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)，或抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)；也可采用雙β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合治療。而對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國(guó)外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療。嗜麥芽假單胞菌常用治療選用藥物有SMZ-TMP、β內(nèi)酰胺類(lèi)-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、替加環(huán)素和多黏菌素。多重耐藥聯(lián)合治療方案通常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)聯(lián)合；以氟喹諾酮類(lèi)為基礎(chǔ)聯(lián)合（無(wú)法應(yīng)用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合。聯(lián)合使用抗菌藥物3Treatmentoftuberculosis:guidelines–4thedition常用的抗結(jié)核藥物如利福平、異煙肼等較長(zhǎng)期單獨(dú)使用，結(jié)核桿菌對(duì)上述藥物均易產(chǎn)生耐藥性。聯(lián)合用藥后，耐藥菌的出現(xiàn)會(huì)明顯減少。聯(lián)合使用抗菌藥物4CID2010:50(1February)?291隱球菌感染隱球菌感染免疫缺陷和非免疫缺陷隱球菌腦膜炎、重癥隱球菌肺炎和隱球菌敗血癥2-4周誘導(dǎo)期首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶的治療方案。兩性霉素B的劑量可以相應(yīng)減少，從而使毒性反應(yīng)減輕，有利于療程的順利完成?？赡苡行У目咕幬锫?lián)合應(yīng)用實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）1請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容2請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容3請(qǐng)輸入文本內(nèi)容請(qǐng)輸入文本內(nèi)容4抗菌藥物聯(lián)合存在問(wèn)題過(guò)渡頁(yè)聯(lián)合應(yīng)用不適宜甲砜霉素+阿奇霉素哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)+克林霉素苯唑西林+萬(wàn)古霉素CAP厭氧菌MSSA甲砜霉素聯(lián)合阿奇霉素它們均作用于細(xì)胞核糖體的50S亞基，合用時(shí)可競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用。實(shí)用抗感染治療學(xué)（第2版）哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合克林霉素對(duì)于厭氧菌感染抗菌譜有重疊，且并無(wú)療效增強(qiáng)效果。12345厭氧菌哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南克林霉素放線(xiàn)菌++脆弱擬桿菌+++±產(chǎn)黑素普雷澳菌++++艱難梭菌++梭菌屬（非艱難梭菌）+++壞死桿菌++++消化鏈球菌++++哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合克林霉素Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy(43rdedition)12341234β-內(nèi)酰胺類(lèi)療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素β-內(nèi)酰胺類(lèi)安全性和經(jīng)濟(jì)性?xún)?yōu)于萬(wàn)古霉素β-內(nèi)酰胺類(lèi)組織穿透力強(qiáng)于萬(wàn)古霉素苯唑西林可增加社區(qū)MRSA毒素產(chǎn)生MSSACID2011:52(1February).1JID195:202,2007其他情況1、利福平或利福布丁聯(lián)合伏立康唑，此聯(lián)合屬于禁忌，前者血清水平升高，而后者血清水平降低。2、萬(wàn)古霉素或兩性霉素B聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，它們均為腎毒性藥物，