2022中國神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)_第1頁
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2022中國神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(全文)本共識(shí)系統(tǒng)總結(jié)了國內(nèi)外文獻(xiàn),針對(duì)神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療過程中的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、腸外營(yíng)養(yǎng)治療、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)添加劑的使用以及特殊情況下的營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)管理流程和護(hù)理八個(gè)方面進(jìn)行了論述并形成43條推薦建議,旨在為神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療提供指導(dǎo)與參考。一、背景為促進(jìn)神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,改善神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì),中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組組織國內(nèi)神經(jīng)外科、重癥及營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的專家撰寫本共識(shí)。本共識(shí)系統(tǒng)總結(jié)了國內(nèi)外文獻(xiàn),針對(duì)神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療過程中的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、腸外營(yíng)養(yǎng)治療、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)添加劑的使用以及特殊情況下的營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)管理流程和護(hù)理八個(gè)方面進(jìn)行了論述并形成43條推薦建議,旨在為神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療提供指導(dǎo)與參考。二、神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估指標(biāo)推薦建議1:神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尚無精準(zhǔn)驗(yàn)證的評(píng)估指標(biāo)和方法。體質(zhì)量、BMI、血清白蛋白和前白蛋白水平是臨床常用指標(biāo),但單一指標(biāo)均不能很好反映個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),需進(jìn)行綜合判斷。在神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估中應(yīng)更加重視肌肉質(zhì)量的評(píng)估,瘦體質(zhì)量的丟失與預(yù)后相關(guān),超聲和CT在未來有可能成為評(píng)估肌肉質(zhì)量的有效工具。2、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的時(shí)機(jī)和方法推薦建議2:神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)盡早(進(jìn)監(jiān)護(hù)室48h以內(nèi))進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。推薦建議3:NRS22和NUTRIC評(píng)分可作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具,但仍需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。3、營(yíng)養(yǎng)消耗的評(píng)估方法推薦建議4:在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦采用間接測(cè)熱法進(jìn)行能量消耗的評(píng)估;基于重量的公式法可作為臨床中常用的替代估算方法。三、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的時(shí)機(jī)和方法1、營(yíng)養(yǎng)治療的能量目標(biāo)推薦建議5:如果采用間接測(cè)熱法評(píng)估患者的能量消耗(EE),急性期(1~3d)可進(jìn)行低熱量營(yíng)養(yǎng)(不超過70%EE);3d后可增加到EE測(cè)量值的80%~1%。推薦建議6:如果采用預(yù)測(cè)公式法,7d內(nèi)進(jìn)行低熱量營(yíng)養(yǎng)(不超過70%EE值),7d后逐漸增加到等熱量營(yíng)養(yǎng)[25~30kcalkg-1d-1(1kcal=4.2kJ),體質(zhì)量按IBW計(jì)算]。推薦建議7:對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者需注意預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征,如果出現(xiàn)血磷<0.8mmol/L時(shí)即應(yīng)引起關(guān)注,<0.5mmol/L時(shí)即應(yīng)立即治療,并減少能量的供給。2、營(yíng)養(yǎng)治療的蛋白目標(biāo)推薦建議8:現(xiàn)有證據(jù)不能給出最佳蛋白質(zhì)目標(biāo)的推薦以及達(dá)標(biāo)最佳時(shí)機(jī)的推薦,神經(jīng)外科重癥患者可在急性期將蛋白質(zhì)目標(biāo)設(shè)定為1.2~2.0g-kg-1d-1。3、營(yíng)養(yǎng)治療的碳水化合物及脂肪目標(biāo)推薦建議9:神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),建議碳水化合物供能比不超過60%,最佳脂肪攝入量尚不明確,建議根據(jù)血甘油三酯水平和肝功能情況調(diào)整。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí),建議葡萄糖的用量不應(yīng)超過5mgkg-1min-1。靜脈脂質(zhì)(包括非營(yíng)養(yǎng)性脂質(zhì)來源)不應(yīng)超過1.5gkg-1d-1,應(yīng)避免脂質(zhì)超負(fù)荷。四、神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦建議10:對(duì)神經(jīng)外科重癥患者,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下,應(yīng)早期(入監(jiān)護(hù)室24~48h以內(nèi))啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的配方選擇推薦建議11:神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可選擇整蛋白營(yíng)養(yǎng)劑型,對(duì)于胃腸功能損傷的患者,可選擇短肽劑型。推薦建議12:對(duì)于糖尿病或者高血糖患者,選用糖尿病劑型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方有助于改善急性期血糖控制。推薦建議13:對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,可選擇使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。推薦建議14:對(duì)于持續(xù)腹瀉的神經(jīng)外科重癥患者,可考慮使用含膳食纖維的混合配方。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的喂養(yǎng)途徑推薦建議15:經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑。對(duì)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)不耐受、有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者,有條件的中心可行幽門后喂養(yǎng)。4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的喂養(yǎng)方式推薦建議16:神經(jīng)外科重癥患者推薦使用持續(xù)泵入的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間血糖的監(jiān)測(cè)及處理策略推薦建議17:不論是否有糖尿病病史,神經(jīng)外科重癥患者啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療后應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),不穩(wěn)定期頻率不低于4h一次,穩(wěn)定后可降低頻次。推薦建議18:血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L,當(dāng)血糖水平超過10.0mmol/L時(shí),應(yīng)給予胰島素治療。急性期建議使用胰島素泵,穩(wěn)定期可使用長(zhǎng)效胰島素替換胰島素泵控制血糖。6、腸內(nèi)營(yíng)治療期間腹脹的監(jiān)測(cè)及處理策略推薦建議19:推薦測(cè)量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法作為神經(jīng)外科重癥患者常規(guī)評(píng)估腹脹的方法。推薦建議20:神經(jīng)外科重癥患者發(fā)生腹脹后,推薦對(duì)患者進(jìn)行IAP監(jiān)測(cè)及GRV監(jiān)測(cè),每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。當(dāng)IAP12~15mmHg時(shí),可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);IAP16~20mmHg時(shí),應(yīng)采用低速滋養(yǎng)型喂養(yǎng);當(dāng)IAP>20mmHg時(shí),則應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)GRV超過2ml可低速腸內(nèi)喂養(yǎng),當(dāng)GRV>5ml時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。7、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間腹瀉的監(jiān)測(cè)及處理策略推薦建議21:推薦使用腹瀉評(píng)分圖表工具對(duì)腹瀉進(jìn)行評(píng)估。推薦建議22:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作過程中應(yīng)注意無菌操作原則,推薦使用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行勻速加溫泵入。推薦建議23:不建議單純因?yàn)楦篂a而暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用,可采用低速喂養(yǎng)的方式,并針對(duì)病因進(jìn)行止瀉治療。8、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間誤吸風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)及預(yù)防推薦建議24:神經(jīng)外科重癥患者在入院(轉(zhuǎn)入)、手術(shù)(介入)、病情變化(護(hù)理級(jí)別更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更飲食)時(shí)進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;低中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次誤吸風(fēng)險(xiǎn);重度危險(xiǎn)患者每日評(píng)估1次誤吸風(fēng)險(xiǎn)。推薦建議25:神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)建議采取預(yù)防誤吸措施。9、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間胃腸道功能評(píng)估推薦建議26:推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表作為評(píng)估患者胃腸耐受性的工具。五、神經(jīng)外科重癥患者的腸外營(yíng)養(yǎng)治療1、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦建議27:在最大化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略下仍不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)(間接測(cè)熱法為80%EE,預(yù)測(cè)公式法為60%)的神經(jīng)外科重癥患者,7~10d后可考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。不建議提前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療。2、腸外營(yíng)養(yǎng)治療制劑的選擇推薦建議28:復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)與預(yù)混的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者均可以滿足其基本需要。預(yù)混的腸外營(yíng)養(yǎng)其血液感染率較低,安全性高,可作為首選。對(duì)于需要補(bǔ)充更多的電解質(zhì)或者對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求更高的患者,可選擇復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行個(gè)性化的腸外營(yíng)養(yǎng)。3、腸外營(yíng)養(yǎng)治療的終止時(shí)機(jī)推薦建議29:建議對(duì)沒有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的神經(jīng)外科重癥患者,應(yīng)努力轉(zhuǎn)變?yōu)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的加量,相應(yīng)地應(yīng)減少腸外營(yíng)養(yǎng)的能量,直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到能量目標(biāo)的60%時(shí),可選擇終止腸外營(yíng)養(yǎng)。六、神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療添加劑的使用1、微量營(yíng)養(yǎng)素及抗氧化劑推薦建議30:提供微量營(yíng)養(yǎng)素是營(yíng)養(yǎng)治療的重要組成部分。神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)每天單獨(dú)添加微量營(yíng)養(yǎng)素(即微量元素和維生素)。推薦建議31:抗氧化的微量營(yíng)養(yǎng)素作為抗氧化劑使用時(shí)需要較高劑量,在證實(shí)嚴(yán)重缺乏前不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。2、維生素D推薦建議32:證實(shí)維生素D缺乏(25-羥基維生素D<12.5ng/ml或50nmol/L)的神經(jīng)外科重癥患者需要補(bǔ)充維生素D3治療,治療時(shí)建議給予負(fù)荷量(單次500~60單位維生素D3)后再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)劑量(DRI6單位)治療。3、谷氨酰胺(glutamine,GLN)推薦建議33:神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療蛋白達(dá)標(biāo)情況下不需要再額外補(bǔ)充GLN;重型顱腦外傷患者,出現(xiàn)血漿GLN水平降低時(shí)可考慮補(bǔ)充GLN;對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,注意補(bǔ)充GLN。合并肝腎衰竭的患者,不建議額外補(bǔ)充GLN。4、二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)及二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA)推薦建議34:神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不建議常規(guī)添加EPA/DHA或采用高劑量富含S3脂酸的腸內(nèi)配方制劑。推薦建議35:神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)可選用富含EPA+DHA的脂肪乳劑(魚油劑量0.1~0.2gkg-1d-1)。七、神經(jīng)外科重癥患者特殊情況下的營(yíng)養(yǎng)治療1、休克狀態(tài)推薦建議36:如果休克未得到控制,血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注目標(biāo)未達(dá)到,建議推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),但在血流動(dòng)力學(xué)初步穩(wěn)定后(血管活性藥物穩(wěn)定或減量),應(yīng)立即開始低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2、應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血推薦建議37:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血的保護(hù)因素,對(duì)應(yīng)激性潰瘍患者建議早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)上消化道出血患者,建議出血停止后24~48h可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3、亞低溫治療推薦建議38:亞低溫治療時(shí)可進(jìn)行低劑量(75%)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng),復(fù)溫后逐漸增加劑量。亞低溫治療期間應(yīng)更積極地采用改善胃腸道耐受性的方案。4、俯臥位通氣推薦建議39:不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,注意采取改善喂養(yǎng)耐受性的措施。5、機(jī)械通氣推薦建議40:神經(jīng)外科重癥患者單純機(jī)械通氣狀態(tài)不建議延遲啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛推薦建議41:神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下可采用較低的熱量喂養(yǎng)。八、神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)流程管理多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn):應(yīng)用喂養(yǎng)流程管理的干預(yù)組,較對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施天數(shù)顯著增加、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)間也有所提前,且降低病死率、縮短住院時(shí)間,有效改良患者預(yù)后。建議在營(yíng)養(yǎng)治療過程中采用喂養(yǎng)流程管理(圖1),并對(duì)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)測(cè)及處理。推薦建議42:在神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療過程中推薦應(yīng)用流程管理。九、神經(jīng)外科重癥患者特殊營(yíng)養(yǎng)治療過程中的護(hù)理護(hù)理是營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)踐中的重要部分,在神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療過程中建立由醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家、護(hù)士及藥劑師組成的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì),有助于監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,減少胃腸道不耐受,并降低住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。操作要求:護(hù)理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作中,需要注意嚴(yán)格無菌操作流程,避免反復(fù)使用注射器、營(yíng)養(yǎng)泵管等一次性物品以及保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣有助于降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn),從而降低細(xì)菌性腹瀉的發(fā)生。同時(shí)護(hù)理需要關(guān)注胃腸營(yíng)養(yǎng)的“三度”即營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度和濃度,建議使用專用的胃腸營(yíng)養(yǎng)泵以提供穩(wěn)定的輸注速度和適溫的營(yíng)養(yǎng)液,減少胃腸道反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)與調(diào)整:在營(yíng)養(yǎng)治療期間,經(jīng)常需要根據(jù)患者的胃腸道情況調(diào)整喂養(yǎng)策略,建議護(hù)理每日常規(guī)進(jìn)行腹圍的測(cè)量,監(jiān)測(cè)并記錄大便的次數(shù)、性狀及數(shù)量,每日開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物,了解胃殘余情況并反饋醫(yī)生,與醫(yī)生共同制定腸

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